а) Этиология. Лихорадка от укусов крыс — это общий термин, который применялся как минимум к двум различным заболеваниям, каждое из которых вызвано разными возбудителями. Лихорадка от укусов крыс, вызываемая Streptobacillus moniliformis, чаще всего регистрируется в США, а также в Бразилии, Канаде, Мексике, Парагвае, Великобритании и Франции, в Европе и в Австралии.
S. moniliformis — это гр/о палочка, которая присутствует в носоглотке многих лабораторных и диких крыс. Заражение S. moniliformis чаще всего происходит после укуса крысы; также зарегистрированы случаи заражения через царапины, оставленные крысами, вследствие контакта с мертвыми крысами, а также при употреблении зараженного этими бактериями молока (лихорадка Хаверхилла). Лихорадка от укусов крыс также может передаваться через укусы диких мышей. Лихорадка от укусов крыс, вызываемая Spirillum minus, называется содоку, чаще всего встречается в Азии.
S. minus — небольшая спиралевидная аэробная гр/о бактерия. Сообщения о лихорадке укусов крыс из Африки редки, что свидетельствует о ее недостаточном распознавании, а не об отсутствии болезни.
б) Клиническая картина. Инкубационный период стрептобациллярной формы лихорадки укусов крыс (лихорадка Хаверхилла) в среднем составляет 3-10 дней. Заболевание характеризуется внезапным повышением ТТ до 41 °C (лихорадка наблюдается в >90% зарегистрированных случаев), сильной пульсирующей головной болью, сильной миалгией, ознобом и рвотой.
Практически во всех случаях к тому времени, когда впервые появляются системные проявления, место укуса заживает. Вскоре после начала лихорадки почти у 75% пациентов возникает полиморфная сыпь. У большинства пациентов сыпь состоит из пятнистых и пятнисто-папулезных пятен красного цвета, которые часто имеют петехиальный компонент. Распространение сыпи варьирует, но обычно она наиболее распространена на конечностях (рис. 1).
Геморрагические элементы могут образовываться на руках и ногах и очень болезненны при пальпации (рис. 2).
Рисунок 1. Болезненная сыпь на руках/ладонях (A) и стопах (B) пациента с лихорадкой от укусов крыс
Рисунок 2. Геморрагические пузырьки на первом и третьем пальцах ноги пациента с запущенной лихорадкой от укусов крыс
Примерно 50% пациентов страдают артритом, который впервые проявляется к концу 1-й недели болезни; на ранней стадии артрит м.б. мигрирующим. При отсутствии лечения лихорадка, сыпь и артрит длятся 14-21 день, часто с 2-фазным характером течения, сопровождающимся лихорадкой и артритом. У пациентов с лихорадкой от укусов крыс сообщается о широком спектре осложнений, наиболее распространенными из которых являются пневмония, стойкий артрит, абсцессы ГМ и мягких тканей и, реже, миокардит или эндокардит.
Уровень смертности при отсутствии лечения лихорадки Хаверхилла оценивается в 13%.
Инкубационный период судоку более длительный (14-21 день), чем у стрептобациллярной формы заболевания. Отличительный признак заболевания, вызванного видом Spirillum, — лихорадка, связанная с затвердевшим, часто гнойным, незаживающим поражением в месте укуса. Одновременно с появлением симптомов интоксикации на месте укуса возникает первичный аффект, представляющий собой в начале плотный болезненный инфильтрат, на котором образуется пузырь, а затем язва. Развиваются лимфангит и регионарный лимфаденит.
У многих пациентов наблюдается генерализованная макулярная сыпь, наиболее заметная при лихорадке. У пациентов, лечение которых не проводилось, содоку имеет рецидивирующее течение; симптомы проходят через 5-7 дней озноба и лихорадки, но повторяются через 7-10 дней. Если болезнь не распознать и не лечить, циклов м.б. несколько.
в) Диагностика. Диагностировать стрептобациллярную форму лихорадки от укусов крыс (лихорадка Хаверхилла) сложно, поскольку это заболевание встречается редко и его можно перепутать с ПЛСГ или (реже) с менингококцемией. Кроме того, S. moniliformis сложно как изолировать, так и идентифицировать с помощью классических бактериологических методов.
Для этого используется среда обогащения для роста возбудителя полианэтолсульфонат натрия — добавка, присутствующая во многих коммерческих пробирках для культур крови. Окончательный диагноз ставится, когда микроорганизм извлекают из крови или суставной жидкости либо идентифицируют в образцах человека с помощью молекулярных технологий, таких как анализ ПЦР, который успешно использовался у людей и лабораторных животных.
Диагноз «содоку» ставится на основании клинических данных, поскольку не существует диагностических серологических тестов и S. minus не культивировался на искусственных средах. В редких случаях микроорганизм м.б. идентифицирован в окрашенных по Граму мазках из гноя с места укуса. Примерно 50% имеют л/п результат теста на сифилис исследовательской лаборатории венерических заболеваний.
г) Лечение. Пенициллин — ЛП выбора при обеих формах лихорадки от укусов крыс. В/в-введение пенициллина G или прокаина пенициллина G рекомендуется в течение 7-10 дней; также использовалась схема в/в-введения пенициллина G в течение 5-7 дней с последующим приемом пенициллин на V внутрь в течение дополнительных 7 дней. При аллергических реакциях на пенициллин может использоваться доксициклин, гентамицин или стрептомицин.
Пациентам с эндокардитом, вызванным S. moniliformis, необходимы высокие дозы пенициллина G в течение 4 нед; также может использоваться комбинированная схема с добавлением стрептомицина или гентамицина.
