Многие животные в мире, помимо домашних и бездомных собак/кошек, кусают людей. Разновидность таких укусов варьируется в зависимости от страны и региона, от условий жизни, местных видов животных и возможности встречи с ними.
РФ: существуют нормативно-правовые акты (НПА), регулирующие ряд положений этой статьи на сайте*.
P.S. * СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней».
а) Эпидемиология. Во всем мире ежегодно происходят 10 млн укусов собак, что приводит к 55 000 смертей ежегодно от бешенства. Укусы собак составляют 80-90% всех укусов в США; 5-15% приходится на кошек, 2-5% — на грызунов, а оставшаяся часть — на кроликов, хорьков, сельскохозяйственных животных, обезьян и рептилий. В США 4,5 млн человек ежегодно подвергаются укусам собак; 885 000 из укушенных обращаются за МП.
В РФ ежегодно за МП после травм, нанесенных животными, обращаются 400 000-450 000 человек**.
P.S. ** По данным Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека РФ 2020 г.
Укусы собак также наиболее распространены в Бангладеш, Индии, Пакистане и Мьянме, в Непале на крупный рогатый скот и буйволов приходится более половины укусов; за ними следуют укусы собак, свиней и лошадей. В США требуют госпитализации 1% ран от укусов собак и 6% ран от укусов кошек. В течение последних трех десятилетий в США ежегодно происходило 20 смертей от травм, нанесенных собаками; 65% из них приходится на детей <11 лет.
Породы собак, участвующих в нападении на детей, различаются; в табл. 1 приведен индекс риска смертельных укусов собак по породам.
По сравнению с др. породами, укусы собак породы питбуль вызывают более высокие показатели госпитализации. При госпитализации у таких пациентов наблюдаются более низкая оценка по шкале Глазго и повышенный риск наступления летального исхода. Кобели чаще травмируют людей 75%; кормящие самки наносят вред людям, когда они пытаются взять их щенков.
Большинство нападений собак на детей в США происходит в 6-11 лет, с небольшим преобладанием у лиц мужского пола. При этом 65% нападений происходят дома; 75% кусающих животных известны детям, и 50% нападений считаются не спровоцированными детьми. Аналогичная статистика в Канаде, где 70% всех укусов, о которых сообщалось в одном исследовании, были нанесены детям в 2-14 лет; 65% собак, которые их кусали, принадлежали членам семьи или близким родственникам.
Из 450 000 зарегистрированных ежегодно укусов кошек в США почти все получены от домашних кошек. Встречаются укусы грызунов (крысы, мыши, песчанки), но мало что известно об эпидемиологии этих повреждений или частоте инфицирования после укусов или царапин, т.к. они не подлежат регистрации в США.
Существует мало данных о частоте и демографии укусов человека среди пациентов детского возраста; однако дети дошкольного и младшего школьного возраста чаще подвергаются риску получения травмы в результате укуса человека, часто это происходит в детских садах или др. детских учреждениях. В некоторых исследованиях доля человеческих укусов наиболее высока среди подростков, в которой травмы происходят от удара кулаком в зубы (так называемые боевые укусы).
б) Клинические проявления. Травмы, связанные с укусом собаки, можно разделить на три категории с почти равной частотой встречаемости: ссадины, колотые раны и разрывы с отрывом тканей либо без отрыва. Укусы собак также вызывают раздавливание тканей. Наиболее распространенный тип травм от укусов кошек и грызунов — колотая рана. Укусы кошек часто проникают в глубоко лежащие ткани. Укусы человека бывают двух типов: окклюзионная травма или травма прикуса, которая возникает, когда верхние и нижние зубы соединяются на одной части тела, или травма сжатым кулаком, которая возникает, когда травмированный кулак, обычно доминирующей руки, ударяется об зубы др. человека.
в) Диагностика. Лечение пострадавшего от укуса следует начинать с тщательного сбора анамнеза и медосмотра. Особое внимание необходимо уделить обстоятельствам, связанным с укусом [напр., вид и количество животных, тип животного (домашнее или дикое), было ли нападение спровоцировано или неспровоцировано, место нападения]; аллергоанамнезу, приему ЛС и ПАВ, а также вакцинальному анамнезу ребенка (столбняк) и животных (бешенство).
Во время осмотра следует уделить пристальное внимание типу, размеру и глубине травмы; наличию инородного материала в ране; состоянию нижележащих структур; когда укус на конечности, точному местоположению травмы, оценке возможных вовлеченных структур и диапазону движений пораженной области. Схема травмы должна быть занесена в мед. карту пациента. Рентгенография пораженной части проводится, если есть вероятность того, что кость или сустав были повреждены, или если в ране присутствует инородный материал.
У младенцев, получивших травму от укуса собаки или др. животного в область лица или головы, высока вероятность перелома или проникающего повреждения черепа.
