а) Острые травмы. Наиболее часто вывихиваемый сустав в детском возрасте — локтевой. При этом большинство вывихов представлено подвывихом головки лучевой кости («локоть няни»). Задний вывих — следующий по распространенности тип вывиха в локтевом суставе, механизмом которого является падение назад на вытянутую руку при разгибании локтя.
Вывих м.б. полным/неполным — так называемый сидящий — с подвывихом блока на вершине венечного отростка. Вместе с др. мягкотканными компонентами капсулы локтевого сустава обычно разрывается локтевая коллатеральная связка. Также м.б. переломы локтевого отростка (>80% случаев)/медиального надмыщелка. Визуализируется очевидная деформация с выступающим за дистальный отдел плечевой кости локтевым отростком.
Тщательная оценка дистального пульса над лучевой и локтевой артериями с целью определения целостности сосудов дистального отдела плеча важно из-за потенциального повреждения плечевой артерии. Также следует оценить чувствительность дистального отдела конечности из-за возможного повреждения лучевого, срединного и локтевого нервов. Вправление следует выполнить как можно скорее, прежде чем значительный отек и мышечный спазм потенциально усложнят процедуру.
Выполняется продольное вытяжение предплечья с небольшим давлением на верхнюю часть дистального отдела плечевой кости, так чтобы венечный отросток вышел из блока. Если репозицию выполнить невозможно, на руку следует наложить мягкую шину и повязку, а пациента доставить в ОНМП.
В связи с большой опасностью развития оссификации мягких тканей при вывихе костей предплечья следует особенно строго отнестись к дозировке ФН, не применять интенсивных тепловых процедур, не производить массаж сустава и исключить отягощение поврежденной верхней конечности грузами*.
P.S. * Федеральные КР «Реабилитация при повреждениях локтевого сустава и их последствиях», Союз реабилитологов России, 2015 г.
Надмыщелковые переломы плечевой кости могут возникать в результате того же механизма травмы, что и при вывихе локтевого сустава, поэтому при осмотре их м.б. трудно дифференцировать от заднего вывиха из-за значительного отека в области локтя. Они также м.б. осложнены сопутствующим повреждением плечевой артерии и в меньшей степени — срединного, лучевого и локтевого нервов. Травма, как правило, возникает в первые 10 лет жизни, что обусловлено чрезмерной слабостью локтевого сустава у детей 5-8 лет.
При этих переломах может развиться острый компартмент-синдром, который сопровождается симптомом «жировой подушечки» (рис. 1). Пациентов с этими переломами следует направлять на консультацию к ортопеду, подробно они рассматриваются в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
Рисунок 1. Отклонение надмыщелковой жировой подушечки с суставным выпотом (симптом «жировой подушечки»), свидетельствующее о переломе
Прямая травма локтя может вызвать кровотечение и воспаление в суставной сумке с развитием локтевого бурсита. Пункция требуется редко, эта травма поддается терапии путем применения льда, компрессионной повязки и обезболивания (RICE-принципы). Налокотник на область сустава обеспечивает комфорт во время занятий спортом и предотвращает повторные травмы.
б) Хроническая травма. Травмы верхних конечностей, вызванные чрезмерным перенапряжением, возникают в основном в метательных видах спорта, спорте, требующем повторных сгибаний/разгибаний запястий, и видах спорта с нагрузкой на руки (гимнастика).
Локоть «игрока Малой лиги» — общий термин, объединяющий несколько разл. патологий локтевого сустава. Бросок из положения рук выше головы создает вальгусную нагрузку на локоть с расширением суставной щели медиально и ее сужением латерально. Боль с медиальной стороны локтевого сустава — частая жалоба юных спортсменов-метателей, возникающая в результате повторяющейся вальгусной перегрузки групп мышц-сгибателей и пронаторов запястья и их прикрепления к медиальному апофизу.
У детей дошкольного возраста с наличием созревающих вторичных центров окостенения вероятен тракционный апофизит медиального надмыщелка. У пациентов наблюдается болезненность вдоль медиального надмыщелка; боль усиливается при вальгусном напряжении, сопротивлении сгибанию и пронации запястья. Боль в запястье может присутствовать в более тяжелых случаях. На рентгенограмме можно определить расширение пластинки роста в медиальном апофизе по сравнению с неповрежденным локтем.
Лечение включает отказ от бросков на 4-6 нед, безболезненное укрепление и растяжение групп мышц-сгибателей и пронаторов с последующей программой постепенного нарастания функциональности бросков на 1-2 нед с бережной реабилитацией. Включение упражнений по укреплению корпуса и стабилизации лопатки, а также изучение правильной техники броска (для уменьшения нагрузки на медиальную часть локтя) являются важными компонентами реабилитационной программы.
