Отравления, вызванные укусами змей, пауков, скорпионов и др. ядовитых животных, могут оказывать существенное влияние на заболеваемость и смертность, хотя большинство из них вызывают только местные боль и отек. В отчете Американской ассоциации центров токсикологического контроля (ААРСС; англ. American Association of Poison Control Centers) за 2014 г. ~55 000 из 2,3 млн телефонных консультаций были связаны с укусами и ужаливаниями различными животными, причем 18 000 из них касались детей в возрасте до 19 лет.
Шесть случаев были связаны со смертельным исходом, один детский летальный исход и четыре смертельных исхода у взрослых от заражения после укуса кроталид, и еще один взрослый смертельный исход от укуса перепончатокрылых.
Не каждый укус ядовитого животного оказывается вредоносным. Много случаев, когда яд не проникает; такие укусы называют «сухими». Укус ядовитой змеи без отравления — «сухой» укус — может произойти по многим причинам, в т.ч. из-за нарушения механизма доставки яда и истощения его состава. До 20% укусов ядовитых гадюк, 80% укусов коралловых змей и 50% всех укусов ядовитых змей являются «сухими».
а) Общие подходы для ведения ребенка с отравлением от укуса ядовитого животного. Дети м.б. укушены либо ужалены, когда они играют и исследуют окружающую среду. Оценка м.б. затруднена из-за неясности в отношении истории обстоятельств и возможного животного, который причинил вред, особенно у детей до вербального периода речевого развития.
Общие последствия некоторых ядовитых укусов и ужаливаний м.б. относительно более серьезными у детей, чем у взрослых, потому что дети обычно получают аналогичную дозу яда, но у них меньший объем циркулирующей крови, чтобы ослабить его действие.
1. Общее лечение. Большинство отравлений требуют местного ухода за раной, обезболивания и успокаивающих мер. Однако ребенку с тяжелым отравлением могут потребоваться дополнительные мероприятия по жизнеобеспечению, включая эндотрахеальную интубацию и ИВЛ. Должна быть возможность в/в доступа в неповрежденной конечности, чтобы обеспечить в/в введение жидкостей и вазопрессоров по мере необходимости.
Ранняя гипотензия обычно обусловлена расширением сосудов, и ее нужно компенсировать увеличением объема в/в инфузии используемого соответствующего кристаллоидного р-ра (рекомендуемый объем болюсного введения 20 мл/кг изотонического р-ра натрия хлорида; PRN до 3 раз).
Если при шоке нет ответа на восполнение объема, может потребоваться добавление вазопрессивного ЛС, такого как эпинефрин («Адреналин») или норэпинефрин («Норадреналин») (в дополнение к введению противоядия, если это необходимо). Если симптомы вызывают подозрение на анафилактическую реакцию на яд, лечение [включая введение эпинефрина («Адреналина»)] должно быть начато как можно скорее вместе с назначением соответствующего противоядия.
Пораженная часть тела должна быть иммобилизована в функциональном положении, а все области отека следует маркировать, измерять и контролировать. Если противоядие для отравления доступно, следует предпринять усилия, чтобы найти его и обеспечить его достаточное количество для лечения пациента. В США в этом может помочь ААРСС, особенно если животное было экзотическим. Рекомендации по дозированию противоядия следует получать у опытных токсикологов через региональный токсикологический центр.
2. Общий уход за ранами. Раны от укусов и ужаливаний требуют базового ухода, включая обильное промывание водопроводной водой или орошение изотоническим р-ром натрия хлорида под давлением, когда это возможно. В отношении небольших колотых ран это непрактично, однако кожу все же следует тщательно промыть водой с мылом. Иммунизацию против столбняка следует повторять по мере необходимости. Неповрежденные пузыри следует оставить в качестве естественного стерильного покрытия для предотвращения инфицирования, а вскрывшиеся пузыри должны быть очищены.
Открытые ткани следует покрыть влажной или сухой повязкой. Некротические раны, которые наблюдаются при укусах некоторых змей и пауков, следует тщательно обработать, удаляя лишь исключительно некротические ткани.
