Острое повреждение почек (ОПП) — резкая потеря функции почек, приводящая к быстрому снижению СКФ, накоплению продуктов жизнедеятельности (АМК, креатинин), нарушению регуляции внеклеточного объема и электролитного гомеостаза. Термин ОПП в значительной степени заменил ОПН, т.к. последнее обозначение чрезмерно подчеркивает дискретное событие отказа почек. ОПП — непрерывная почечная дисфункция, варьирующаяся от небольшого повышения уровня креатинина в сыворотке до полной анурической почечной недостаточности.
ОПП — основная причина обращения за консультацией к нефрологу в стационар, связанная с серьезными последствиями, неудовлетворительными терапевтическими мероприятиями у пациентов всех возрастов. Заболеваемость ОПП варьируется от 2-5% всех госпитализаций до >25% у тяжелобольных младенцев, детей. Этиология ОПП сильно различается в зависимости от возраста, географического региона, клинических условий. Функциональное ОПП, вызванное обезвоживанием, часто обратимо при ранней инфузионной терапии. Однако, прогноз для пациентов со структурным ОПП в условиях интенсивной терапии с полиорганной недостаточностью остается неблагоприятным.
Система классификации, предложенная Конференцией консенсуса по ОПП «Заболевания почек: улучшение глобальных результатов (KDIGO; англ. Kidney Disease Improving Global Outcomes)», для определения стадии ОПП принимает во внимание два критерия: креатинин сыворотки и диурез (табл. 1).
Т.о., ОПП определяется как увеличение креатинина сыворотки на >0,3 мг/дл от исходного уровня в течение 48 ч / увеличение креатинина сыворотки до >1,5 раз от исходного уровня в течение предшествующих 7 дней / объем мочи <0,5 мл/кг в час в течение 6 ч.
а) Патогенез. ОПП условно классифицируют на три категории: пре-ренальные, ренальные, постренальные (табл. 2 и рис. ниже).
Фазы острого повреждения почек. СКФ — скорость клубочковой фильтрации
Преренальное ОПП (преренальная азотемия) — уменьшение эффективного объема циркулирующей артерии (гиповолемия), приводящее к неадекватной перфузии почек, снижению СКФ. Признаки структурного поражения почек отсутствуют. Распространенные причины преренального ОПП — обезвоживание, сепсис, кровотечение, тяжелая гипоальбуминемия, СН. Если основная причина почечной гипоперфузии быстро устраняется, функция почек возвращается в норму. Если гипоперфузия сохраняется, может развиться внутреннее повреждение паренхимы почек.
Ренальное ОПП — множество заболеваний, характеризующихся повреждением паренхимы почек, включая стойкую гипоперфузию и ишемию. Ишемическое / гипоксическое поражение и нефротоксические инсульты — наиболее частые причины ренального ОПП в США, чаще встречающиеся с сопутствующим заболеванием; большинство из которых связаны с сердечными, онкологическими, урологическими, почечными, генетическими нарушениями / недоношенностью (табл. 3). Многие формы гломерулонефрита, включая постинфекционный гломерулонефрит, волчаночный нефрит, пурпура Шенляйна-Геноха (ПШГ), мембранопролиферативный гломерулонефрит, нефрит антигломерулярной базальной мембраны могут вызывать ренальное ОПП.
Тяжелое и продолжительное ишемическое / гипоксическое повреждение, нефротоксический инсульт приводят к острому тубулярному некрозу (ОТН), который чаще наблюдается у тяжелобольных младенцев, детей.
Типичный патологический признак ОТН — некроз канальцевых кл., хотя значительные гистологические изменения не всегда наблюдаются у пациентов с клиническим ОТН. Механизмы поражения при ОТН могут включать: изменения в/почечной гемодинамики, обструкцию канальцев, пассивное обратное просачивание клубочкового фильтрата через поврежденные тубулярные кл. в перитубулярные капилляры.
Синдром лизиса опухоли — специфическая форма ОПП, связанная со спонтанным / вызванным XT лизисом кл. у пациентов с лимфопролиферативными ЗНО. Это заболевание в первую очередь вызвано закупоркой канальцев кристаллами мочевой кислоты. Острый интерстициальный нефрит — частая причина ОПП — результат реакции гиперчувствительности на терапевтический агент / различные инфекционные агенты.