Лечение данной патологии должно включать период отдыха от бросков вследствие риска несращения апофиза и развития хронической боли. Если боль возникает остро, следует предполагать отрывной перелом медиального надмыщелка. Любому спортсмену-метателю с острой болью в локтевом суставе следует выполнять рентгенографию. При отрыве медиального надмыщелка (рис. 2) показана консультация ортопеда.
Рисунок 2. Многогранный локоть «игрока Малой лиги» у 14-летнего питчера: A — рентгенограмма в прямой проекции и коронарная косая насыщенная жиром Т2-взвешенная магнитно-резонансная томография демонстрируют признаки хронического стрессового повреждения медиального надмыщелка (желтая стрелка) и признаки рассекающего остеохондрита головки плечевой кости (белая стрелка). В месте прикрепления к плечевой кости (красная стрелка) также отмечены отек проксимальной медиальной локтевой коллатеральной связки/рас-тяжение 1 степени: B — сагиттальное изображение с восстановлением короткой инверсии т-белка и насыщенные жиром Т1-взвешенные магнитно-резонансные артрограммы подчеркивают классические признаки повреждения «метафизарного эквивалента» кости в глубине дезорганизованной и облитерированной вторичной ростовой пластинки оссифицирующейся головки плечевой кости
У подростков старшего возраста и молодых людей с закрытой зоной роста уязвимой для травм структурой в локтевом суставе является локтевая коллатеральная связка. Растяжения/разрывы локтевой коллатеральной связки характерны для спорта, требующего высокоскоростных бросков/манипуляций над головой. Боль в медиальной части локтевого сустава обычно усиливается в фазу ускорения броска. Также часто описывается ощущение «раскрытия» локтевого сустава во время броска.
При осмотре определяется очаговая болезненность при пальпации над локтевой коллатеральной связкой. Кроме того, при вальгусной деформации локтевого сустава во время сгибания на 30° и/или 90° можно выявить слабость сустава. Рентгенография обычно без особенностей. Часто для определения целостности локтевой коллатеральной связки необходимы диагностические УЗИ/MPT с артрографией.
При частичных разрывах лечение заключается в отдыхе от бросков (2-4 нед) с последующей бережной постепенной реабилитацией, проводимой при боли в локтевом суставе, описанной выше. При полном разрыве, если спортсмен желает продолжить карьеру питчера, показано хирургическое лечение.
Медиальный эпикондилит/«локоть гольфиста» — еще одна частая причина боли в медиальной части локтевого сустава у людей с закрытой зоной роста. Это обычно вызвано чрезмерной нагрузкой на группы мышц-сгибателей и пронаторов в месте их крепления к медиальному надмыщелку плечевой кости. Часто патология развивается при занятиях легкой атлетикой/повторяющихся сгибательных движениях запястья. Болезненность отмечается над медиальным надмыщелком и усиливается при пассивном разгибании запястья/сопротивлении его сгибанию.
Лечение включает отдых от провоцирующей деятельности, лед, растяжение и укрепление сгибателей запястья, ремни для предплечья, контрсиловую фиксацию и обезболивание. Дисфункция локтевого нерва м.б. осложнением вальгусной перегрузки и возникать при любой из ранее обсуждавшихся патологий. При сохранении парестезии/сни-жения двигательной активности в области иннервации локтевого нерва проводят ЭМГ и исследование нервной проводимости.
УЗИ также м.б. полезно для диагностики локального утолщения нерва как признака его раздражения, а также для динамической визуализации нерва, располагающегося по дуге локтевого сустава, во время сгибания для определения его сдавления над медиальным надмыщелком (рис. 3).
Боль в латеральной части локтевого сустава м.б. вызвана сдавливанием при броске, задействующем лучезапястный сустав. Болезнь Паннера (Panner disease) — остеохондроз головки плечевой кости, возникающий в 7-12 лет (рис. 4). Рассекающий остеохондрит встречается в 13-16 лет (см. рис. ниже). Эти две патологии могут представлять собой континуум одного и того же заболевания.
Рисунок 3. Сдавление локтевого нерва. Динамическая ультразвуковая визуализация локтевого нерва (стрелка) в локтевой бороздке в области локтевого сустава; A — локтевой нерв соответствующим образом расположен в локтевой бороздке в положении разгибания. При сгибании в локтевом суставе (B) нерв располагается на медиальном надмыщелке. В конечной точке сгибания (C) нерв полностью смещается кпереди над медиальным надмыщелком
Рисунок 4. Болезнь Паннера. Обратите внимание на фрагментацию головки плечевой кости и уплощение суставной поверхности (стрелка)
Рассекающий остеохондрит в локтевом суставе
Хотя у пациентов с обоими состояниями имеет место незаметное начало боли с латеральной стороны локтевого сустава, усиливающейся во время броска, у пациентов с рассекающим остеохондритом наблюдаются механические симптомы (хлопки, блок) и, как правило, снижение диапазона движений.