Позднее может потребоваться реконструктивная хирургия с использованием кожных трансплантатов или трансплантатов мышц/сухожилий. В назначении АБ в качестве профилактики, как правило, нет необходимости, поскольку яд обладает бактериостатическим действием. АБ, как правило, следует применять при установленных признаках вторичной инфекции.
б) Укусы змей. Примечание. Данный раздел статьи на сайте посвящена ямкоголовым змеям США и Канады, содержит значительное число материалов Практического руководства общества экстремальной медицины по лечению укусов гадюковых змей США и Канады. В руководстве подчеркивается, что оно не может быть в целом корректно применено по отношению к другим видам или географическим регионам.
Большинство укусов змей наносятся неядовитыми видами и имеют не больше последствий, чем потенциально зараженная колотая рана (рис. 1). Важные с мед. точки зрения ядовитые змеи в США принадлежат к двум семействам — Crotalinae (ямкоголовые гадюки) и Elapidae (аспидовые) (табл. 1). Большинство укусов змей происходит в период с апреля по сентябрь, когда змеи наиболее активны. Мужчины получают 75% укусов, а количество детей в возрасте <5 лет составляет 10-15% от общего числа. Укусы обычно локализуются на конечностях, хотя сообщалось и о др. частях тела. В США 98% укусов ядовитых змей происходит от ямкоголовой гадюки (Crotalinae).
Рисунок 1. Анатомическое сравнение гадюк, коралловых и неядовитых змей в США
Небольшая часть укусов вызвана коралловыми змеями (Elapidae) в южных и юго-западных штатах и завезенными домашними экзотическими змеями.
1. Яды и эффекты. Змеиные яды представляют собой сложные смеси белков, включая ферменты, вызывающие локальное разрушение тканей, и др. ферменты, которые могут иметь потенциально летальные системные эффекты, включая коагулопатию и нейротоксичность. Симптомы и тяжесть отравления зависят от типа змеи, количества введенного яда и места укуса. Примерно 25% укусов змей — это «сухие укусы», когда у пациента есть следы от клыков и колотые раны, но без боли, отека или системных эффектов, поскольку яд не проник.
Большинство укусов ямочной гадюки вызывает сильную местную боль, отек и экхимоз и может привести к некрозу пораженной конечности (рис. 2). Боль и отек обычно развиваются быстро после укуса и могут прогрессировать в течение нескольких часов или дней.
Рисунок 2. Укус южнотихоокеанского гремучника (Crotalus oreganus helleri) у 2-летнего мальчика. Обратите внимание на следы клыков, опухоль и синяки на тканях
Серьезное отравление может привести к коагулопатии потребления, гипотензии и РДС. Напротив, яд Elapidae нейротоксичен и действует, приводя к небольшому повреждению местных тканей либо без такового. Такие укусы вызывают перемежающуюся местную боль, а начало развития системных эффектов м.б. отложено на несколько часов. Проявления нейротоксичности обычно вызваны кураре-подобной блокадой нервно-мышечного соединения.
Обычно симптомы начинаются с паралича ЧМН, таких как птоз, дизартрия и дисфагия, и могут прогрессировать до ДН и полного паралича. Некоторые гремучие змеи, в т.ч. южнотихоокеанский гремучник (Crotalus oreganus helleri), техасский гремучник (Crotalus atrox), полосатый гремучник (Crotalus horridus) и мойавский ромбический гремучник (Crotalus scutulatus), также могут вызывать значительную нейротоксичность, такую же как у коралловых змей (Elapidae). В начале курса лечения следует проконсультироваться с региональными токсикологическими центрами и токсикологами.
- Лечение. Догоспитальная МП должна быть сосредоточена на быстрой доставке в ОНМП при оказании поддерживающей помощи. Следует снять стесняющую одежду, украшения и часы, а поврежденную часть тела зафиксировать в функциональном положении на уровне сердца. Многие популярные методы лечения укусов змей в полевых условиях, такие как наложение жгута, прикладывание льда, применение электрошока, создание надреза и отсасывание яда, оказались неэффективными либо приносящими вред.