Постренальное ОПП — множество заболеваний, характеризующихся обструкцией МВП. У новорожденных и младенцев такие врожденные аномалии, как задний клапан уретры и двусторонняя обструкция лоханочно-мочеточникового соустья — причины большинства случаев ОПП. Др. состояния (мочекаменная болезнь, опухоль (в/ брюшное поражение / внутри МВП), геморрагический цистит, нейрогенный мочевой пузырь, могут вызывать ОПП у детей старшего возраста и подростков. У пациента с двумя функционирующими почками обструкция должна быть двусторонней, чтобы привести к ОПП. Устранение обструкции обычно приводит к восстановлению функции почек, за исключением пациентов с сопутствующей дисплазией почек / длительной обструкцией МВП.
б) Клинические проявления и диагностика. Тщательно собранный анамнез имеет решающее значение для определения причины ОПП. Младенец с 3-дневной рвотой в анамнезе, диареей, скорее имеет преренальное ОПП, вызванное обезвоживанием, но также м.б. ГУС. 6-летний ребенок с недавним фарингитом, проявляющийся периорбитальным отеком, АГ, макрогематурией, скорее имеет ОПП, связанное с острым постинфекционным гломерулонефритом. У тяжелобольного ребенка с длительной гипотонией, приемом нефротоксических ЛП, скорее ОТН. Новорожденный с гидронефрозом в анамнезе, выявленным при пренатальном УЗИ, пальпируемым мочевым пузырем, скорее имеет врожденную обструкцию МВП, вероятно, связанную с задним клапаном уретры.
Медицинское обследование должно быть тщательным с особым вниманием к статусу наполнения сосудистого русла. Тахикардия, сухость слизистых, плохая периферическая перфузия предполагают недостаточный циркулирующий объем и возможность преренального ОПП. АГ, периферические отеки, хрипы, галоп сердечного ритма предполагают перегрузку объемом, возможность ренального ОПП в связи с гломерулонефритом / ОТН. Наличие сыпи, артрита может указывать на СКВ / нефрит при ПШГ. Пальпируемые новообразования в области боковых поверхностей живота можно увидеть при тромбозе почечной вены, опухолях, кистозной болезни / обструкции МВП.
в) Результаты лабораторных анализов. Лабораторные отклонения могут включать анемию (анемия обычно носит дилюционный / гемолитический характер, как при СКВ, тромбозе почечных вен, ГУС); лейкопению (СКВ, сепсис); тромбоцитопению (СКВ, тромбоз почечных вен, сепсис, ГУС); гипонатриемию (гиперволемия); метаболический ацидоз; повышенные концентрации в сыворотке АМК, креатинина, мочевой кислоты, калия, фосфатов (снижение функции почек); гипокальциемию (гиперфосфатемию).
Уровень С3 компонента комплемента в сыворотке м.б. снижен (постинфекционный гломерулонефрит, СКВ, мембранопролиферативный гломерулонефрит), в сыворотке м.б. обнаружены АТл к стрептококкам (постстрептококковый гломерулонефрит), ядерным (СКВ), нейтрофильным цитоплазматическим (грануломатоз с полиангиитом, микроскопический полиартериит) АГн / АГн гломерулярной базальной мембраны (болезнь Гудпасчера).
Наличие гематурии, протеинурии, эртроцитарных цилиндров предполагает наличие ренального ОПП, в частности, гломерулярной болезни, ОТН. Наличие лейкоцитов и лейкоцитарных цилиндров с микрогематурией, протеинурией свидетельствует о тубулоинтерстициальной болезни. У некоторых детей с лекарственно-индуцированным тубулоинтерстициальным нефритом могут присутствовать эозинофилы в моче.
Индексы мочи м.б. информативны для дифференциации преренального ОПП от ренального ОПП (табл. 4). Пациенты, в моче которых определяется повышенный удельный вес (>1,020), повышенная осмоляльность мочи (UOsm >500 мОсм/кг), низкий уровень натрия (UNa <20 мЭкв/л), фракционное выведение натрия 1% (2,5% у новорожденных) скорее имеют преренальное ОПП.
Те, у кого удельный вес <1,010, низкая осмоляльность мочи (UOsm <350 мОсм/кг), высокое содержание натрия в моче (UNa >40 мЭкв/л), фракционная экскреция натрия >2% (>10% у новорожденных), скорее имеют ренальное ОПП.
