1. Острые травмы. Растяжения связок, растяжение мышц/сухожилий и ушибы составляют большинство травм опорно-двигательного аппарата. Растяжение связок — это повреждение связки/суставной капсулы. Большинство растяжений имеют I—III степени тяжести. Растяжение связок I степени определяется как легкое повреждение связки/связок без нестабильности пораженного сустава.
Растяжение связок II степени считается частичным разрывом связки, при этом чрезмерное растяжение приводит к выраженной слабости связки. Растяжение связок III степени — это полный разрыв связки с формированием нестабильности пораженного сустава. Растяжение мышцы — это повреждение мышцы/сухожилия, которое также бывает I—III степени.
Растяжение мышцы I степени включает поражение только нескольких мышечных волокон, боль бывает легкой/умеренной, а диапазон движений и сила в норме/ близки к норме. Растяжение мышцы II степени представляет собой значительный частичный разрыв мышцы, часто сопровождается снижением диапазона движений и силы. Растяжение мышцы III степени определяется как полный разрыв мышечно-сухожильного аппарата.
Во время осмотра при разрыве III степени и часто при разрыве II степени отмечается экхимоз, пальпируется выступ в месте повреждения. Ушиб — это раздавливание любых мягких тканей. При диагностике травмы опорно-двигательного аппарата особенно важен анамнез травмы. Более серьезные травмы, указывающие на в/суставное повреждение, могут сопровождаться признаками и симптомами острой травмы, напр. быстрым формированием отека, деформацией, онемением и слабостью в сочетании с сильной болью, громким болезненным хлопком, механической блокировкой сустава и нестабильностью.
2. Травмы перенапряжения. Травмы при перенапряжении сустава обусловлены повторяющимися микротравмами, получение которых превышает скорость восстановления организма. Этим травмам подвержены мышцы, сухожилия, кости, суставные сумки, хрящи и нервы. Травмы перенапряжения встречаются практически во всех видах спорта, но чаще наблюдаются в таких видах спорта, где упор делается на повторяющиеся движения, напр. плавание, бег, теннис и гимнастика. Факторы, приводящие к травмам перенапряжения, можно разделить на внешние (напр., ошибки в процессе тренировки, плохое оборудование и тренировочная поверхность) и внутренние (напр., анат. особенности спортсмена и мед. особенности).
Ошибки в процессе тренировки — это наиболее часто определяемый фактор. Напр., в начале программы тренировок спортсмены могут нарушить правило 10%: не увеличивать продолжительность/интенсивность тренировок на >10%/нед. Внутренние факторы включают аномальную биомеханику: из-за анат. особенностей, таких как несоответствие длины ног, плоскостопие, полая стопа, тарзальная коалиция, вальгусная деформация стопы, наружное скручивание большеберцовой кости и антеверсия бедренной кости; мышечный дисбаланс, снижение гибкости; мед. особенности (ухудшение физического состояния, дефицит питания, аменорея и ожирение). Спортсмена следует расспросить об особенностях тренировок.
В частности, бегунов, напр., следует спросить об их обуви, ортопедических стельках, беговой поверхности, недельном пробеге/времени, потраченном на бег в неделю, тренировках на скорость и с подъемом в горку, предыдущие травмы и реабилитации. Когда причинные факторы выявлены, их можно изменить/устранить во избежание возобновления прежнего режима и получения повторных травм после реабилитации.
У спортсменов, занимающихся спортом с чрезмерной нагрузкой, которая приводит к травмам перенапряжения, сокращение всех упражнений м.б. необязательным. Лечение включает снижение тренировочной нагрузки (относительный покой) в сочетании с программой реабилитации, предназначенной для скорейшего возвращения спортсменов к занятиям спортом с минимизацией повторных травм. При раннем выявлении травмы, вызванной чрезмерным перенапряжением, требуется меньше изменений в режиме тренировки.
Обычным явлением для молодых спортсменов стала специализация в одном виде спорта, которым они занимаются круглогодично. Следует избегать подобной практики, поскольку исследования показали, что это приводит к эмоциональному выгоранию, снижению мотивации и получаемого удовольствия, а также к увеличению травм от чрезмерного перенапряжения. Это явление особенно очевидно в бейсболе, где повторяющиеся и сильные броски могут повреждать ткани локтя и плеча у растущего спортсмена. Спортсмену и его родителям следует посоветовать разнообразить занятия спортом, что может увеличить их удовлетворенность и результативность в спорте.