В стационаре следует продолжать оказывать поддерживающую терапию по мере того, как предпринимаются усилия по выявлению вида укусившей змеи и получению соответствующего противоядия. При тяжелых отравлениях может потребоваться расширенная респираторная поддержка, включая эндотрахеальную интубацию и ИВЛ. Доступ к в/в введению должен быть обеспечен на здоровой конечности; средства инфузионной терапии вводятся в/в PRN и собираются стандартные лабораторные образцы, включая ОАК, исследования свертывания крови, концентрации фибриногена и химического анализа сыворотки, включая анализ на общую креатинкиназу. Лабораторные исследования следует сначала повторять Q4-6H, чтобы контролировать прогресс пациента и реакцию на терапию.
Если жгуты наложены в полевых условиях, их следует осторожно снять после получения в/в доступа из-за возможных побочных эффектов, которые могут возникнуть в результате внезапного выброса яда в системный кровоток. На укушенной конечности следует отметить передний край эритемы и отека, а также время для наблюдения за прогрессированием отека.
Оценка тяжести отравления в полевых условиях и в больнице имеет важное значение для определения целесообразности назначения противоядия пострадавшему от укуса змеи (табл. 2). Противоядия относительно специфичны для того рода змей, действие яда которых необходимо нейтрализовать. Если установлено, что пациенту требуется противоядие, следует как можно скорее правильно его подобрать, обсудив этот вопрос с больничной аптекой, региональным токсикологическим центром и, возможно, с местными зоопарками и музеями, в которых содержатся змеи в неволе, поскольку они часто имеют противоядие для яда экзотических змей.
В табл. 3 перечислены показания к применению противоядия. В октябре 2000 г. поливалентное иммунное противоядие Fab Crotalinae, продаваемое как CroFab, было одобрено FDA для использования при отравлении кроталидами. Поливалентная овечья сыворотка против яда ямкоголовых змей (поливалентное иммунное противоядие Fab) одобрена FDA в 2000 г. При ее применении возникает меньше побочных реакций, чем в случае с применявшейся ранее лошадиной поливалентной сывороткой. Наиболее важным преимуществом этого противоядия является меньшее число случаев развития реакций ГНТ и ГЗТ. Это связано с тем, что гораздо меньший фрагмент поливалентного иммунного противоядия Fab является значительно менее антигенным, чем весь Ig.
Поливалентное иммунное противоядие Fab получено от четырех змей, из них три — из рода Crotalus (восточный гремучник, техасский гремучник и мойавский ромбический гремучник) и одна из рода Agkistrodon (водяной щитомордник). Он эффективен в отношении ядов всех змей Crotalinae в США. Существует перекрестная реактивность с поливалентным иммунным противоядием Fab против яда медноголовых щитомордников (Agkistrodon contortrix). Однако укусы медноголовой змеи часто не требуют назначения противоядия при лечении, поскольку они вызывают меньше системных эффектов и менее серьезные локальные повреждения тканей.
Большинство отравлений ядом медноголовых змей вызывают только локальный отек тканей, экхимоз и боль и обычно проходят при хорошей поддерживающей терапии и обезболивании.
Любой ребенок с признаками системной интоксикации должен получать поливалентное иммунное противоядие Fab.
Первоначальное дозирование поливалентным иммунным противоядием Fab направлено на контроль симптомов: прогрессирующее набухание тканей, тромбоцитопении, коагулопатии, нейротоксичности или системной токсичности. Назначение дозы повторяют до тех пор, пока не будет достигнут первоначальный контроль за интоксикацией (см. табл. 3). Последующее поддерживающее дозирование может потребоваться для предотвращения или лечения рецидива эффектов яда, поскольку из-за небольшого молекулярного размера период полувыведения поливалентного иммунного противоядия Fab значительно короче, чем у составляющих яда кроталидов.
Пациенты с отравлением значительной степени должны наблюдаться при поздних гематологических аномалиях (коагулопатии), которые могут возникнуть в течение 2 нед после укуса.
Несмотря на то что это, как правило, легкие лабораторные коагулопатии без клинического кровотечения, сообщалось о редких случаях тяжелых отсроченных кровотечений. При такой отсроченной или рецидивирующей коагулопатии следует рассмотреть возможность дальнейшей терапии с использованием противоядий, как указано в табл. 4.