г) Осложнения. Инфицирование раны — наиболее частое осложнение укусов, независимо от вида животного. Решение о взятии материала для посева из раны зависит от вида животного, который травмировал человека, времени, прошедшего с момента травмы, глубины раны, наличия инородного материала, загрязняющего рану, и наличия клинических проявлений, свидетельствующих об инфицировании раны. Доказано, что у пациентов, которым оказана МП спустя 8 ч после укусов животных, в 80% случаев наблюдается инфицирование раны патогенными бактериями; инфицирование раны относительно низкое у пациентов, котором МП оказывается не позднее 8 ч (2,5-20%).
Если укус собаки неглубокий и нанесен <8 ч назад, а также если нет ранних признаков инфицирования и у пациента нет признаков ослабления иммунитета, то посев из раны не требуется. Capnocytophaga canimorsus выделяется из ~5% инфицированных ран у пациентов с ослабленным иммунитетом и может вызвать серьезную системную инфекцию. Уровень инфицирования ран после укусов кошек >50%, даже если пациенту оказана НМП; поэтому у таких пациентов материал для посева из всех ран необходим, кроме самых незначительных укусов.
Материал для посева следует брать из всех ран от укусов животных, независимо от их вида, в случаях, когда пациенты обращаются за МП спустя 8 ч от момента укуса.
Частота инфицирования после укусов грызунов неизвестна. Большая часть флоры ротовой полости крыс похожа на флору др. млекопитающих; тем не менее 50 и 25% крыс являются носителями штаммов Streptobacillus moniliformis и Spirillum minus соответственно, оба из которых вызывают лихорадку после укусов крыс.
Следует считать, что все раны от укусов человека, независимо от механизма повреждения, имеют высокий риск инфицирования, и их содержимое следует высевать. Из-за высокой частоты инфекции после ран от укусов важно получить материал для анаэробных, а также аэробных культур.
В табл. 2 перечислены распространенные причины бактериальных инфекций мягких тканей после укусов собак, кошек или др. животных. Укусы людей или кошек, укусы, лечение которых откладывается, у пациентов с ослабленным иммунитетом, а также укусы, связанные с глубокими колотыми ранами или серьезными раздавленными, несут более высокий риск заражения. Повышенный риск инфицирования также присутствует в случае укуса определенных анатомических областей (напр., кисти, стопы или гениталий) или повреждения кости или сухожилия.
д) Лечение. В табл. 3 описывается профилактическое лечение ран после укусов человека или животных для предотвращения инфицирования.
После взятия материала для посева рану следует обезболить, очистить и обильно промыть большим количеством стерильного изотонического р-ра натрия хлорида. Промывание р-рами, содержащими АБ, не дает никаких преимуществ перед промыванием только изотоническим р-ром натрия хлорида, а также может вызвать местное раздражение тканей. Колотые раны следует тщательно очистить и осторожно промыть катетером или иглой с тупым концом; промывание под высоким давлением применять нельзя. Вырванные или омертвевшие ткани следует удалить, а любые нестабильные области надрезать и дренировать.
Недостаточно данных для решения вопросов о том, следует ли производить первичное закрытие ран от укусов, отсроченное первичное закрытие (через 3-5 дней) или заживление вторичным натяжением. Следует учитывать такие факторы, как тип, размер и глубина раны; анатомическое расположение; наличие инфекции; время, прошедшее с момента травмы; возможность возникновения косметических дефектов.
Соответствующая хирургическая консультация (напр., по общей детской хирургии, пластической хирургии, в отношении хирургической операции на кисти или ортопедической операции) должна быть получена каждым пациентом с глубокими или обширными ранами; ранами на руках, лице либо костях и суставах; с инфицированными ранами, требующими открытого дренирования.
Существует общее мнение о том, что выявленные инфицированные раны и раны, с момента получения которых прошло >24 ч, не следует ушивать; на практике есть различия в отношении эффективности и безопасности закрытия ран без признаков инфекции, с момента получения которых прошло <8 ч. Поскольку все раны рук подвержены высокому риску инфицирования, особенно при повреждении сухожилий или затрагивании кости, почти всегда показана консультация хирурга, и при многих укусах рук рекомендуется отсроченное первичное закрытие. Рваные раны на лице имеют меньший риск вторичного инфицирования из-за более интенсивного кровоснабжения этой области.
Учитывая этот факт и косметические дефекты, многие пластические хирурги выступают за первичное закрытие ран после укусов лица в случаях, когда пациент доставлен в первые 6 ч, и после тщательного промывания и обработки раны.
Существует мало исследований, посвященных эффективности и выбору противомикробных ЛС для профилактики травм от укусов. Бактериальное инфицирование ран от укусов в первую очередь отражает микрофлору полости рта кусающего животного, а не флору кожи жертвы (см. табл. 2). Поскольку многие виды аэробных и анаэробных бактерий, колонизирующие ротовую полость кусающего животного, могут проникать в местные ткани, размножаться и вызывать разрушение тканей, большинство инфекций ран от укусов являются полимикробными.
