Боль в плече, сопровождающаяся иррадиацией в верхнюю конечность, повышает вероятность травмы шеи. Боль в шее и болезненность/ограничение диапазона движений ШОП требуют иммобилизации ШОП и направления спортсмена на дальнейшее обследование. Если боли в шее, болезненности и ограничения движений ШОП нет, плечо, вероятно, является местом первичной травмы.
а) Переломы ключицы. Перелом ключицы — одна из самых частых травм плеча. Травма обычно возникает в результате падения на латеральную поверхность плеча, вытянутую руку и прямого удара. Примерно 80% переломов происходят в средней трети ключицы. У детей младшего возраста вместо явного перелома может наблюдаться пластическая деформация ключицы, лечить которую следует так же.
Лечение консервативное и включает применение повязки на руку/бандажа в виде восьмерки для комфорта и защиты. В сравнении со взрослыми время консолидации меньше — обычно 4-6 нед. После достижения клинической и рентгенологической консолидации рекомендуется дополнительный период в 2-3 нед с целью предотвращения контакта/стол-кновения, способных вызвать повторные травмы. Большинство переломов медиальной и латеральной третей ключицы при отсутствии смещения можно лечить аналогично переломам средней трети ключицы.
Переломы латеральной и медиальной трети ключицы со смещением требуют консультации ортопеда из-за более высокой частоты акромиально-ключичного остеоартрита (латеральная треть) и вовлечения пластинки роста (медиальная треть). Дистальный остеолиз ключицы, вероятно, представляет собой чрезмерное повреждение, сопровождающееся медленным растворением и резорбцией кости. Причина патологии неясна, она в большей степени соответствует стрессовой реакции/перелому в месте приложения значительной силы.
Это поражение обычно наблюдается у спортсменов-тяжелоатлетов и у детей старшего возраста. Безоперационное лечение, включая ограничение активности, лед, НПВС и инъекции кортизона, м.б. эффективным. Для тяжелоатлета м.б. полезен захват штанги на большем расстоянии. У спортсменов, не желающих менять режим тренировок/с сохраняющимися симптомами, несмотря на консервативное лечение, м.б. успешным проведение оперативного вмешательства, которое представляет собой удаление дистального отдела ключицы (~1 см) без потери силы и полного возвращения к ожидаемой активности.
{5С} Рекомендуется рентгенография ключицы пациентам с переломом на уровне плечевого пояса и плеча при отсутствии противопоказаний с целью уточнения локализации перелома, наличия смещения отломков и их пространственной ориентации.
{5С} Не рекомендуется остеосинтез пациентам с закрытым переломом ключицы без смещения/с незначительным смещением отломков и имеющим противопоказания к хирургическому лечению, с целью консолидации перелома без операционно-анестезиологических рисков*.
P.S. * КР «Перелом на уровне плечевого пояса и плеча», Ассоциация травматологов-ортопедов России, 2021 г.
б) Разрыв акромиально-ключичного сустава. Разрыв акромиально-ключичного сустава чаще всего происходит, когда спортсмен получает прямой удар по акромиону и плечевой кости в положении приведения, что приводит к смещению акромиона вниз и медиально. Усилие направлено на акромиально-ключичный сустав и клювовидно-ключичные связки из-за присущей грудино-ключичному суставу стабильности.
У пациентов имеет место точечная болезненность в области акромиально-ключичного сустава, боль при поднятии руки над уровнем плеча и м.б. явный уступ между дистальным отделом ключицы и акромионом (рис. 1).
Повреждение акромиально-ключичного сустава I типа представляет собой изолированное растяжение связки этого сустава при неповрежденной надкостничной манжете. Видимой деформации нет, рентгенограммы в норме. Боль возникает при приведении плечевой кости в поперечное относительно ГК положение. Повреждение II типа затрагивает связку акромиально-ключичного сустава и клювовидно-ключичную связку, а также включает частичный разрыв надкостничной манжеты.