Целью лечения травм, вызванных перенапряжением, является контроль боли и спазма с целью восстановления пластичности, силы, выносливости и проприоцептивного дефицита (табл. 1). При многих травмах, вызванных чрезмерным перенапряжением, роль воспаления минимальна. В отношении большинства травм сухожилий термин «тендинит» больше не используется, поскольку при гистопатологическом исследовании пораженных сухожилий практически отсутствует воспаление. Наоборот, имеют место доказательства микроскопической травмы ткани.
Большинство из этих состояний более уместно называть «тендинозом», а при наличии рубцов в тканях сухожилия и явных аномалиях — тендинопатией. Противовоспалительные ЛП в лечении тендиноза играют незначительную роль, за исключением анальгетиков.
Наряду с развитием и внедрением УЗИ опорно-двигательного аппарата в клиническую практику появляются новые методы эффективного лечения хронических тендинопатий. Под ультразвуковым контролем в патологические участки ткани сухожилия можно инъекционно вводить аутологичную кровь/богатую тромбоцитами плазму с целью стимуляции провоспалительной и более устойчивой реакций заживления. Несмотря на популярность терапии обогащенной тромбоцитами плазмы, доказательства ее эффективности неубедительны. Патологическая ткань м.б. удалена путем чрескожного фенестрирования иглой/тенотомии, а спайки сухожильно-жировой подушки можно устранить с помощью методов механического соскабливания иглой/гидродиссекции ультразвуком.
б) Стартовое обследование поврежденной конечности. Первоначально врач должен определить качество периферических импульсов и скорость наполнения капилляров, а также общую моторную и сенсорную функцию с целью диагностики повреждения нервно-сосудистого пучка. Первоочередной задачей является поддержание целостности сосудов и стабильности скелета.
Критерии, требующие экстренного оказания МП и незамедлительной консультации ортопеда, включают повреждение сосудов/нервов и открытый перелом. В последнем случае открытая рана должна быть покрыта стерильной марлей, пропитанной изотоническим раствором натрия хлорида, а поврежденную конечность нужно обернуть мягкой тканью и наложить шину. Место чрезмерного кровотечения необходимо сдавить. Дополнительные критерии включают глубокую рваную рану над суставом, невправимый вывих, разрыв мышечно-сухожильного блока III степени (полный) и смещенные переломы со значительным углом наклона.
в) Переход от экстренной терапии к возвращению в спорт. Реабилитацию травмы опорно-двигательного аппарата следует начинать в день травмы.
- Фаза 1. Ограничение дальнейшей травматизации, контроль отека и боли, а также минимизация потери силы и пластичности. Необходимо применять PRICE*-принципы. Костыли и стремена при растяжении связок голеностопного сустава, стропы при травмах рук и эластичные компрессионные бинты (1,57-3,15 см) — необходимый мед. инвентарь. Лед можно прикладывать непосредственно к травме, при наличии такой возможности, по 20 мин 3-4 р/сут до исчезновения отека. Компрессия ограничивает дальнейшее кровотечение и отек, но не должна быть сильной во избежание ограничения перфузии.
Приподнятое положение конечности способствует венозному возврату и ограничивает отек. Для обезболивания показаны НПВС/парацетамол («Ацетаминофен»).
Безболезненные изометрические упражнения и упражнения на расширение диапазона движений следует начинать как можно скорее. Боль препятствует полному сокращению мышц; ухудшение физического состояния приводит к тому, что боль и, как следствие, отсутствие ФН на конечность продолжаются в течение нескольких дней/ недель, задерживая выздоровление. Важно информировать о характере травмы и особенностях реабилитационных упражнений, в т.ч. предоставлять материал с письменными инструкциями и рисунками, иллюстрирующими технику упражнений.
- Фаза 2. Увеличение силы и диапазона движений (напр., пластичности), позволяющее поврежденным структурам зажить. Защитные устройства удаляются, когда у пациента увеличиваются сила и пластичность, а повседневная деятельность не сопровождается болью. Пластичность можно повысить с помощью программы специальных упражнений на растяжение, выполняются 3-5 подходов по 15-30 с 1-2 р/сут. Участие физического терапевта/спортивного тренера в направлении спортсмена в этом процессе неоценимо. Во время занятий спортом может потребоваться использование защитных устройств.