Отравление конечностей может имитировать компартмент-синдром с сильной болью и развитием отека. Важно проводить интенсивную терапию при лечении этих пациентов с помощью поливалентного иммунного противоядия Fab и обезболивания опиоидами, чтобы контролировать такую сильную боль и отек. Хотя фасциотомия когда-то была рекомендована для лечения укусов конечностей, полученных от кроталидных змей, теперь это лечение применяется лишь в крайних случаях, когда интенсивная терапия с использованием поливалентного иммунного противоядия Fab не может остановить прогрессирование боли и отека, а истинный компартмент-синдром документируется с помощью измерения в/компартментного давления.
Противоядие (Micrurus fulvius) рекомендовалось для лечения отравления восточной коралловой змеей (Micrurus fulvius) и техасской коралловой змеей (Micrurus tener). Показаниями к применению этого противоядия является развитие любых неврологических признаков и симптомов отравления ядом коралловой змеи, включая парестезии, невнятную речь, затрудненное дыхание, мышечную слабость и фасцикуляции. Однако противоядие м.б. недоступно, поскольку производитель временно остановил его производство. Неизвестно, как скоро появятся новые поставки. Поддерживающая респираторная терапия, включая интубацию трахеи и ИВЛ при ДН, остается основой лечения.
2. Порядок выписки пациентов. Если после наблюдения в течение 6-8 ч у ребенка появляются только следы от проколов, вызванные клыками, без местных или системных симптомов — раны можно считать сухими укусами и ребенка можно выписать домой без опасений. Пациенты со значительной токсичностью и нуждающиеся в лечении противоядием должны быть госпитализированы. Пациенты, имеющие в анамнезе укусы восточных или техасскйх коралловых змей, должны быть помещены в контролируемое учреждение на 24 ч для наблюдения за неврологической токсичностью, чтобы при необходимости можно было обеспечить респираторную поддержку.
Детей следует помещать в ОРИТ, если у них развиваются тяжелая и прогрессирующая местная тканевая токсичность или признаки системной интоксикации, включая коагулопатию, нейротоксичность, гемодинамическую нестабильность или затруднение дыхания.
в) Укусы пауков. В США было идентифицировано 18 родов пауков, вызывающих значительные в клиническом отношении отравления. Пауки в США, на которых следует обратить внимание, включают виды Latrodectus (черные вдовы) и виды Loxosceles (пауки-отшельники).
1. Пауки вида Latrodectus. Виды Latrodectus встречаются по всей территории США и включают L. mactans (рис. 3) (паук черная вдова), L. hesperus (западная черная вдова), L. bishop (паук красная вдова), L. varolus и L. geometricus (паук коричневая вдова). Они являются эндемичными для всех штатов, кроме Аляски. Классическая маркировка в форме песочных часов встречается только у вида L. mactans. Им нравится жить близко к земле в уединенных и слабо освещенных местах, таких как сараи, навесы и гаражи.
Рисунок 3. Самка паука черной вдовы (Latrodectus mactans). Красная отметина в форме песочных часов на нижней стороне живота
- Яды и эффекты. Яды пауков рода Latrodectus действуют на синапсы нервно-мышечной и ВНС, что приводит к чрезмерному высвобождению нейротрансмиттеров. Яды всех черных вдов по составу схожи между собой; наиболее важным нейротоксином является α-латротоксин.
Укусы пауков, чьи яды содержат нейротоксины, как правило, очень болезненны, и паук, причиняющий вред, встречается часто. Системные эффекты могут включать АГ, тахикардию, брадикардию, гиперсаливацию, потоотделение и диффузный мышечный спазм. Тошнота, рвота, боль в животе и ригидность мышц брюшной стенки могут имитировать аппендицит или др. неотложное состояние БП.
- Лечение. Лечение отравления нейротоксинами, содержащимися в яде паука, основано на надежной поддерживающей терапии. Для облегчения сильной боли и мышечного спазма следует использовать большие дозы опиоидных анальгетиков и бензодиазепинов. Противоядие от Latrodectus (Wyeth), получаемое от лошадей, может рассматриваться как способное предотвратить развитие серьезных системных эффектов отравления ядами черных вдов. Несмотря на свою эффективность, он связан с анафилаксией, сывороточной болезнью и анафилактоидными реакциями и должен применяться в лечении пациентов с высоким риском, таких как беременные женщины с риском самопроизвольного аборта из-за сильной боли. Один флакон в/в.