На рентгенограммах может отмечаться небольшое расширение суставной щели, хотя расстояние между ключицей и клювовидным отростком остается неизменным по сравнению с неповрежденным плечом. Лечение повреждений акромиально-ключичного сустава I и II типов консервативное, без оперативного вмешательства, и включает применение льда, НПВС, иммобилизацию и купирование острой боли. В ранний этап реабилитационного курса по достижении безболезненного движения конечности включаются упражнения на увеличение диапазона движений в плечевом суставе и укрепление вращательной манжеты, дельтовидной и трапециевидной мышц с целью предотвращения остаточной тугоподвижности сустава.
В случае сохранения ограничения движений через 2-4 нед после травмы м.б. эффективен короткий курс физической терапии. Вопрос о возвращении в спорт решается при купировании у пациента очаговой болезненности в акромиально-ключичном суставе, в случае наличия полного безболезненного диапазона движений спортсмен обладает достаточной силой для функциональной защиты от столкновения/падения, может выполнять маневры, необходимые в его виде спорта. Как правило, возвращение в спорт после травмы акромиально-ключичного сустава I типа происходит через 1-2 нед, при травме II типа — через 2-4 нед.
Повреждение акромиально-ключичного сустава III типа является более тяжелой травмой с дальнейшим разрывом сустава, клювовидно-ключичных связок и надкостничной манжеты с нестабильностью дистального отдела ключицы из-за отслоения дельтотрапециевидной фасции. Рентгенограммы обычно демонстрируют смещение дистального отдела ключицы относительно клювовидного отростка на 25-100%. Тактика лечения повреждений III типа остается спорной. Многие из них можно лечить без операции — аналогично повреждениям акромиально-ключичного сустава I и II типов — в случае отсутствия повреждения вышележащей кожи/нервно-сосудистых пучков травмированной конечности.
Пациент должен быть проинформирован об этой травме, которая может привести к заметному дефекту с целью уточнения приемлемости этого варианта. Операции при травмах III типа редки и в основном проводятся спортсменам, занимающимся метательным видом спорта/с целью косметической коррекции. Повреждения акромиально-ключичного сустава IV, V и VI типов характеризуются прогрессирующим разрушением связочного и фасциального аппарата с разл. расположением смещенной ключицы. При таких травмах необходимо обратиться к ортопеду для консультации и оперативного лечения.
в) Передний вывих плеча. Самый распространенный механизм травмы, вызывающий передний вывих плеча, — это контакт с др. игроком при отведении плеча на 90° и чрезмерном повороте кнаружи. Пациенты жалуются на сильную боль и на «выскакивание из своего места»/«смещение» плеча. У пациентов с невправленным передним вывихом имеются углубление ниже акромиона и выпячивание по передней поверхности плеча, вызванное смещением головки плечевой кости кпереди.
Следует определить наличие аномальной чувствительности по латеральной стороне дельтовидной мышцы и разгибательной поверхности проксимального отдела предплечья на предмет сопутствующего повреждения лучевого/кожно-мышечного нервов соответственно.
Вправление вывиха плеча должно быть выполнено надлежащим образом, при условии отсутствия крепитации, которая может свидетельствовать о переломе. Описаны многочисленные безопасные методы закрытой репозиции, в т.ч. техника тракции-контртракции, метод Стимсона (Stimson maneuver) и метод отведения. Полезно проведение рентгенографического исследования после репозиции, на рентгенограммах можно увидеть признаки вколоченного перелома задней латеральной головки плечевой кости (перелом Хилла-Сакса (Hill, Sachs)).
Повреждение окружающих мягких тканей, включая переднюю часть капсулы и губу, лучше всего диагностируется на МРТ, часто с применением артрографии плечевого сустава. После вправления вывиха стартовая терапия включает наложение пращевидной повязки для создания комфорта и защиты. Продолжительность иммобилизации спорна и может длиться от нескольких дней до 4-6 нед. Наибольшее значение после острого травматического вывиха имеет риск развития рецидива.