РОГК может выявить кардиомегалию, застойные явления в легких (перегрузку жидкостью), плевральный выпот. УЗИ почек может выявить гидронефроз и/или гидроуретер, которые указывают на обструкцию МВП / нефромегалию, что соответствует ренальному ОПП. В итоге может потребоваться биопсия почек для определения точной причины ОПП у пациентов с отсутствием четких проявлений преренального / постренального ОПП.
Хотя креатинин сыворотки крови используется для измерения функции почек, он является нечувствительным и отсроченным показателем снижения функции почек после ОПП. Др. исследуемые биомаркеры — изменения уровней липокалина, цистатина С, связанных с желатиназой нейтрофилов в плазме, изменения в моче липокалина, связанного с желатиназой нейтрофилов, IL 18, молекулы-1 повреждения почек.
г) Лечение:
1. Оказание медицинской помощи. Осложнения острого повреждения почек указаны в табл. 5. У младенцев и детей с обструкцией мочевыводящих путей, например, у новорожденных с подозрением на задний клапан уретры, следует немедленно установить катетер мочевого пузыря, чтобы обеспечить адекватный дренаж мочевыводящих путей. Размещение катетера мочевого пузыря также может быть рассмотрено у стационарных детей старшего возраста и подростков для точного мониторинга диуреза во время ОПП; также следует принять меры для предотвращения ятрогенной инфекции.
Определение статуса объема имеет решающее значение при первоначальной оценке пациента с ОПП. Если нет признаков гиперволемии/СН, в/сосудистый объем нужно увеличить путем в/в-введения изотонического раствора натрия хлорида 20 мл/кг в течение 30 мин. При отсутствии кровопотери / гипопротеинемии коллоидсодержащие р-ры не требуются для увеличения объема. При тяжелой гиповолемии могут потребоваться дополнительные болюсные ввежения жидкости.
Определение ЦВД м.б. необходимым, если трудно определить адекватность объема крови. После восстановления объема у пациентов с гиповолемией мочеиспускание обычно происходит в течение 2-х ч; отсутствие мочеиспускания предполагает наличие ренального / постренального ОПП. Гипотония, вызванная сепсисом, требует интенсивной инфузии жидкости с последующей непрерывной инфузией вазопрессоров.
Терапию диуретиками необходимо рассматривать только после установления адекватности ОЦК. Фуросемид (2-4 мг/кг) — в/в однократно. Буметанид (0,1 мг/кг) — альтернатива фуросемиду. Если диурез не улучшается, можно рассмотреть возможность непрерывной инфузии диуретика. Для увеличения почечного кортикального кровотока многие врачи назначают допамин («Дофамин») (2-3 мкг/кг в минуту) в сочетании с терапией диуретиками, хотя никакие контролируемые данные не подтверждают эту практику.
Существует мало доказательств того, что диуретики/допа-мин («Дофамин») могут предотвратить ОПП/ускорить выздоровление.
Маннитол м.б. эффективным в профилактике почечной недостаточности, вызванной пигментами (миоглобин, Hb). Предсердный натрий-уретический пептид может иметь значение для профилактики/лечения ОПП, хотя данных в поддержку его использования у детей мало.
Если нет ответа на введение диуретика, нужно ограничить потребление жидкости, прекратить прием диуретиков. Пациентам с относительно нормальным в/сосуди-стым объемом необходимо изначально ограничить дозу 400 мл/м2/сут (незаметные потери) плюс количество жидкости, равное диурезу за этот день. Внепочечные потери жидкости (кровь, ЖКТ) должны быть заменены, миллилитр на миллилитр, соответствующими жидкостями.
Пациентам с выраженной гиперволемией может потребоваться дополнительное ограничение жидкости, исключая восполнение незаметных их потерь, диуреза, внепочечных потерь, чтобы уменьшить увеличенный в/сосудистый объем. Потребление жидкости, образование и выделение мочи и кала, МТ, химический состав сыворотки следует контролировать ежедневно.
При ОПП быстрое развитие гиперкалиемии (уровень калия в сыворотке крови 6 мЭкв/л) может привести к сердечной аритмии, остановке сердца, смерти). Самое раннее ЭКГ-изменение, наблюдаемое у пациентов с развивающейся гиперкалиемией, — появление заостренных зубцов Т. За этим могут последовать расширение интервалов QRS, депрессия сегмента ST, желудочковые аритмии, остановка сердца.
