Терминальная стадия почечной недостаточности (терминальная ХПН, тХПН) у ребенка - кратко с точки зрения педиатрии
Терминальная стадия почечной недостаточности (терминальная ХПН, тХПН) — состояние, при котором почечная дисфункция пациента прогрессирует до состояния, при котором гомеостаз, выживаемость больше не могут поддерживаться максимальным медицинским контролем. На этом этапе становится необходимой заместительная почечная терапия (диализ/трансплантация почки). Конечная цель для детей с тХПН — успешная трансплантация почки, поскольку она обеспечивает наиболее нормальный образ жизни, снижает показатели смертности, заболеваемости.
В США 75% детей с тХПН нуждаются в диализе перед трансплантацией. Рекомендуется планировать заместительную почечную терапию, когда ребенок достигает 4-й стадии ХБП (СКФ <30 мл/мин/1,73 м2). Показания для начала поддерживающего диализа включают в себя перегрузку жидкостью, резистентной к диуретикам, серьезные ограничения жидкости, которые препятствуют способности обеспечивать соответствующее питание, достаточное для линейного роста, неконтролируемые электролитные нарушения (гиперкалиемия, гиперфосфатемия, метаболический ацидоз), субъективные признаки уремии (усталость, летаргия, тошнота, рвота, анорексия, плохой сон), особенно если эти симптомы отрицательно влияют на когнитивное состояние.
Следует рассмотреть вопрос о начале диализа, когда СКФ 10-15 мл/мин/1,73 м2.
Большинство нефрологов пытаются начать диализ достаточно рано, чтобы предотвратить развитие серьезных нарушений жидкости и электролитов, снижение питания, уремических симптомов.
Выбор метода диализа должен быть индивидуальным, чтобы соответствовать потребностям каждого ребенка.
В США перитонеальный диализ — распространенный метод диализа (55%) по сравнению с гемодиализом (44%), но существует временная тенденция к более широкому использованию гемодиализа в качестве начальной поддерживающей диализной терапии. Возраст — определяющий фактор при выборе метода диализа: 85% младенцев и детей в возрасте от рождения до 5 лет начинают лечение поддерживающим диализом с использованием перитонеального диализа, тогда как 50% детей в возрасте >13 лет начинают лечение диализом с помощью гемодиализа.
В перитонеальном диализе используется перитонеальная мембрана пациента для транспортировки жидкости и растворенных в-в. Избыток воды в организме удаляется осмотическим градиентом, создаваемым относительно высокой концентрацией декстрозы в диализирующем р-ре; отходы удаляются путем диффузии из перитонеальных капилляров в диализирующий р-р. Достигается доступ в БП с помощью введенного хирургическим путем туннельного катетера.
Перитонеальный диализ м.б. представлен в виде непрерывного амбулаторного перитонеального диализа / в качестве автоматизированной терапии с использованием циклера, который позволяет перитонеальной жидкости выполнять автоматически свою роль во время сна циклер-ной машиной. Автоматизированная терапия с использованием циклера — вариант выбора терапии в странах без ограничений по причине стоимости.
Перитонеальная диализная терапия, управляемая циклером, позволяет ребенку и семье провести день непрерывных занятий (включая сокращение прерываний посещения школы), уменьшение количества подключений диализного катетера, его отключения (что снижает риск перитонита), часто менее строгие ограничения жидкости и диеты, сокращение необходимого времени для пациентов и родителей на проведение диализа, что снижает риск переутомления, выгорания опекуна.
Поскольку перитонеальный диализ не так эффективен, как гемодиализ, его нужно проводить не реже 6 р/нед. Противопоказания к перитонеальному диализу: анатомические аномалии (напр., значительные хирургические спайки, омфалоцеле, гастрошизис, экстрофия мочевого пузыря), травмы брюшины (включая травмы, вторичные по отношению к предыдущим, тяжелые перитонеальные инфекции), отсутствие соответствующего лица, осуществляющего уход с возможностью надежно выполнять перитонеальный диализ в домашних условиях.
Гемодиализ, в отличие от перитонеального диализа, обычно проводится в больнице / поликлинике; доступны домашние программы педиатрического гемодиализа / программы, обеспечивающие интенсивный гемодиализ, но они не распространены. Доступ к кровообращению ребенка достигается посредством созданного хирургическим путем артериовенозной фистулы, артериовенозного трансплантата / туннельного двухпросветного катетера.
Внутренняя яремная вена — предпочтительное место для введения катетера; постоянные подключичные катетеры могут вызвать подключичный стеноз, ограничивая эту возможность использовать в последующем артериовенозную фистулу / артериовенозный трансплант на той же руке. Каждый сеанс гемодиализа обычно назначается для обеспечения соответствующего клиренса растворенных в-в, удаления жидкости. Гемодиализ проводят 3 р/нед, но в США — более часто (до 4-5 р/нед).
Программы интенсивного гемодиализа (напр., короткий ежедневный гемодиализ, прерывистый ночной гемодиализ, ежедневный ночной гемодиализ) продемонстрировали улучшенный контроль АД, гиперволемии, фосфора, анемии, улучшение роста. Многие педиатрические диализные центры работают со школами / имеют учителей в больницах, которые могут помочь пациентам, находящимся на гемодиализе, продолжить учиться. Противопоказания к гемодиализу — невозможность обеспечить достаточный доступ к сосудам.
Инфекции, связанные с диализом (перитонит, гемодиализ-инфекции) — основные причины госпитализации и вторая ведущая причина смерти диализных детей — острое / хроническое отторжение аллотрансплантата, повышенный риск инфекций, как внебольничными, так и условно-патогенными организмами, ССЗ (АГ, ожирение, дислипидемия). Медицинские работники должны также помнить о рисках ЗНО, последствиях ХБП.