Эффективность обычно отмечается в течение 1 ч после введения, с устранением системной интоксикации и облегчением боли. Иногда требуется второй флакон. Из-за возможности развития серьезных или опасных для жизни реакций следует тщательно продумать свои действия и ввести противоядие медленно, при постоянном мониторинге и подготовке к лечению анафилаксии в случае, если это произойдет.
2. Пауки рода Loxosceles:
- Яды и эффекты. Пауки, наиболее известные своим потенциалом действия дерматонекротического токсина, — это пауки-отшельники из рода Loxosceles. Самый известный представитель этого рода — коричневый отшельник (Loxosceles reclusa, рис. 4), обитающий на Среднем Западе и в южных регионах США. Яд пауков Loxosceles содержит фермент фосфолипазу, сфингомиелиназу D, а также гиалуронидазу. Гиалуронидаза является фактором распространения, который позволяет яду проникать в ткани, но при этом не вызывает их повреждения.
Рисунок 4. Паук-отшельник-самец (Loxosceles spp). Обратите внимание на отчетливые отметины в виде скрипки на тыльной стороне головогруди
Сфингомиелиназа D вызывает некроз, гемолиз эритроцитов и выброс тромбоцитами серотонина. Укус этого паука в целом безболезненный и поначалу остается незамеченным. Через несколько часов после укуса на этом участке появляются пузыри, он кровоточит и возникают болезненные ощущения.
В течение дня или двух на этом участке появится изъязвление и разовьются фиолетовые участки некроза с окружающим экхимозом и бледным краем от ишемии (реакция «красный, белый и синий»). Поражение может постепенно увеличиваться в течение периода от нескольких дней до недель, пока некротическая ткань не отслоится и не начнется заживление (рис. 5).
Рисунок 5. Развитие кожного локсоселизма у пациента из Бразилии, который был укушен дома, когда он надевал рубашку. Изъязвление и некроз в день 1 (A), день 9 (B), день 16 (C) и день 25 (D)
Редкие случаи системного локсосцелизма чаще встречаются у маленьких детей. У пациентов проявляется системная токсичность, включая лихорадку, озноб, тошноту, недомогание, диффузную макулярную сыпь и петехии; у них может наблюдаться гемолиз, коагулопатия и почечная недостаточность.
В случаях некротических поражений кожи, в отношении которых не было идентифицировано укуса паука в качестве основной причины, необходимо провести широкую ДД, чтобы обеспечить надлежащее лечение. ДД включает кожные инфекции (особенно MRSA), гангренозную пиодермию или гангренозную эктиму.
- Лечение. Лечение укусов пауков, которые вызывают некротические поражения тканей, включает в себя надлежащий уход за раной, взятие повторных анализов на столбняк и введение АБ в случаях, если присутствует вторичная бактериальная инфекция. До заживления раны следует проводить ежедневное ее очищение и иссечение пораженных участков.
Ни один вид терапии не получил признания доказанной эффективности в отношении ограничения степени некроза после укуса паука-отшельника, включая назначение глюкокортикоидов, дапсона, колхицина, ципрогептадина, нитроглицерина, ГБО и раннее иссечение ткани. Тщательный уход за раной составляет основу лечения, и большие поражения могут потребовать отсроченного вторичного закрытия раны с пересадкой кожи после того, как произошла отчетливая демаркация ткани.
Пациенты с признаками и симптомами системного локсосцелизма должны быть госпитализированы для поддерживающего лечения гиповолемии, коагулопатии, гемолиза и острого повреждения почек. В США нет коммерчески доступного противоядия для борьбы с укусами пауков, вызывающих некротические повреждения тканей, таких как укусы пауков рода Loxosceles.
- Порядок выписки пациентов. Пострадавших от укуса с некротическими поражениями кожи следует регулярно обследовать амбулаторно, чтобы определить прогрессирование поражения. Детей с быстро прогрессирующим дермонекрозом или системной токсичностью следует госпитализировать для проведения поддерживающей терапии, которая может включать в себя интенсивный курс лечения по поводу гемолиза, коагулопатии, почечной недостаточности или гипотонии.
