Возможности в/утробного вмешательства оценивались при многочисленных заболеваниях (табл. 1 и 2). Некоторые из них оказались эффективными для развивающегося ребенка, от др. отказались, а ряд методов все еще исследуется.

а) Этические аспекты фетальной терапии. С развитием достижений в области УЗИ, МРТ плода и ЭхоКГ плода возможность точной в/утробной диагностики заболеваний значительно улучшилась за последние 30 лет. Также были достигнуты значительные успехи в области акушерской анестезии и токолиза, материнской заболеваемости, разработке специального оборудования для фетальной хирургии, ↑ клинической квалификации специалистов по в/утробному лечению и в строительстве современных центров фетальной терапии. Однако фетальная хирургия остается спорным вопросом, и каждое обсуждение в/утробного хирургического вмешательства должно включать тщательное рассмотрение этических конфликтов, свойственных этим процедурам.

В отличие от большинства хирургических процедур, при фетальной хирургии необходимо учитывать состояние двух пациентов одновременно, уравновешивая потенциальные риски и преимущества для плода с рисками для матери во время текущей и будущей беременности. Международное общество фетальной терапии и хирургии (IFMSS; International Fetal Medicine and Surgery Society) приняло следующее консенсусное заявление по фетальной хирургии.

• Фетальная хирургия может рассматриваться при одноплодной беременности без каких-либо др. аномалий плода при УЗИ II уровня, кариотипировании (по результатам амниоцентеза), измерении АФП или вирусологических исследованиях.

• Заболевание не должно быть настолько тяжелым, чтобы нельзя было спасти плод, но и не настолько легким, чтобы было достаточно постнатальной терапии.

• Семья должна получить полную информацию и понимать риски и преимущества фетальной хирургии; также родители должны согласиться на долгосрочное наблюдение, чтобы отслеживать эффективность в/утробного вмешательства.

• Многопрофильная бригада должна прийти к согласию, что без вмешательства заболевание приведет к летальному исходу, что семья понимает риски и преимущества и что в/утробное вмешательство является целесообразным.

б) Обструктивная уропатия. Обструктивная уропатия чаще всего обусловлена задними уретральными клапанами, но м.б. вызвана и др. дефектами, включая атрезию уретры, персистирующую клоаку, каудальную регрессию и синдром мегацистиса-микроколона-гипоперистальтики кишечника. Обструктивная уропатия обычно обнаруживается при УЗИ плода благодаря увеличению мочевого пузыря, двустороннему гидроуретеронефрозу и маловодию. Легкие формы обструктивной уропатии могут привести к минимальным краткосрочным или долгосрочным клиническим последствиям. Однако отсутствие диуреза у плода и, как следствие, маловодие или ангидрамнион (отсутствие околоплодных вод) при более тяжелых формах может вызвать значительную гипоплазию легких, которая приводит к смерти вскоре после рождения у >80% младенцев.

У выживших сохраняется высокий риск осложнений и смертности в результате дисплазии почек, почечной недостаточности и необходимости в длительной заместительной почечной терапии.

Основная цель в/утробного вмешательства при обструктивной уропатии — восстановление объема околоплодных вод с целью предотвращения гипоплазии легких. Профилактика прогрессирования повреждения почек также желательна, но эффективность фетального вмешательства в достижении этой цели остается неопределенной. В нескольких исследованиях пытались использовать оценку мочи плода для прогнозирования почечного исхода у этих пациентов, но надежность этих маркеров недостоверна из-за влияния гестационного возраста. Следовательно, в/утробное вмешательство при обструктивной уропатии в настоящее время ограничено случаями с достаточно тяжелой обструкцией, вызывающей маловодие или ангидрамнион.

Для плода с сохранной функцией почек и способностью к выделению мочи варианты лечения включают пузырно-амниотическое шунтирование, абляцию клапана с помощью цистоскопии и везикостомию. Пузырноамниотическое шунтирование — самый распространенный метод, который включает чрескожную установку под контролем УЗИ шунта с двойной спиралью из мочевого пузыря плода в амниотическое пространство, что позволяет выполнить декомпрессию при обструкции мочевого пузыря с восстановлением объема амниотической жидкости (рис. 1). Несмотря на простоту концепции, декомпрессия мочевого пузыря не всегда возможна, и по мере развития плода многие катетеры смещаются; на протяжении беременности обычно требуется 3 замены катетера. Пузырно-амниотическое шунтирование может улучшить перинатальную выживаемость, но за счет ухудшения функции почек в долгосрочной перспективе.