Процедуры по истощению запасов калия в организме следует начинать, когда уровень сывороточного калия повышается до >6,0 мЭкв/л. Экзогенные источники калия (пищевые продукты, в/в жидкости, полное парентеральное питание) должны быть исключены. Смолу на основе полистиррлсульфоната натрия (кайексалат) в дозе 1 г/кг нужно вводить перорально / с помощью клизмы. Эта смола заменяет натрий на калий, ее эффект может длиться несколько часов. Можно ожидать, что разовая доза 1 г/кг снизит уровень калия в сыворотке на ~1 мЭкв/л. Эту терапию можно повторять Q2H, частота ограничивается в первую очередь риском перегрузки натрием.
Более серьезное повышение уровня калия в сыворотке (>7 мЭкв/л), особенно если оно сопровождается ЭКГ-изменениями, требует неотложных мер в дополнение к кайексалату. Необходимо также вводить: 10%-ный р-р кальция глюконата, 100 мг/кг на 1 дозу (максимум 3000 мг/доза) натрия гидрокарбонат («Натрия бикарбонат»), в/в 1-2 мЭкв/кг (>5-10 мин) инсулин короткого действия, 0,1 ЕД/кг, с 50%-ным р-ром глюкозы, 1 мл/кг, >1 ч.
Кальция глюконат стабилизирует потенциал мембран миокарда, но не снижает уровень калия в сыворотке крови. Введение натрия гидрокарбоната («Натрия бикарбоната»), инсулина / декстрозы («Глюкозы») снижает уровень калия в сыворотке за счет перемещения калия из внекл. состояния во в/кл. О подобном эффекте сообщалось при однократном введении β-адреномиметиков у взрослых, но у детей таких доказательных данных нет. Поскольку продолжительность действия этих экстренных мер составляет всего несколько часов, стойкую гиперкалиемию нужно лечить с помощью диализа.
Умеренный метаболический ацидоз часто встречается при ОПП из-за задержки ионов водорода, фосфатов, сульфатов, но редко требует лечения. Если ацидоз тяжелый (pH артериальной крови <7,15; бикарбонат сыворотки 8 мЭкв/л) / способствует значительной гиперкалиемии, — показано лечение. Ацидоз следует частично скорректировать в/в-введением достаточного количества натрия гидрокарбоната («Натрия бикарбоната») для повышения pH артериальной крови до 7,20 (что -соответствует уровню бикарбоната в сыворотке крови — 12 мЭкв/л). Остальная часть коррекции м.б. достигнута пероральным введением натрия гидрокарбоната («Натрия бикарбоната») после нормализации уровней кальция и фосфора в сыворотке.
Коррекция метаболического ацидоза с помощью в/в-введения натрия гидрокарбоната («Натрия бикарбоната») может вызвать тетанию у пациентов с почечной недостаточностью, т.к. быстрая коррекция ацидоза снижает концентрацию ионизированного кальция.
Гипокальциемия в первую очередь лечится за счет снижения уровня фосфора в сыворотке. Кальций нельзя вводить в/в, за исключением тетании, для предотвращения отложения солей кальция в тканях. Пациенты должны быть проинструктированы о соблюдении диеты с низким содержанием фосфора, а фосфат-связывающие ЛС нужно вводить перорально, чтобы связывать любой поглощенный фосфат и увеличивать выведение фосфата из ЖКТ. Общие ЛП — севеламер, кальция карбонат (таблетки / суспензия), кальция ацетат. ЛС-комплексоны на основе алюминия, используемые в прошлом, не показаны в связи с токсичностью алюминия.
Гипонатриемия чаще связана с гемодилюцией, которую необходимо устранять ограничением жидкости, а не введением натрия хлорида. Назначение гипертонического (3%) изотонического раствора натрия хлорида пациентам с симптоматической гипонатриемией (судороги, летаргия) или пациентами с уровнем натрия в сыворотке <120 мЭкв/л нужно вводить с осторожностью. Острая коррекция уровня натрия в сыворотке до 125 мЭкв/л (ммоль/л) должна выполняться по формуле: требуемый в мЭкв натрия = 0,6хМТ, кгх(125-сывороточный натрий в мЭкв/л).
Пациенты с ОПП предрасположены к ЖКК из-за дисфункции уремических тромбоцитов, повышенного стресса и воздействия гепарина при лечении гемодиализом / непрерывной заместительной почечной терапией. Для предотвращения этого осложнения назначают пероральные / в/в-Н2-блокаторы (напр., ранитидин).
