Без ранней диагностики и своевременного назначения соответствующего медикаментозного и хирургического лечения септический артрит у младенцев и детей может вызвать повреждение синовиальной оболочки, прилегающих хрящей и костей с развитием необратимой инвалидности.
а) Этиология. Во всех возрастных группах наиболее частой причиной бактериального артрита является Staphylococcus aureus. Во многих районах США и во всем мире большая доля (>25%) местных изолятов S. aureus приходится на MRSA. Стрептококк группы А и Streptococcus pneumoniae (пневмококк) исторически являются причиной 10-20% случаев; S. pneumoniae наиболее вероятен в первые 2 года жизни, но его частота снизилась после введения пневмококковых конъюгированных вакцин.
Kingella kingae признана относительно распространенной этиологией у детей <4 лет благодаря усовершенствованным методам культивирования и ПЦР. У сексуально активных подростков гонококк является частой причиной септического артрита и тендосиновита, поражая обычно мелкие суставы/один крупный сустав (коленный). Neisseria meningitidis может вызывать септический артрит, который возникает в первые несколько дней болезни/реактивный артрит, который обычно наблюдается через несколько дней после начала приема АБ.
Стрептококк группы В является важной причиной септического артрита у новорожденных. Ку-лихорадку и бруцеллез следует подозревать в эндемичных районах и при риске заражения.
Грибковые инфекции обычно возникают как часть мультисистемного диссеминированного заболевания; Candida-ассоциированный артрит может осложнить системную инфекцию у новорожденных при наличии/отсутствии постоянного сосудистого катетера. Первичные вирусные инфекции суставов встречаются редко, но артрит сопровождает многие вирусные синдромы (парвовирус, эпидемический паротит, живые вакцины против краснухи), что предполагает иммуноопосредованный патогенез.
Микробная этиология подтверждается в 65% случаев септического артрита. Кроме того, в некоторых случаях артрит, идентифицированный как бактериальный, на самом деле является постинфекционным (инфекция ЖКТ/МПС) реактивным артритом, а не первичной инфекцией. При болезни Лайма развивается артрит, больше похожий на ревматологическое заболевание, процесс обычно негнойный.
б) Эпидемиология. Септический артрит чаще встречается у маленьких детей. Половина всех случаев заболевания приходится на 2-летний возраст, а 3/4 случаев — на 5 лет. Подростки и новорожденные подвержены риску гонококкового септического артрита.
Большинство инфекций у здоровых в остальном детей возникает при ее гематогенном распространении. Реже инфекция суставов м.б. следствием проникающих ранений/манипуляций, напр. травмы, артроскопии, хирургического протезирования суставов, в/суставных инъекций ГКС и ортопедических операций. ИКП и пациенты с ревматологическим заболеванием суставов также подвергаются повышенному риску инфицирования суставов.
в) Патогенез. Септический артрит в первую очередь возникает в результате гематогенного инфицирования синовиального пространства. Реже микроорганизмы попадают в суставную щель путем прямой инокуляции/распространения из соседнего очага. У синовиальной мембраны богатое кровоснабжение и нет базальной мембраны, что обеспечивает идеальную среду для гематогенного инфицирования. Присутствие бактериальных продуктов (эндо-токсина/др. токсинов) в суставной щели стимулирует выработку цитокинов (ФНО-α, IL-1) в суставе, вызывая воспалительный каскад.
Цитокины стимулируют хемотаксис нейтрофилов в суставную щель, где последние высвобождают протеолитические ферменты и эластазу, повреждая хрящ. Протеолитические ферменты, выделяемые синовиальными клетками и хондроцитами, также способствуют разрушению хряща и синовиальной оболочки. Бактериальная гиалуронидаза расщепляет гиалуроновую кислоту в синовиальной жидкости, делая ее менее вязкой и уменьшая ее способность смазывать и защищать суставной хрящ. Повреждение хряща может произойти из-за повышенного трения, особенно в суставах, на которые приходится основная нагрузка. Повышенное давление в суставной щели из-за скопления гноя может нарушить кровоснабжение и вызвать некроз хряща.
Разрушение синовиальной оболочки и хряща является результатом сочетания действия протеолитических ферментов и механических факторов.
г) Клинические проявления. Большинство септических артритов поражает один сустав. Признаки и симптомы заболевания зависят от возраста пациента. Ранние признаки и симптомы м.б. незаметны, особенно у новорожденных. Как и в случае остеомиелита, у новорожденных могут наблюдаться псев-допаралич/боль, ограничивающая произвольное движение пораженной конечности (напр., при смене подгузников). Септический артрит у новорожденных и младенцев часто сочетается с остеомиелитом прилегающей кости, вызванным трансфизарным распространением инфекции, хотя остеомиелит в прилегающей к инфицированному суставу кости может наблюдаться в любом возрасте.
