Травмы пластины роста у ребенка - кратко с точки зрения педиатрии
Примерно 20% детских спортивных травм, с которым обращаются в ОНМП, представляют собой переломы, и 25% из них локализованы в области эпифизарной пластинки роста — физисе. Рост длинных костей происходит за счет 3 областей, которые подвержены травмам. Острая травма незрелой кости может затрагивать область физиса (напр., переломы Солтера-Харриса (Salter, Harris)), суставную поверхность (напр., рассекающий остеохондрит) и апофиза (напр., отрывные переломы).
Мальчики страдают почти вдвое чаще девочек; самая высокая частота переломов отмечается во время максимальной скорости роста (девочки: 12 ± 2,5 года; мальчики: 14 ± 2 года). Физис представляет собой пластинку роста под давлением и отвечает за рост кости в длину. Апофиз представляет собой костный вырост в месте прикрепления сухожилия и является участком с тракционным воздействием. Эпифиз — концевой отдел длинной кости, м.б. дистальным/проксимальным, покрыт суставным хрящом, является частью сустава.
Травмы физиса верхней конечности у растущего ребенка/подростка чаще всего наблюдаются в дистальном отделе лучевой кости и обычно возникают из-за чрезмерного усилия, воздействующего на верхнюю конечность. Травмы этого типа характерны для спортсменов, в т.ч. занимающихся гимнастикой, чирлидингом, фигурным катанием, хоккеем и поднятием тяжестей. Механизмами травмы являются падение на вытянутую руку, повторяющееся тыльное сгибание и осевая нагрузка через дистальный отдел лучевой кости.
Хроническая боль в запястье наблюдается почти у 79% юных гимнасток, особенно у девочек 12-14 лет, и часто это состояние носит название «запястье гимнасток». При повторяющейся осевой нагрузке м.б. индуцирована временная метафизарная ишемия, задерживающая кальцификацию хряща и вызывающая расширение физиса. При увеличении размеров дистального отдела лучевой кости могут формироваться микротрещины.
Клинические признаки включают боль в запястье со стороны лучевой кости, особенно с тыльной стороны, при пассивной и активной гиперэкстензии, которые уменьшаются после завершения действия. Часто отмечается болезненность/очаговая боль по окружности дистального отдела лучевой кости. У детей старшего возраста/подростков ДД включает переломы пястных костей, перелом ладьевидной кости и теносиновит де Кервена (de Quervain tenosynovitis). Всегда нужно помнить о ЮИА у ребенка с болезненным отечным запястьем, исключать ЗНО/инфекционный процесс.
Рентгенография области запястья м.б. информативна, особенно при сравнении с контралатеральной конечностью. На рентгенограммах можно увидеть расширение физиса с кистозными изменениями, затрагивающими метафиз, разрыв дистального эпифиза и на более поздних стадиях — положительную локтевую дисперсию. Сканирование костей м.б. полезно при стрессовых переломах с последующим проведением МРТ в случае необходимости. При обезболивании ненаркотическими ЛП соблюдаются PRICE-принципы.
Переломы Солтера-Харриса I и II типов можно лечить путем закрытой репозиции и иммобилизации. Спортсмену со значительной положительной локтевой дисперсией может потребоваться остеотомия с укорочением локтевой кости. Травмы физиса в коленном суставе (дистальный отдел бедренной кости, проксимальный отдел большеберцовой кости) встречаются редко, в то время как травмы голеностопного сустава (чаще всего дистальный отдел малоберцовой кости) встречаются чаще — как правило, в результате вывиха — и преимущественно относятся к переломам Солтера-Харриса I типа.
Нарушение роста после повреждения пластинки роста зависит от локализации и части тела, подвергшейся перелому. Эти факторы определяют вероятность формирования перемычки физиса, что приводит к остановке роста. На верхней конечности областями, вносящими наибольший вклад в продольный рост, являются проксимальный отдел плечевой кости, дистальный отдел лучевой и локтевой костей; на нижних конечностях наибольший вклад в продольный рост вносят дистальный отдел бедренной кости и проксимальные отделы большеберцовой и малоберцовой костей.