Фетальная цистоскопия технически сложнее, чем установка пузырно-амниотического шунта, более инвазивна и требует большей дозы седативных ЛП, но этот вариант имеет некоторые важные преимущества. Цистоскопия позволяет непосредственно визуализировать обструкцию и не требует амниоинфузии. Более того, когда визуально обнаружена обструкция и подтвержден диагноз задний уретральный клапан, клапаны можно скорректировать, что восстанавливает выделение мочи в амниотическое пространство и устраняет необходимость в повторных в/утробных вмешательствах у большинства пациентов. Создание везикостомы (прямой выход из мочевого пузыря на брюшную стенку плода) с помощью открытой фетальной хирургии улучшило перинатальную выживаемость (рис. 2). Однако современные данные, оценивающие этот подход, все еще ограничены, и прямые сравнения с шунтированием не указывают на существенные различия между этими вмешательствами.

в) Необструктивное заболевание почек. Необструктивное заболевание почек плода м.б. результатом гипоплазии/дисплазии почек и генетических заболеваний, таких как АуР-поликистозная болезнь почек. Как и при обструктивной уропатии, фетальная терапия направлена на восстановление объема амниотической жидкости у пациентов с маловодием или ангидрамнионом. Однако для восстановления объема околоплодных вод при необструктивной болезни почек требуются внешние источники околоплодных вод. Современные варианты лечения включают серийную чрескожную амниоинфузию и инфузию жидкости с помощью амниопорта. Серийные амниоинфузии менее инвазивны, чем однократная процедура, но в большинстве случаев требуются еженедельные инфузии для поддержания достаточного объема околоплодных вод.

Амниоинфузия через амниопорт подразумевает открытое хирургическое вмешательство с установкой в амниотическое пространство катетера, который соединяется с п/к портом вне матки. Это позволяет проводить неоднократные инфузии жидкости в амниотическое пространство. Установка амниопорта более сложна и инвазивна, но обеспечивает более надежный доступ к амниотическому пространству на протяжении всей беременности. Небольшие исследования показывают, что обе эти процедуры улучшают формирование легких и перинатальную выживаемость у младенцев с почечной недостаточностью, но по мере роста (в 2-3 года) этим детям потребуется диализ, а затем трансплантация почки.

г) Врожденная диафрагмальная грыжа. Врожденная диафрагмальная грыжа — это дефект в диафрагме плода, который приводит к выпячиванию содержимого БП в грудную полость и нарушению роста легких плода. Врожденная диафрагмальная грыжа встречается у 1:3000 новорожденных и м.б. как легкой, так и тяжелой степени. В легких случаях врожденной диафрагмальной грыжи хирургическая пластика диафрагмы обычно выполняется в первые несколько дней жизни. Легкие у этих младенцев при рождении меньше, чем обычно, но по мере роста такие пациенты могут вести нормальный активный образ жизни. При тяжелой врожденной диафрагмальной грыже развивается выраженная гипоплазия легких и легочная гипертензия, требующая ЭКМО в перинатальном периоде. Смертность среди детей с тяжелой врожденной диафрагмальной грыжей высока, а выжившие часто имеют длительные проблемы с дыханием, кормлением и нервно-психическим развитием.

Ранние попытки фетальной терапии врожденной диафрагмальной грыжи включали в/утробную хирургическую коррекцию дефекта диафрагмы у детей с тяжелой врожденной диафрагмальной грыжей. Показатели выживаемости были низкими, большинство младенцев умирали вовремя или вскоре после в/утробной операции. Поскольку значительные осложнения во время этой процедуры включали редукцию ущемленной печени, внаблюдении за исходами сравнивали пластику в постнатальном периоде с в/утробной пластикой, ограниченной младенцами без выпячивания печени в грудную полость. В группе в/утробной пластики было больше преждевременных родов (32 нед по сравнению с 38 нед беременности) без улучшения выживаемости (75% для в/утробной пластики в сравнении с 86% для пластики в постнатальном периоде). Т.о., попытки в/утробной пластики врожденной диафрагмальной грыжи были прекращены.