г) Укусы скорпионов. Во всем мире существует >650 видов скорпионов, некоторые из них способны вызвать тяжелые или смертельные отравления. В США есть два клинически значимых скорпиона: Centruroides exilicauda (древесный скорпион) и Centruroides vittatus. Большинство отравлений скорпионами происходит на юго-западе США, и смертельные случаи возникают редко. В др. регионах мира, особенно в Латинской Америке, Африке, на Ближнем Востоке и в Азии, некоторые скорпионы регулярно становятся причиной наступления летальных исходов.
1. Яды и эффекты. Яд скорпиона вида Centruroides содержит фосфолипазу, ацетилхолинэстеразу, гиалуронидазу, серотонин и нейротоксины, что приводит к сильной боли и парестезиям, а также к системным симптомам чрезмерной деполяризации нервных кл. и высвобождению ацетилхолина и катехоламинов. Проявления укусов скорпиона у детей варьируются от легких до тяжелых и могут включать вегетативную и соматическую токсичность. Вегетативная токсичность включает АГ, тахикардию, гиперсаливацию, рвоту, потоотделение и бронхоспазм, хотя ДН встречается редко.
Соматическая моторная токсичность включает атаксию, фасцикуляции, миоклонус и опсоклонус. Пациенты часто бывают беспокойными или возбужденными, может возникнуть поражение ЧМН.
2. Лечение. Большинство укусов скорпиона не вызывают серьезных последствий и требуют только ухода за раной и приема обезболивающих внутрь. Однако пациентам с более тяжелыми симптомами может потребоваться в/в-введение опиоидов для обезболивания и бензодиазепинов при сильном мышечном спазме или возбуждении.
В августе 2011 г. FDA одобрил противоядие, специфичное для хитина скорпиона, Anascorp (Биоклон, Мексика). Это противоядие рекомендуется для лечения тяжелобольных пациентов с нейротоксичностью или др. тяжелыми симптомами, включая трудноизлечимую боль, не поддающуюся лечению адекватными дозами опиоидных анальгетиков. У маленьких детей такие серьезные симптомы развиваются чаще, чем у взрослых. Лучше всего обсудить лечение противоядиями с региональным токсикологическим центром.
3. Порядок выписки пациентов. Пациенты, у которых были легкие укусы скорпиона с только местными эффектами, м.б. безопасно выписаны домой с инструкциями по уходу за ранами, использованием анальгетиков и тщательным амбулаторным наблюдением. Лица с тяжелой токсичностью должны быть госпитализированы в ОРИТ.
д) Укусы гименоптер. Отряд перепончатокрылых включает в себя жалящих муравьев, пчел и ос, для которых характерно наличие модифицированного яйцеклада («жало» или «жалящий участок») на конце брюшка, через которое вводится яд. Различные представители данного отряда встречаются по всему миру.
1. Яды и эффекты. Яд перепончатокрылых представляет собой сложную смесь белков, ферментов и вазоактивных в-в, которая приводит к локальному повреждению тканей и воспалению. Большинство укусов вызывают только местную боль, покраснение и отек, за которыми следует зуд и рассасывание. Некоторые пациенты испытывают сильную местную реакцию, при которой опухоль выходит за пределы места укуса с возможным распространением на всю конечность. ~0,4-0,8% детей и 3% взрослых подвержены риску острых, опасных для жизни аллергических реакций в результате чувствительности к яду перепончатокрылых.
Смерть от отравления перепончатокрылых из-за анафилаксии раньше была основной причиной смертности; однако с 2008 по 2011 гг. в токсикологических центрах США было зарегистрировано только два случая смерти в результате отравления перепончатокрылых.
Редкие случаи отсроченной сывороточной болезни могут быть следствием укусов перепончатокрылых. Африканизированные пчелы (Apis mellifera scutellata) — агрессивный гибрид западных видов медоносных пчел с африканскими видами пчел — при укусе могут вызывать массивные приступы, приводящие к системной токсичности яда с развитием гипотонии, ДН, шока, гемолиза и почечной недостаточности.