Несмотря на большую степень сходства бактериальной флоры полости рта у людей, собак и кошек, существуют и важные различия, которые отражаются в типе возникающих раневых инфекций. Преобладающие виды бактерий, выделенных из инфицированных ран от укусов собаки, — Staphylococcus aureus (20-30%), Pasteurella multocida (20-30%), Staphylococcus intermediateus (25%) и C. canimorsus; примерно половина инфекций ран, вызванных укусом собак, также содержит смешанные анаэробы.
Подобные виды выделяют и из инфицированных ран от укусов кошек; Pasteurella multocida является преобладающим видом, 50% случаев инфицирования ран, вызванных укусами кошек. 50% крыс — носители штаммов S. moniliformis в ротоглотке, и ~25% крыс являются носителями Spirillum minor — аэробной грамотрицательной бактерии.
В ранах от укусов человека преобладают нетипичные штаммы Haemophilus influenzae, Eikenella corrodens, S. aureus, α-гемолитические стрептококки и продуцирующие β-лактамазы аэробы (50%). Травмы, вызванные ударом сжатого кулака, особенно подвержены инфицированию видом Eikenella (25%) и анаэробными бактериями (50%).
Выбор между противомикробными ЛС для приема внутрь и парентеральными должен основываться на степени тяжести раны, наличии и степени явного инфицирования, признаках системной токсичности и иммунном статусе пациента. Амоксициллин + клавулановая кислота — отличный выбор для эмпирической пероральной терапии ран от укусов человека и животных, поскольку он активен против большинства бактерий, выделенных из инфицированных укусов. Точно так же пиперациллин + тазобактам или ампициллин + [сульбактам] предпочтительны для лечения пациентов, которым требуется эмпирическая парентеральная терапия.
Пенициллин G остается ЛП выбора для профилактики и лечения травм, нанесенных крысами, поскольку этот агент обладает превосходной активностью против S. moniliformis и S. minor. Поскольку цефалоспорины первого поколения обладают ограниченной активностью в отношении Р. multocida и Е. corrodens, их не следует использовать для профилактики или эмпирической начальной терапии инфекций укушенных ран. Альтернативные решения в терапии для пациентов с аллергией на пенициллин ограничены, поскольку традиционные альтернативные ЛС обычно неактивны в отношении одного либо нескольких патогенов, вызывающих инфекции раны от укусов, [клиндамицин + сульфаметоксазол + триметоприм] — наиболее часто рекомендуемый режим для этих пациентов.
Тетрациклин является ЛП выбора для пациентов с аллергией на пенициллин, перенесших укусы крысы.
Столбняк редко возникает после укусов человека или животных; важно получить точный анамнез иммунизации и ввести анатоксин столбнячный всем пациентам, которые не полностью иммунизированы или у которых прошло >5 лет с момента их последней вакцинации от столбняка. Необходимость постконтактной вакцинации против бешенства пострадавшим от собак и кошек зависит от того, было ли известно, что кусающее животное было вакцинировано, и есть ли случаи заболевания бешенством среди животных в этом районе.
Считается, что укусы летучих мышей, лисиц, скунсов и енотов несут высокий риск заболевания бешенством, и в таких случаях показана постконтактная профилактика. За собаками, кошками и др. животными, которые известны или м.б. отловлены, рекомендуется наблюдение местным отделом по контролю за животными в течение 7-10 дней. Если укусившая собака или кошка убежала, решение о профилактике бешенства м.б. принято на основании обстоятельств укуса и рекомендаций местных специалистов по инфекционным заболеваниям и/или сотрудников ООЗ.
Ежегодно во всем мире укусы и контакты животных приводят к более чем 10 млн постконтактных курсов лечения. Постконтактная профилактика HBV должна рассматриваться в редких случаях, когда человек был укушен другим человеком, который находится в группе высокого риска HBV.
д) Профилактика. Благодаря профилактическим мерам можно снизить риск укусов животных (табл. 4).
Родители должны регулярно консультироваться во время посещений перед родами и плановыми медосмотрами о рисках наличия в доме потенциально кусающихся домашних животных. Следует предостеречь всех пациентов от укрывательства экзотических животных, которые были заведены как домашние. Кроме того, родители должны знать о склонности собак определенных пород к нанесению серьезных травм и о защитных инстинктах кормящих самок. Все маленькие дети должны находиться под тщательным присмотром, особенно в присутствии животных, и с самого раннего возраста следует учить уважать животных и осознавать их способность причинить вред.
Снижение уровня травм от укусов человека, особенно в детских садах и школах, м.б. достигнуто за счет должного наблюдения за детьми и достаточного для этого количества учителей.
Видео вирус бешенства - пример развития энцефалита и смерти