Окклюзия трахеи плода стимулирует рост легких, и этот подход позволил резко улучшить рост легких в животных моделях гипоплазии легких. Несколько групп исследователей изучали использование окклюзии трахеи плода при врожденной диафрагмальной грыже. Группа фетальных хирургов из Филадельфии оценивала как открытую перевязку трахеи плода, так и эндоскопическую окклюзию трахеи с помощью раздуваемого баллона. Открытая перевязка трахеи плода была быстро отвергнута, так как большинство пациентов умирали либо от осложнений, связанных с процедурой, либо вскоре после родов от ДН, вызванной отсутствием созревания альвеолярных клеток II типа и выработки сурфактанта в гипертрофированных легких. Эндоскопическая баллонная окклюзия трахеи оценивалась в более крупном исследовании. Выживаемость была лучше, чем при открытой перевязке трахеи плода, но не улучшалась по сравнению с контрольной группой.

Разработка метода фетоскопической баллонной окклюзии трахеи при врожденной диафрагмальной грыжепривела к многоцентровому проспективному РКИ окклюзии трахеи для ускорения роста легких (TOTAL; англ. Tracheal Occlusion to Accelerate Lung Growth). В этом исследовании баллон устанавливали на сроке 27-30 нед и удаляли в 34 нед беременности. Эти сроки были предложены на основании гипотезы о том, что окклюзия трахеи будет способствовать увеличению легких, тогда как удаление баллона перед родораз-решением приведет к созреванию альвеолярных клеток II типа. Первоначальные данные показывают, что этот подход связан с высокой частотой преждевременных родов, но со значительным увеличением выживаемости. Использование фетоскопической окклюзии трахеи для лечения врожденной диафрагмальной грыжи набирает популярность, но этот подход все еще продолжает изучаться как в тяжелых случаях, так и при средней степени тяжести врожденной диафрагмальной грыжи.

д) Врожденная бронхолегочная мальформация (ВБЛМ). Врожденная бронхолегочная мальформация (ВБЛМ), ранее называемая врожденной кистозно-аденоматоидной мальформацией, обусловлена патологическим ветвлением и гамартоматозным ростом терминальных респираторных структур, что приводит к кистозным и аденоматоидным мальформациям. ВБЛМ встречается редко, но при этом остается самым частым ВПР легких. ВБЛМ обычно возникают в период между 5-й и 22-й неделями беременности и продолжают Т в размерах примерно до 26 нед беременности. Достаточно большая ВБЛМ может вызвать значительную гипоплазию легких, а в тяжелых случаях — водянку плода. Размер ВБЛМ можно отслеживать с коэффициент объема ВБЛМ (CVR), индекса, который сравнивает объем ВБЛМ с окружностью головы плода.

В большинстве исследований описана выживаемость >95% у пациентов с ВБЛМ без водянки и CVR <1,6, с гораздо более низкой выживаемостью и большим риск водянки у пациентов с CRV >1,6. Без вмешательства ВБЛМ с водянкой всегда приводит к летальному исходу.

Открытая резекция ВБЛМ в период в/утробного развития была признана одной из первых очевидно эффективных фетальных операций. Менее инвазивным вариантом при ВБЛМ, состоящей из большой доминантной кисты, является введение торако-амниотического шунта в доминантную кисту. Это позволяет ↓ размеры ВБЛМ, что способствует росту легких и ↓ риска водянки. Альтернативный хирургический подход, включающий интранатальную резекцию ВБЛМ, когда младенец остается на плацентарной поддержке с помощью процедуры лечения в родах вне матки (EXIT*), также продемонстрировал улучшение выживаемости в определенной группе пациентов.

P.S. * EXIT (Ex-utero intrapartum treatment) — внеутробное интранатальное лечение.

Пациенты (в/утробно), получавшие ГКС, характеризуются более высокой выживаемостью по сравнению с пациентами, которым была выполнена открытая фетальная резекция. Выживаемость у пациентов с ВБЛМ и высоким риском (объемная доля ВБЛМ >1,6), получавших ГКС до развития водянки, приближается к 100%, и составляет 50%, если водянка уже развилась. Т.о., современный подход к в/утробному лечению ВБЛМ заключается в отказе от открытой резекции в пользу однократного или многократного курса антенатальных ГКС у плодов с объемной долей ВБЛМ >1,6.