Повреждения этих областей с большей вероятностью вызовут нарушение роста по сравнению с травмами физиса в противоположном конце этих длинных костей. Тип перелома физиса относительно риска нарушения роста описывается системой классификации Солтера-Харриса (см. табл. 2). Травма I степени с наименьшей вероятностью приведет к нарушению роста, тогда как перелом V степени с наибольшей вероятностью приведет к нарушению роста.
Рассекающий остеохондрит поражает субхондральную кость и вышележащую суставную поверхность. При аваскулярном некрозе субхондральной кости суставная поверхность может уплощаться, размягчаться и фрагментироваться. Этиология неизвестна, но у некоторых пациентов заболевание м.б. вызвано повторяющимися стрессовыми травмами.
Рассекающий остеохондрит чаще всего локализуется в нижних конечностях в области коленного сустава, поражая латеральную сторону медиального мыщелка бедренной кости у 70% пациентов, латеральный мыщелок бедренной кости у 20% и надколенник у 10% (рис. 1). На верхних конечностях наиболее часто процесс локализуется в локтевом суставе, поражая головку локтевой кости, и обычно обусловлен повторяющимися метательными движениями/махами над головой (напр., в бейсболе). Др. локализациями рассекающего остеохондрита являются голеностопный сустав (таранная кость) и головка лучевой кости. Классический рассекающий остеохондрит встречается у спортсменов во втором десятилетии.
Рисунок 1. Рассекающий остеохондрит в локтевом суставе
Наиболее частое проявление — плохо локализованная неопределенная боль в суставах. Редко в анамнезе бывает недавняя острая травма. Иногда рассекающий остеохондрит протекает бессимптомно (диагностируется на обзорных рентгенограммах), в противном случае он проявляется выпотом в суставе, болью, уменьшением диапазона движений и механическими симптомами (напр., блоком, щелчком и защемлением). Активность обычно усиливает боль.
При физикальном обследовании может не быть каких-либо специфических признаков. Иногда болезненность над пораженным мыщелком можно выявить при глубокой пальпации. Диагноз обычно ставится по результатам обзорной рентгенографии. При подозрении на рассекающий остеохондрит в коленном суставе можно провести рентгенографию в туннельной проекции для улучшения обзора задних 2/3 мыщелка бедренной кости. Лечение рассекающего остеохондрита дискутабельно. Интактные поражения часто лечатся симптоматически с/без изменения активности, снижением осевой нагрузки и иммобилизацией. Свободные фрагменты обычно требуют хирургического удаления.
М.б. применены методы хирургического сверления с целью стимуляции формирования новой кости, заживления и возвращения подвижных фрагментов в исходное положение. Отдаленные последствия могут наблюдаться в 25% случаев при атипичных поражениях, пожилом возрасте, выпоте и поражениях большого размера.
Отрывным переломом называется отрыв апофиза от кости при сильном сокращении мышцы. Чаще всего они возникают вокруг ТБС (рис. 2) и лечатся нехирургическим путем. Острые переломы апофизов др. локализации (напр., в коленном и локтевом суставах) требуют срочной консультации ортопеда. Длительное сильное натяжение в месте прикрепления мышцы к апофизу может вызвать повторные микротравмы и боли в апофизе. Чаще всего поражаются коленный сустав (болезни Осгуда-Шляттера (Osgood, Schlatter) и Синдинга-Ларсена-Йоханссона (Sinding-Larsen, Johansson), голеностопный сустав (болезнь Севера (Sever disease)) (рис. 3) и медиальный надмыщелок («локоть игрока Малой лиги»).
Рисунок 2. Отрыв передней нижней ости подвздошной кости
Тракционный апофизит коленного и голеностопного суставов часто можно лечить в амбулаторных условиях. Основная цель лечения — минимизировать интенсивность и частоту возникновения боли и инвалидности. Уместны упражнения, которые увеличивают силу, пластичность и выносливость мышц, прикрепленных к апофизу, с использованием принципа относительного покоя. Использование наколенника может обеспечить снижение тракционного усилия, оказываемого на апофиз большеберцовой кости, во время ФН. При отсутствии лечения симптомы могут длиться 12-24 мес. По мере замедления роста симптомы ослабевают.