2. Лечение. Детей с типичными местными реакциями можно лечить с помощью поддерживающей терапии, включая при необходимости анальгетики и антигистаминные ЛП. Дети с сильными местными реакциями также должны получить перед выпиской курс ГКС и рецепт на набор для автоинъекций эпинефрина («Адреналина»), включая инструкции по его применению. Пациенты с крапивницей, ангионевротическим отеком, хриплым и затрудненным дыханием или гипотонией должны получать агрессивную поддерживающую терапию, включая стандартную терапию анафилаксии, такую как введение в/м эпинефрина («Адреналина»), ГКС, антигистаминных ЛП, проведение в/в инфузионной терапии, кислород и, при необходимости, контроль за состоянием ДП.
Детям, страдающим от сильных приступов жжения, в критическом состоянии также может потребоваться реанимация.
3. Порядок выписки пациентов. Дети с местными реакциями м.б. выписаны для продолжения амбулаторного лечения, которое может включать назначение обезболивающих и антигистаминных ЛП. Детям с системными проявлениями приходится принимать решения более сложного характера. Детей с диффузной крапивницей, которые стабилизировались после периода наблюдения, можно выписать домой для продолжения короткого курса антигистаминных ЛП и глюкокортикоидов и при ношении набора для самостоятельного введения эпинефрина («Адреналина»). У этих детей низкий риск развития системной анафилаксии при возможных укусах в будущем.
Детям, страдающим не только простой крапивницей (напр., свистящее дыхание, признаки отека гортани или сердечно-сосудистая нестабильность), следует проводить интенсивное лечение и госпитализировать как минимум на 24 ч для наблюдения.
Они должны получить направление к аллергологу/иммунологу для проверки чувствительности к яду перепончатокрылых и возможной иммунотерапии. Иммунотерапия снижает риск системной анафилаксии от будущих укусов у пациентов с высоким риском от 30 до 60% до <5%.
е) Морская среда. Классами ядовитых морских животных, которые вызывают наибольшую заболеваемость и смертность у людей, являются книдарии (в т.ч. медузы, португальский военный кораблик, тихоокеанская голубая бутыль, огненные кораллы, морская крапива, анемоны и др.), моллюски (осьминоги с синими кольцами и улитки-конусы), хондрихты (скаты) и представители семейства скорпенид (рыба-крылатка, рыба-скорпион и каменная рыба).
1. Яды и эффекты. У всех представителей Cnidaria есть уникальные стрекательные кл., называемые нематоцистами. Эти кл. содержат сильно свернутый каналец, который разряжается при контакте, проникает через кожу и вводит яд. Яд является антигенным и в зависимости от вида может быть дермонекротическим, гемолитическим, кардиотоксическим или невропатическим. Тихоокеанская коробчатая медуза (Chironex fleckeri) из Австралии с ее кардиотоксическим ядом, как известно, вызывает укусы, которые приводят к быстрому наступлению летального исхода от остановки сердца и отека легких. Хотя в прибрежных водах США сообщалось о смертельной анафилаксии от укусов медуз, эти события случаются редко.
Для клиницистов в Северной и Южной Америке основной проблемой при отравлении Cnidaria является локальная боль, которая м.б. связана с парестезиями или зудом.
Иногда у жертв м.б. системные симптомы, такие как тошнота, рвота, головная боль и озноб.
Тип Mollusca включает в себя осьминогов и конусных улиток (Conus sp.). Осьминог, имеющий токсикологическое значение, — это Hapalochlaena maculosa (синекольчатый осьминог), который в основном встречается в водах Австралии. Синекольчатый осьминог выделяет тетродотоксин (тот же токсин, что и у иглобрюхов) в слюнных железах. Хоботок осьминога протыкает кожу и доставляет тетродотоксин. Тетродотоксин блокирует натриевые каналы в нейронах, что приводит к параличу. Яд также содержит др. токсины, в т.ч. вазоактивные агенты и ферменты, вызывающие локальное повреждение тканей.
У конических улиток есть полый хоботок с зубом, который можно удлинить, чтобы ввести яд в тело жертвы. Яд видов Conus содержит конотоксины, которые нацелены на множество рецепторов, включая напряжение, лиганд и G-опосредованные рецепторы.