е) Миеломенингоцеле. До внедрения метода фетальной пластики миеломенингоцеле в/утробные хирургические вмешательства ограничивались диагнозами, которые без вмешательства приводили к летальному исходу для плода или младенца. Тем не менее, все больше данных показывают, что неврологический исход при миеломенингоцеле напрямую связан с прогрессирующим повреждением открытого спинного мозга во время беременности. Сохранялись разногласия относительно приемлемости рисков фетальной пластики для матери и плода, если целью было Ф постнатальной заболеваемости, а не ↑ выживаемости.

В ранних исследованиях было показано, что после открытой фетальной пластики миеломенингоцеле потребность в вентрикулоперитонеальном шунтировании ↓, это стало причиной для проведения проспективного РКИ пренатального и постнатального лечения миеломенингоцеле (рис. 3). Исследование было закрыто для набора пациентов в 2010 г. после того, как были рандомизированы 183 пациента, и комитет по мониторингу безопасности США обнаружил явное преимущество пренатального хирургического вмешательства. Это исследование продемонстрировало значительное ↓ потребности в вентрикулоперитонеальном шунтировании в группе фетальной пластики (40% в сравнении с 82% в группе пластики после родов). В группе фетальной пластики совокупная оценка умственного развития и двигательных функций через 30 мес была лучше, но при этом ↑ риск преждевременных родов и расхождения шва на матке/разрыва стенки матки.

Средний гестационный возраст на момент родов в группе фетальной пластики составлял 34 нед, при этом 10% детей родились на сроке <30 нед, по сравнению с 37 нед и отсутствием младенцев, родившихся на сроке <30 нед в группе постнатальной пластики.

Открытая фетальная пластика миеломенингоцеле стала важным достижением, но риск недоношенности существенно ↓ пользу от этой процедуры. Теоретически менее инвазивный подход с фетоскопической пластикой миеломенингоцеле, который разрабатывается в ограниченном количестве центров, должен ↓ число осложнений со стороны матери и частоту недоношенности, связанные с открытой фетальной пластикой миеломенингоцеле.

ж) Другие показания к оперативным вмешательствам у плода. Антенатальное вмешательство при ВПС, таких как аортальный стеноз, стеноз ЛА и синдром гипоплазии левых отделов сердца применяется для расширения стенозированных клапанов с помощью баллонной вальвулопластики (аортальный стеноз) с целью предотвращения дальнейшего развития синдрома гипоплазии левых отделов сердца (создание бивентрикулярной физиологии) (рис. 4).

Лазерная терапия используется для лечения синдрома фето-фетальной трансфузии и устранения амниотических перетяжек (рис. 5).

з) Фетальные центры. Ценность фетальных центров заключается не только в возможности проведения фетальной хирургии. Часто семьи обращаются в фетальный центр в связи с недавно обнаруженным заболеванием и плохо понимают, что этот диагноз означает для их ребенка. Пренатальное консультирование фетальной бригадой может успокоить семью, помочь им понять диагноз и варианты лечения, а также разработать план лечения, который может включать в/утробную операцию. Некоторые планы могут требовать тщательного мониторинга плода и матери с последующим комплексным родоразрешением с участием многопрофильных бригад и специализированного оборудования, необходимого для процедуры EXIT и ЭКМО, процедуры EXIT для ДП, процедуры EXIT для резекции опухоли, родоразрешения с катетеризацией сердца и процедур на фоне плацентарной поддержки. Др. планы м.б. посвящены послеродовой терапии.

Не во всех случаях при тяжелых заболеваниях плода возможны в/утробные или постнатальные методы лечения. В этих ситуациях с неизбежным летальным исходом для младенца планирование фетальной терапии обеспечит поддержку семье и позволит спланировать оказание паллиативной помощи в родильном зале или отделении новорожденных (табл. 3).

- Также рекомендуем "Младенец группы высокого риска - кратко с точки зрения педиатрии"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 11.03.2024