Плавание, бег трусцой в воде и занятия на велотренажере являются хорошими аэробными упражнениями с низким уровнем воздействия, которые позволяют безболезненно использовать травмированную конечность в рамках кардиотренировок.
- Фаза 3. Достижение почти нормальной силы и пластичности поврежденных структур, увеличение/поддержание кардиотренировок. На этом этапе сила и выносливость увеличиваются в контролируемых условиях при использовании эластичных лент и упражнений с замкнутой кинетической цепью, а затем прогрессируют при использовании тренажеров, за которыми следуют свободные веса. Дополнительная сенсорная проприоцептивная тренировка позволяет спортсмену заново развить кинестетическое чувство, необходимое для функционирования и стабильности суставов.
- Фаза 4. Возобновление тренировок/участия в соревнованиях без ограничений. При достижении спортсменом нормального диапазона движений, силы, проприоцепции и выносливости он может приступить к выполнению специальных спортивных упражнений. Спортсмен переходит от реабилитационной программы к функциональной реабилитации, соответствующей данному виду спорта. Заменять реабилитацию занятиями спортом неуместно; скорее, должен происходить постепенный функциональный возврат к полноценной деятельности/игровой программе.
Напр., баскетболист, восстанавливающийся после травмы лодыжки, может начать программу «ходьба - бег -спринт - завершение», прежде чем вернуться к соревнованиям.
В любой момент наращивания программы при возобновлении болей спортсмен должен остановиться, приложить лед, затем воздерживаться от бега 1-2 дня, продолжать выполнение упражнений для стабилизации голеностопного сустава с возобновлением бега с меньшей интенсивностью и соответствующим наращиванием программы.
- Рекомендации по относительному покою и возвращению в спорт. Относительный покой представляет собой концепцию, согласно которой спортсмен проходит реабилитацию и возвращается к занятиям спортом при условии, что поврежденные структуры не травмируются во время/в течение 24 ч после занятия. Выполнение упражнений за пределами болевого порога замедляет выздоровление.
г) Визуализация. Традиционные методы визуализации, такие как рентгенография, МРТ и КТ, хорошо зарекомендовали себя в рутинной диагностике травмы опорно-двигательного аппарата. УЗИ набирает популярность, поскольку технологии в отношении разрешения изображений и практичности размещения оборудования в условиях клиники продолжают улучшаться. Очевидным преимуществом УЗИ является отсутствие излучения.
Оно также лучше переносится детьми младшего возраста, у которых могут возникнуть трудности с соблюдением требований при проведении МРТ/КТ. Динамическое движение/напряжение конечности, сустава и др. структуры может предоставить ценную диагностическую информацию и м.б. сопоставлено с контралатеральной стороной при сравнении.
Ощущение щелчка/выскакивания, подозрение на в/мышечные гематомы, стрессовые переломы и прогностическое исследование растяжений связок, растяжений мышц и тендинопатий — все это высокоэффективные принципы использования УЗИ опорно-двигательного аппарата. Ультразвуковая визуализация также может повысить точность терапевтических инъекций, повышая их эффективность и одновременно снижая неблагоприятные исходы из-за неправильного размещения иглы.
д) Дифференциальная диагностика скелетно-мышечной боли. Травматические, ревматологические, инфекционные, гематологические, психологические, врожденные и онкологические процессы — особенно в возрасте <12 лет — могут вызывать жалобу на скелетно-мышечную боль.
Такие симптомы, как усталость, снижение МТ, сыпь, множественные жалобы в отношении суставов, лихорадка, хроническое/недавно перенесенное заболевание и сохранение боли, несмотря на консервативное лечение, позволяют предположить диагноз, отличный от спортивной травмы. Нельзя исключать возможность жестокого обращения с детьми, включая сексуальное насилие, как этиологии, пронизывающей все социально-экономические слои. Несоответствие между историей болезни пациента и результатами физикального обследования должно привести к дальнейшему обследованию. Отрицательный результат обследования систем организма с травмой в анамнезе, согласующийся с физикальными данными, предполагает спортивную этиологию.