Конотоксины вызывают множество симптомов, включая сильную боль, слабость, ишемию тканей, цианоз и онемение. Системные симптомы обычно неврологические и включают афонию, афазию, слабость, паралич, ДН, сердечно-сосудистый коллапс и в конечном счете смерть.
У ската острый ретрозерчатый позвоночник и связанная с ним ядовитая железа, которая находится у основания хвоста. Отравление часто происходит, когда жертва наступает на животное, спрятанное в прибое, и его хвост разворачивается, чтобы проколоть нижнюю конечность. Травмы включают зубчатые рваные раны на позвоночнике, часто с оставшимися обломками (фрагментами позвоночника, железистой тканью и песком). Яд обладает сосудосуживающими свойствами, что может привести к некрозу тканей и плохому заживлению ран. Отравления ядом ската примечательны немедленной и сильной болью в месте травмы, которая длится 24-48 ч. Некоторые пациенты испытывают тошноту, рвоту и мышечные судороги. Редко возникают гипотензия или судороги.
У Scorpaenidae есть ядовитые спинные, тазовые и анальные шипы, которые становятся прямостоячими, когда животному угрожает опасность. Ядовитые железы, связанные с этими шипами, содержат множество токсинов, ферментов и вазоактивных в-в. Отравление вызывает немедленную сильную боль, которая может сохраняться в течение нескольких часов или дней. У пострадавших может наблюдаться локальное разрушение тканей и часто случается повторное заражение. Системные симптомы включают потоотделение, тошноту, рвоту, диарею, боль в животе, мышечные спазмы и головную боль. В тяжелых случаях сообщалось о параличе, ДН, гипотонии, аритмии и сердечно-сосудистом коллапсе.
2. Лечение. Лечение укусов книдарий следует начинать сразу после отравления. Было доказано, что обливание места укуса уксусом препятствует выделению нематоцист. Видимые фрагменты щупалец следует удалить рукой в перчатке или щипцами, а микроскопические фрагменты можно удалить, осторожно сбрив пораженный участок. Народные средства, такие как протирание укуса песком и нанесение мочи, бесполезны и вызывают еще большее раздражение. Применение средств для размягчения мяса обычно не эффективно. Антигистаминные ЛП и глюкокортикоиды показаны при отеках и крапивнице. При острой анафилактической реакции следует вводить в/м эпинефрин («Адреналин»). В применении АБ, как правило, нет необходимости.
Пациенты, которые были отравлены Mollusca, получают поддерживающее лечение. Нет никаких противоядий ни для синекольчатых осьминогов, ни для конусных улиток. При необходимости следует обеспечить адекватный контроль болевых ощущений. Может потребоваться поддерживающая терапия ССС, а тяжелая неврологическая токсичность, которая проявляется в виде ДН, должна контролироваться с помощью методов для восстановления проходимости ДП и ИВЛ.
Лечение укусов ската и скорпенид аналогично. Эти токсины термолабильны, и погружение в горячую воду (42 °C) на 30-60 мин денатурирует компоненты белка и значительно уменьшает боль. Раны следует тщательно промыть и исследовать с использованием местной или регионарной анестезии, чтобы исключить сохранение фрагментов позвоночника или покровов. Шипы ската рентгеноконтрастны, их можно увидеть на рентгенограммах или идентифицировать при УЗИ. Разрывы следует лечить отсроченным первичным закрытием или позволить заживление вторичным натяжением.
При необходимости следует применять системную аналгезию. Из-за риска вторичной бактериальной инфекции должен быть низкий порог для введения профилактических АБ, чтобы охватить виды стафилококков, стрептококков и вибрионов, а раны следует проверять ежедневно в течение нескольких дней.
Противоядие от ударных доз яда каменной рыбы доступно при тяжелом отравлении с системной токсичностью или трудноизлечимой болью.
3. Порядок выписки пациентов. После ухода за раной и эффективного обезболивания большинство пострадавших можно выписать домой. Если есть значительные системные нарушения, пациента следует госпитализировать для наблюдения и дальнейшего лечения по мере необходимости.