У младенцев и детей старшего возраста м.б. лихорадка и боль с такими локальными признаками, как отек, эритема и подъем местной температуры над пораженным суставом. При поражении суставов таза и нижних конечностей часто возникает хромота/отказ от ходьбы.
Эритема и отек кожи и мягких тканей, покрывающих очаг инфекции, при септическом артрите возникают раньше, чем при остеомиелите, поскольку выбухающая инфицированная синовиальная оболочка расположена обычно более поверхностно, чем метафиз. Септический артрит ТБС является исключением из-за глубокого расположения сустава. При артрите Лайма припухлость суставов обычно довольно заметна и м.б. непропорциональна относительно меньшей степени боли и ограниченного диапазона движений по сравнению с гнойным артритом. При артрите Лайма чаще поражаются крупные суставы, особенно коленные и ТБС, он м.б. моноартикулярным/пауциартикулярным (олигоартикулярным).
В 75% всех случаев септического артрита поражаются суставы нижних конечностей (табл. 1). Локтевой, запястный и плечевой суставы поражаются в 25% случаев, мелкие суставы затрагиваются редко, за исключением гонококкового артрита. Гнойные инфекции ТБС, плечевого, локтевого и голеностопного суставов у младенцев и детей могут сопровождаться остеомиелитом прилегающей кости — проксимального отдела бедренной кости, проксимального отдела плечевой кости, проксимального отдела лучевой кости и дистального отдела большеберцовой кости — вследствие в/суставного расположения метафиза. У детей старшего возраста и подростков сопутствующий остеомиелит встречается реже, поскольку их анат. и физиол. строение становится аналогичным взрослым.
д) Диагностика. P.S. Расхождений в принципах диагностики с КР «Гонококковая инфекция», Российское общество дерматовенерологов и косметологов, 2021, нет.
У детей с инфекциями суставов в крови обычно повышено количество лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы, СОЭ и СРБ, но это повышение неспецифично, поэтому не способствует ДД с др. воспалительными процессами. У большинства детей с септическим артритом количество лейкоцитов и СОЭ при поступлении будет в норме, что не исключает диагноза септического артрита.
Во всех случаях подозрения на септический артрит должен выполняться посев крови, но «+» результат бывает в <20% случаев доказанного/вероятного септического артрита. При подозрении на гонококк следует проводить посевы мазков с шейки матки, ануса и ротоглотки. Аспирация суставной жидкости позволяет получить оптимальный образец для подтверждения диагноза.
Большинство широких суставных щелей легко пунктировать, но пункция ТБС вызывает технические сложности; в этом случае аспирацию облегчает ультразвуковой контроль. Хотя выделение культур из суставного аспирата выше, чем из крови, общее выделение культуры при сочетании обоих методов остается <50%. Мультиплексные бактериальные ПЦР-панели, вероятно, определяют возбудителя в ок. 50% образцов суставной жидкости, но этот показатель, в отличие от посева, почти полностью обусловлен их повышенной чувствительностью к К. kingae. Др. методы увеличения показателей обнаружения К. kingae включают незамедлительную инокуляцию в твердую среду и инокуляцию суставной жидкости во флаконы для культур крови.
Диагноз артрита Лайма ставится с помощью двухэтапного теста твердофазного ИФА/ИФА с последующим вестерн-блоттингом в отношении «+»/сомнительных по результатам первого метода образцов. Пациенты с артритом Лайма серопозитивны, поскольку артрит является поздним проявлением инфекции. ПЦР требуется редко, но может обнаружить Borrelia burgdorferi в образцах суставного аспирата при артрите Лайма.
{2В} Вне зависимости от формы заболевания всем пациентом с подозрением на менингококковую инфекцию рекомендовано бактериологическое обследование носоглоточной слизи на менингококк*.
P.S. * КР «Менингококковая инфекция у детей», Ассоциация врачей инфекционистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области, Евро-Азиатское Общество по инфекционным болезням, 2016 г.
{2В} Рекомендуется исследование биоптата синовиальной оболочки пациентам с болезнью Лайма при наличии признаков артрита**.
P.S. ** КР «Болезнь Лайма», Национальное научное общество инфекционистов.