У пациентов с болезнью Паннера нет механических симптомов и часто сохранен нормальный диапазон движений. Прогноз болезни Паннера отличный, лечение состоит из относительного покоя (без бросков), короткой иммобилизации и повторного рентгенографического обследования через 6-12 нед для оценки ремоделирования кости. При рассекающем остеохондрите на рентгенограммах определяется более очаговое поражение головки плечевой кости с возможным ее уплощением и потенциальной фрагментацией.
МРТ м.б. весьма информативной в отношении ранней диагностики и последующей постановки диагноза. Рассекающий остеохондрит требует консультации ортопеда и лечения, зависящего от тяжести патологии и фрагментации.
Латеральный эпикондилит/«локоть теннисиста» является наиболее частой травмой локтя при чрезмерной нагрузке у взрослых, но относительно редко встречается у детей и подростков (рис. 5). Это тендиноз разгибательной мышцы, прикрепляющейся к латеральному надмыщелку плечевой кости, который обычно встречается у людей, выполняющих действия, требующие повторного/длительного захвата. Болезненность локализуется выше латерального надмыщелка и усиливается при пассивном сгибании запястья/сопротивлении его разгибанию.
Рисунок 5. Теннисист 22 лет с постоянной болью в локтевом суставе, несмотря на курс физической терапии в течение 3 мес: A — коронарная Т1-последовательность показывает утолщение и промежуточный сигнал в сухожилии общего разгибателя (стрелка); B — коронарная Т2 с подавлением жира (стрелка); C — аксиальная последовательность протонной плотности с подавлением жира выявляют сигнал жидкости в пределах сухожилия общего разгибателя и разрывы сухожильных волокон, что соответствует неполному разрыву (стрелка); D — соответствующее ультразвуковое изображение по длинной оси показывает анэхогенную жидкостную щель (стрелка) в нижней части сухожилия общего разгибателя (кончик стрелки)
Лечение включает относительный покой, обезболивание и специальные упражнения на растяжение и укрепление локтя и предплечья. Неправильный инвентарь (напр., неправильный размер рукоятки/перетянутая струна ракетки) и плохая техника могут способствовать возникновению симптомов.
Возвращение в спорт должно быть постепенным и прогрессирующим с целью предотвращения повторных травм.
P.S. * Федеральные КР «Реабилитация при эпикондилитах плеча (консервативное лечение)», Союз реабилитологов России, 2015 г.
Медикаментозное противовоспалительное лечение эпикондилитов включает назначение разл. НПВП в/м и внутрь. Из физиотерапевтических процедур назначают диадинамотерапию, амплипульстерапию, криотерапию, интерференцтерапию и фонофорез гидрокортизона. Показана иглорефлексотерапия. При неэффективности медикаментозного и физиотерапевтического лечения возможно выполнение 1-2 периартикулярных инъекций малых доз ГКС в область надмыщелков плеча с интервалом в 10-14 дней*.
P.S. * Федеральные КР «Реабилитация при эпикондилитах плеча (консервативное лечение)», Союз реабилитологов России, 2015 г.
Травмы локтя можно свести к минимуму, но не всегда предотвратить, с помощью предсезонных упражнений на растяжение и укрепление. Невозможно переоценить важность укрепления корпуса и стабилизации лопатки для предотвращения травм локтя и плеча у спортсмена, выполняющего броски.
Наиболее важной рекомендацией для предотвращения травм локтя у спортсменов-метателей является ограничение количества бросков и информирование игроков, тренеров и спортсменов о немедленном завершении действия при появлении боли в локтевом суставе. Если проблема сохраняется, им потребуется медобследование.
Разработаны рекомендации в отношении юных питчеров с возрастными ограничениями по количеству подач, включая количество подач за игру и в неделю, а также по наличию соответствующих выходных дней между играми. Хорошее эмпирическое правило заключается в том, что максимальное количество подач за игру должно в ~6 раз превышать возраст питчера в годах.
Др. менее распространенными проблемами, вызывающими боль в локтевом суставе, являются нейропатия/ повреждение локтевого нерва, тендинит трехглавой/дву-главой мышц (дистальный), апофизит локтевого сустава и свободные тела. Травмы, не связанные со спортом, которые необходимо учитывать у ребенка с болью в локтевом суставе, включают недиагностированные ВПР, такие как лучевая дисплазия, включая лучелоктевой синостоз и умеренный персистирующий паралич плечевого сплетения.
Локтевой сустав нередко является местом воспалительных артритов, включая ЮИА, сепсис, гемофилию и СКА. Неоплазия, которую следует учитывать, включает остеобластомы и хондробластомы, которые часто встречаются в диафизе и эпифизе длинных костей, в дополнение к остеосаркоме. Как всегда, ребенку со стойкими симптомами, не поддающимися консервативной терапии, показано дальнейшее диагностическое обследование.