По возможности большинство врачей спортивной медицины поощряют раннее увеличение диапазона движений и укрепляющие упражнения. Реабилитация направлена на постепенное укрепление вращательной манжеты, дельтовидной и перискапулярной мышц при увеличении степени отведения и внешней ротации.
Укрепление мышц вращательной манжеты чрезвычайно важно, поскольку они являются динамическими стабилизаторами плечевого сустава — неотъемлемой частью предотвращения вывиха в будущем. Плиометрические упражнения также м.б. включены в конечный этап реабилитации с целью улучшения проприоцептивной функции при подготовке к возвращению в спорт. Пациенты могут вернуться в спорт, когда сила, пластичность и проприоцепция сравняются с неповрежденным плечом в той степени, в которой они могут защищать плечо и выполнять специфические для спорта упражнения без появления боли.
Хирургическое вмешательство следует рассматривать в случае рецидивирующих вывихов/отсутствия должного восстановления после длительной реабилитации. Кроме того, раннее оперативное вмешательство следует рассматривать в отношении спортсменов, занимающихся контактными видами спорта/спортом с грубым физическим контактом (столкновения), где, в сущности, имеет место высокий уровень рецидива.
г) Травма вращательной манжеты плеча. Мышцы вращательной манжеты плеча включают надостную, подостную, малую круглую и подлопаточную мышцы. Функция этих мышц заключается в повороте плечевой кости и стабилизации головки плечевой кости относительно суставной впадины. Надостная мышца чаще всего повреждается в результате резкого напряжения, вызванного травмой/хроническим тендинозом вследствие перенапряжения.
В частности, тендиноз вращательной манжеты плеча обычно проявляется жалобой на боль при движении по дуге над головой, напр., при броске, поднятии и дотягивании до предметов, находящихся выше головы. Часто боль слабо локализована в области плеча, хотя может иррадиировать в дельтовидную мышцу. Начало боли часто бывает незаметным и обычно вызвано увеличением частоты/продолжительности бросков/подъемов над головой.
Боль усиливается при тех/иных действиях, но часто присутствует в состоянии покоя; в более тяжелых случаях боль возникает в ночное время. Во время осмотра пальпация мышц вращательной манжеты плеча часто вызывает боль и в некоторых случаях — слабость по сравнению с неповрежденным плечом. Тендиноз надостной мышцы вызывает боль при активном отведении против сопротивления, при котором пациент отводит руку на 90°, сгибает вперед на 30° кпереди относительно парасагиттальной плоскости и ротирует плечевую кость внутрь.
Лечение тендиноза вращательной манжеты плеча включает относительный покой от занятий спортом/ деятельности, вызывающей боль; использование льда, обезболивание и/или НПВС. Укрепление вращательной манжеты плеча и мышц - стабилизаторов лопатки, модификация техники и укрепление мышц корпуса являются важными компонентами реабилитации, часто проводимыми под наблюдением физического терапевта. У молодых спортсменов боль во вращательной манжете плеча чаще всего является результатом нестабильности плечевого сустава, а не синдрома соударения вращательной манжеты плеча.
Последнее чаще встречается у взрослых и вызвано поражением вращательной манжеты плеча костными структурами, расположенными над ней. В результате лечение, направленное только на растяжение, может усугубить симптомы. Возвращение в спорт часто включает постепенное увеличение нагрузки на вращательную манжету плеча по мере возобновления прежних занятий, напр. программы интервальных бросков в бейсболе.
Разрыв суставной губы может проявляться аналогично тендинозу вращательной манжеты плеча/м.б. вызван острым травматическим вывихом. Часто эта патология сопровождается болью в плечевом суставе и ощущением щелчка/защемления в плече. Обычно это можно воспроизвести при осмотре. Одним из наиболее распространенных поражений является поражение передней и задней частей верхней суставной губы. Особому риску подвергаются спортсмены-метатели.