Анализ синовиальной жидкости с определением количества клеток, их состава, белка и глюкозы имеет ограниченное применение при диагностике инфекционного артрита. Количество лейкоцитов в суставной жидкости >50 000 кл./мм3 предполагает бактериальную инфекцию как наиболее вероятную, но этот анализ не обладает ни чувствительностью, ни специфичностью для исключения/подтверждения изолированной бактериальной инфекции. Если результаты подсчета клеток и посева суставного аспирата не предоставляют убедительных доказательств инфекции, но клинические проявления наталкивают на мысль о бактериальной этиологии, инфекционные причины выпота затронутого сустава, напр. пиомиозит и остеомиелит смежных областей, должны быть исследованы с помощью МРТ.
Мониторинг повышенного уровня СРБ может иметь значение для оценки ответа на терапию/выявление осложнений. Кроме того, у пациентов с инфекциями смежных областей, осложняющими септический артрит, чаще отмечается СРБ >10-13 мг/дл по сравнению с пациентами только с септическим артритом. Др. факторы, напр. пожилой возраст, длительность заболевания, бактериемия, изменения др. лабораторных показателей (напр., повышение абсолютного количества нейтрофилов и тромбоцитопения) и отсутствие быстрого ответа на терапию, в меньшей степени сопряжены с инфекцией смежных областей. Тем не менее ее следует учитывать у пациентов с этими множественными факторами риска.
1. Рентгенологическое обследование. Рентгенологическое обследование играет решающую роль в диагностике септического артрита. Обычные рентгенограммы и УЗИ являются частью рутинного обследования. В отдельных случаях установлению диагноза могут способствовать КТ, МРТ и радионуклидные исследования (рис. ниже).
Магнитно-резонансная томография стафилококкового септического артрита левого тазобедренного сустава со скоплением выпота в пространстве между ягодичными мышцами. Стрелки указывают на выпот
- Обычная рентгенограмма. По простым рентгенограммам можно предположить диагноз септического артрита, учитывая: расширение суставной капсулы, отек мягких тканей и облитерацию нормальных жировых линий*. Обычная рентгенография также может помочь исключить др. причины боли в суставах, напр. переломы. На простых снимках ТБС можно определить медиальное смещение запирательной мышцы в таз (запирательный симптом), латеральное смещение/облитерацию ягодичных жировых линий и подъем линии Шентона (E.W. Shenton)** с расширением арки.
P.S. * Жировая линия — это рентгенопрозрачная полоса, образованная тонким скоплением жира.
P.S. ** Линия Шентона — дугообразная линия, образуемая на рентгенограмме тазобедренного сустава нижним контуром горизонтальной ветви лобковой кости и медиальным краем шейки бедренной кости.
- Ультразвуковое исследование. В рутинные исследования вместе с обычной рентгенографией включено УЗИ, поскольку оно особенно информативно при выявлении выпота в суставе и скопления жидкости в мягких тканях и поднадкостничных областях. УЗИ очень чувствительно при обнаружении выпота в суставе, особенно ТБС, где обычные рентгенограммы в >50% случаев септического артрита ТБС не обнаруживают патологии. УЗИ может помочь в выполнении пункции ТБС.
- Магнитно-резонансная томография и компьютерная томография. МРТ и КТ могут подтвердить наличие суставной жидкости у пациентов с подозрением на остеоартрит, но обычно не показаны. МРТ может помочь при диагностике остеомиелита/пиомиозита смежных областей, но используется в случае высокого индекса подозрения. Проведение указанных методов диагностики рассматривается с учетом: факторов пациента, напр., молодой возраст, клинических проявлений (напр., длительная боль, предшествующая отеку сустава), результатов лабораторных исследований, напр., результатов пункции суставов и СРБ, и ответа на терапию.
е) Радионуклидная визуализация. Радионуклидная визуализация, хотя обычно и не показана, более чувствительна, чем простая рентгенография, в плане подтверждения диагноза септического артрита; результаты сканирования м.б. положительными в течение 2 дней с момента появления симптомов. Трехфазная визуализация с метилендифосфонатом технеция-99 демонстрирует симметричное поглощение с обеих сторон сустава, ограниченное костными структурами, прилегающими к суставу. Радионуклидная визуализация также может помочь при диагностике патологии крестцово-подвздошного сустава.
ж) Дифференциальный диагноз (ДД). Спектр ДД септического артрита зависит от пораженного сустава/суставов и возраста пациента. В случае ТБС следует учитывать токсический синовит, пиомиозит, болезнь Легга-Кальве-Пертеса (Arthur Legg, Jacques Calve, Georg Perthes), смещение эпифиза головной бедренной кости (эпифизеолиз), абсцесс поясничной мышцы, остеомиелит проксимального отдела бедра, таза и позвоночника, а также дисцит. В случае коленного сустава следует учитывать остеомиелит дистального отдела бедренного/проксимального отдела большеберцовой кости, пауциартикулярный РА и боль в ТБС. Боль в колене/бедре может исходить из ТБС.
Др. состояния, напр. травма, целлюлит, пиомиозит, СКА, гемофилия, артрит Лайма и пурпура Шенлейна-Геноха (Johann Lukas Schonlein, Eduard Heinrich Henoch), могут имитировать гнойный артрит. При поражении нескольких суставов следует учитывать сывороточную болезнь, коллагеновые заболевания сосудов, ревматическую лихорадку и пурпуру Шенлейна-Геноха. Артрит — одно из внекишечных проявлений ВЗК. Реактивный артрит, возникший в результате разл. бактериальных (инфекции ЖКТ/генитальная инфекция) и паразитарных инфекций, стрептококкового фарингита и вирусного гепатита, может напоминать острый септический артрит.
з) Лечение. Оптимальное лечение септического артрита требует сотрудничества педиатров, хирургов-ортопедов и радиологов.
1. Антимикробная терапия. Стартовая эмпирическая антимикробная терапия основана на вероятных бактериальных патогенах в разном возрасте, результатах окрашивания аспирированного материала по Граму (Hans Christian Gram) и дополнительных соображениях. У новорожденных антистафилококковый пенициллин, напр. на-фциллин/оксациллин (в/в 150-200 мг/кг/сут в раздельных дозах Q6H), и цефалоспорин широкого спектра действия, напр. цефепим (в/в 100-150 мг/кг/сут в раздельных дозах Q12H), обеспечивает защиту от S. aureus, стрептококков группы В и гр/о-палочек. При наличии MRSA вместо нафциллина/оксациллина предпочтение отдается ванкомицину.
У недоношенного новорожденного/при наличии ЦБК следует рассмотреть вероятность наличия в/больничных инфекций, вызванных бактериями (S. aureus, гр/о кишечные палочки, Pseudomonas aeruginosa)/грибами (Candida).
У детей старшего возраста и детей с септическим артритом эмпирическая терапия для покрытия спектра S. aureus, стрептококков и К. kingae включает как минимум цефазолин (100-150 мг/кг/сут в раздельных дозах Q8H)/нафциллин (150-200 мг/кг/сут в раздельных дозах Q6H).
В местах, где отмечается устойчивость к метициллину >10-15% внебольничных штаммов MRSA, рекомендуется добавление противомикробного ЛП, эффективного в отношении местных изолятов внебольничных штаммов MRSA. Ванкомицин (в/в 15 мг/кг Q6H) назначается пациентам с нарушением общего состояния, подозрением на бактериемию и местной резистентностью к клиндамицину >10-15%. Клиндамицин (40 мг/кг, в раздельных дозах, Q6H) является разумной альтернативой при лечении инфекций, вызванных внебольничными штаммами MRSA. ИКП обычно назначают комбинированную терапию, напр. [ванкомицин + цефтазидим], [цефепим/пиперациллин/тазобактам ± аминогликозиды].
Установлено, что добавление к АБТ дексаметазона в течение 4 дней снижает продолжительность лихорадки и способствует быстрому снижению маркеров воспаления. Эти исследования имели некоторые существенные ограничения, и на людях еще четко не продемонстрировано положительного влияния этой терапии на долгосрочные результаты, поэтому данная практика пока не входит в рутинную МП. У детей >8 лет артрит Лайма лечат доксициклином (внутрь 4 мг/кг/сут в раздельных дозах Q12H) 28 дней. Детям <8 лет рекомендуется амоксициллин (внутрь 50 мг/кг/сут в раздельных дозах Q8Н)/цефуроксим (30 мг/кг/сут в раздельных дозах Q12H).
Повторный 28-дневный курс м.б. рекомендован пациентам с сохранением/рецидивированием симптомов после завершения первичного курса терапии.
В тяжелых/рефрактерных случаях в качестве стартовой/повторной терапии может рассматриваться цефтриаксон (в/в 50 мг/кг Q24H) 14-28 дней.
{2А} Пациентам с клиническими симптомами болезни Лайма с целью эрадикации Borrelia burgdorferi рекомендуется назначение АБ из группы цефалоспоринов II-III поколения, тетрациклинов (ЛП выбора является доксициклин по 100 мг 1 р/сут 10-14 дней), пенициллинов*.
P.S. * КР «Болезнь Лайма», Национальное научное общество инфекционистов.