Считается, что механизм травмы представлен тракционным воздействием, возникающим в цикле броска, вдоль длинной головки двуглавой мышцы в месте ее прикрепления к верхней суставной губе. Рентгенограммы обычно в норме. МРТ с артрограммой — метод выбора для выявления патологии суставной губы (рис. 2).
Рисунок 2. Коронарная магнитно-резонансная томография у др. пациента с промежуточным взвешиванием, демонстрирующая разрыв верхней суставной губы (стрелка) и тендиноз надостного сухожилия (кончик стрелки). Периферический отек окружающих тканей отсутствует, что свидетельствует о хроническом повреждении
Стрессовый перелом проксимального отдела плечевой кости (эпифизиолиз) является редкой причиной боли в проксимальном отделе плеча и подозревается в случае сохранения боли в плече при стандартных методах лечения. Постепенное начало глубоко локализованной боли в плече возникает у молодого спортсмена (с открытыми эпифизарными пластинками), который совершает повторяющиеся движения над головой, напр., в бейсболе, теннисе и плавании, при этом травмы в анамнезе отсутствуют.
Отмечается болезненность проксимального отдела плечевой кости; диагноз подтверждается обнаружением расширенной эпифизарной пластинки на простых рентгенограммах, повышением поглощения при ядерном сканировании и отеком физиса на МРТ. Лечение заключается в полном отдыхе от метательных движений 6-8 нед.
{5С} Рекомендуется рентгенография плечевого сустава и плечевой кости пациентам с переломом на уровне плечевого пояса и плеча при отсутствии противопоказаний с целью уточнения локализации перелома проксимального отдела плечевой кости, наличия смещения отломков и их пространственной ориентации.
{5С} Не рекомендуется остеосинтез пациентам с закрытым переломом проксимального отдела плечевой кости без смещения/с незначительным смещением отломков и имеющим противопоказания к хирургическому лечению, с целью консолидации перелома без операционно-анестезиологических рисков*.
P.S. * КР «Перелом на уровне плечевого пояса и плеча», Ассоциация травматологов-ортопедов России, 2021.
Основное место в реабилитации больных с разными формами периартикулярной патологии плечевого сустава принадлежит консервативному лечению. Оно включают такие терапевтические мероприятия, как ограничение физической активности, электрофорез и фонофорез ЛП, применение НПВС и др.**.
P.S. ** Федеральные КР «Реабилитация при периартикулярной патологии плечевого сустава», Союз реабилитологов России, 2015 г.
Состояние, не связанное со спортом, но которое необходимо иметь в виду у любого ребенка с болью в плече, включает недиагностированную деформацию Шпренгеля (Sprengel deformity). Эта деформация затрагивает лопатку, которая не опускается из ШОП, располагаясь над I-V ребрами. У детей часто наблюдаются укороченная линия шеи и отсутствие нормальных движений лопатки в грудном отделе. Неправильное положение гленоида может привести к ограниченному сгибанию вперед и отведению плеча. Омовертебральная перемычка присутствует в до 50% случаев.
Эта перемычка соединяет верхний медиальный угол лопатки и ШОП и состоит из фиброзной хрящевой ткани/кости. Др. региональные аномалии могут включать сколиоз с выступающей лопаткой на выпуклой стороне, врожденные аномалии ребер и недиагностированный синдром Клиппеля-Фейля (Klippel, Feil). При развороте лопатки всегда возникает вопрос о дистрофии мышц, особенно лопаточно-грудных. Семейный анамнез м.б. весьма информативен.
Первичные опухоли костей, характерные для верхних конечностей, включают саркому Юинга (Ewing sarcoma) лопатки и остеогенную саркому проксимального отдела плечевой кости в дополнение к остеобластомам и хондробластомам, характерным для диафиза и эпифиза длинных костей. Наиболее частыми проявлениями остеосаркомы являются боль, дисфункция верхних конечностей и отек. Аналогичные проявления можно наблюдать при саркоме Юинга наряду со снижением МТ и лихорадкой. Симптоматика, не поддающаяся консервативному лечению, требует дальнейшего обследования и консультации специалиста.