{5С} С целью эрадикации N. gonorrhoeae и клинического выздоровления для лечения детей с МТ <45 кг рекомендуется назначать один из следующих антибактериальных ЛП: цефтриаксон в/м 125 мг однократно/спектиномицин в/м 40 мг/кг (не >2,0 г) однократно.
Лечение гонококковой инфекции у детей с МТ >45 кг проводится в соответствии со схемами назначения у взрослых лиц**.
P.S. ** КР «Гонококковая инфекция», Российское общество дерматовенерологов и косметологов, Российское общество акушеров-гинекологов.
При выявлении возбудителя эмпирические противомикробные ЛП сводятся к таргетной терапии. Если возбудитель не идентифицирован, а состояние пациента улучшается, терапия продолжается изначально выбранным АБ. Если возбудитель не выявлен и состояние пациента не улучшается, следует рассмотреть проведение повторной аспирации, наличие внесуставной инфекции, требующей хирургического вмешательства, наличие неинфекционной патологии. В таких случаях м.б. выполнено МРТ с целью помощи в принятии последующих решений по ведению пациента.
Продолжительность АБТ подбирается индивидуально в зависимости от выделенного микроорганизма и клинического течения. При стрептококковой инфекции, инфекции, вызванной S. pneumoniae и К. kingae, обычно достаточно 10-14 дней; более длительная терапия может потребоваться в случае инфекции, вызванной S. aureus и гр/о-микроорганизмами (3 нед), при сопутствующем остеомиелите (4 нед), обширном заболевании и медленном ответе на терапию. При нормализации СРБ и нормальных результатах обследования АБ-терапии прекращается. Прогностическая значимость снижения СОЭ при сохранении минимально повышенных ее уровней на 3-4-й неделе терапии неясна при нормальных значениях др. клинических и лабораторных параметров.
У отдельных пациентов при проведении рентгенологического исследования сустава до завершения лечения можно обнаружить доказательства (как правило, новообразованную периостальную кость) — ранее недиагностированный остеомиелит смежной области, что, вероятно, продлит АБТ. АБ внутрь можно использовать для завершения терапии, если у пациента в течение 48-72 ч нет лихорадки и наблюдается явное улучшение.
Рекомендовано больным менингококковой инфекцией с артритами при стабильной гемодинамике проведение сеансов электролечения с использованием токов ультравысокой частоты и электровихревых токов***.
P.S. *** КР «Менингококковая инфекция у детей», Ассоциация врачей инфекционистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области, Евро-Азиатское Общество по инфекционным болезням, 2016 г.
2. Хирургическое лечение. Инфекция ТБС обычно является неотложным хирургическим состоянием из-за уязвимости кровоснабжения головки бедренной кости. В отношении др. суставов может потребоваться ежедневная пункция синовиальной жидкости. В целом достаточно 1-2 последовательных пункций. Если выпот продолжает накапливаться через 4-5 дней, необходима артротомия/видеоассистированная артроскопия. Во время операции сустав промывают стерильным изотоническим раствором натрия хлорида. АБ не вводятся, т.к. они раздражают синовиальную ткань, а при системном их введении в суставной жидкости достигается достаточное количество АБ.
и) Прогноз. Купирование признаков и симптомов после дренирования суставов и начала АБ-терапии наступает быстро. Отсутствие улучшения/ухудшения к 48-72 ч требует переоценки целесообразности АБТ, необходимости хирургического вмешательства и правильности диагноза. Реагенты острой фазы м.б. полезны для мониторинга. Отсутствие характерного снижения уровней любого из реагентов острой фазы должно вызывать опасения относительно адекватности терапии. Рецидив заболевания и формирование хронической инфекции после лечения отмечаются в <10% случаев.
Септический артрит может приводить к многочисленным долгосрочным последствиям у детей, включая несоответствие длины ног/угловую деформацию из-за остановки роста, ограничение диапазона движений из-за повреждения хряща и аваскулярный некроз головки бедренной кости вследствие септического артрита ТБС. Общая частота этих осложнений при современных методах лечения составляет <5%.
Однако для детей характерно динамическое состояние роста, поэтому эти отклонения могут не проявляться в течение месяцев/лет, в связи с чем необходимо долгосрочное наблюдение с особым вниманием к диапазону движений суставов и длине костей. При вовлечении ТБС отмечается более высокая частота осложнений. Хотя нет достоверных данных о влиянии отсроченного начала лечения на исход, считается, что начало медикаментозной и хирургической терапии в течение 1 нед после появления симптомов обеспечивает лучший прогноз, чем отсроченное лечение.