АГ м.б. результатом гиперренинемии, связанной с первичным заболеванием и/или увеличением объема внекл. жидкости, встречается у пациентов с ОПП с острым гломерулонефритом / ГУС. Ограничение количества соли, воды имеет решающее значение, м.б. полезно применение диуретиков (см. главу 472). Исрадипин (0,05-0,15 мг/кг на дозу, максРД 5 мг — 4 р/сут) можно вводить для относительно быстрого снижения АД. Возможен прием пероральных ЛП длительного действия: блокаторы кальциевых каналов (амлодипин 0,1-0,6 мг/кг в сутки или разделенный на 2 р/сут) / β-блокаторы (лабеталол 4-40 мг/кг в сутки, разделенные на 2-3 р/сут) для поддержания контроля АД.
Детей с тяжелой симптоматической АГ (гипертонические кризы) нужно лечить непрерывными инфузиями никардипина (0,5-5,0 мкг/кг в минуту), натрия нитропруссида (0,5-10,0 мкг/кг в минуту), лабеталола (0,25-3,0 мг/кг в час) / эсмолола (150-300 мкг/кг в минуту) до стабилизации АД, с последующим переводом на антигипертензивные ЛС с периодическим дозированием.
Неврологические симптомы при ОПП м.б.: головная боль, судороги, летаргия, спутанность сознания (энцефалопатия). Возможные этиологические факторы: гипертоническая энцефалопатия, гипонатриемия, гипокальциемия, церебральное кровоизлияние, церебральный васкулит, уремическое состояние. Бензодиазепины — наиболее эффективны при остром судорожном синдроме, — последующая терапия должна быть направлена на устранение их причины.
Анемия при ОПП обычно легкая (Hb 9-10 г/дл) и в основном возникает в результате увеличения объема (гемодилюции). Дети с ГУС, СКВ, активным кровотечением/ длительным ОПП могут потребовать переливания отмытых эритроцитов, если уровень Hb <7 г/дл. У пациентов с гиперволемией переливание крови сопряжено с риском дальнейшего увеличения объема, что может спровоцировать гипертонию, СН, отек легких. Медленное (4-6 ч) переливание эритроцитов (10 мл/кг) снижает риск гиперволемии.
Использование свежих, отмытых эритроцитов сводит к минимуму острый риск гиперкалиемии, хронический риск сенсибилизации, если пациент в будущем станет кандидатом на заместительную почечную терапию. При тяжелой гиперволемии/гиперкалиемии наиболее безопасно переливание крови во время диализа/ультра-фильтрации.
Питание имеет решающее значение для детей с ОПП. В большинстве случаев следует ограничить потребление натрия, калия, фосфора. Потребление протеина должно быть умеренно ограничено при максимальном потреблении калорий, чтобы свести к минимуму накопление азотистых отходов. У тяжелобольных пациентов с ОПП нужно рассмотреть возможность парентерального питания незаменимыми аминокислотами.
2. Диализ. Показания к диализу при ОПП:
• Анурия/олигурия
• Перегрузка объемом с признаками АГ и/или отека легких, резистентных к диуретической терапии
• Стойкая гиперкалиемия
• Тяжелый метаболический ацидоз, не поддающийся лечению
• Уремия (энцефалопатия, перикардит, невропатия)
• Кальций: дисбаланс фосфора с гипокальциемической тетанией, которая не может контролироваться др. мерами
Дополнительное показание к диализу — неспособность обеспечить адекватное питание из-за необходимости строгого ограничения жидкости. У пациентов с ОПП может потребоваться диализная поддержка в течение нескольких дней / до 12 нед. Многим пациентам требуется диализная поддержка 1-3 нед. В табл. 6 перечислены преимущества и недостатки трех типов диализа.
Прерывистый гемодиализ показан пациентам с относительно стабильным гемодинамическим статусом. Этот высокоэффективный процесс обеспечивает удаление как жидкости, так и электролита за сеансы продолжительностью 3-4 ч с использованием экстракорпорального контура с помпой и большого ЦБК. Прерывистый гемодиализ можно проводить 3-7 р/нед в зависимости от баланса жидкости и электролитов пациента.
Перитонеальный диализ чаще применяется у новорожденных и младенцев с ОПП, хотя этот метод может применяться у детей и подростков любого возраста. Гиперосмолярный диализат вводится в БП через хирургический/чрескожный катетер для перитонеального диализа. Жидкости позволяют оставаться в течение 45-60 мин, а затем сливают из пациента под действием силы тяжести (вручную/с использованием циклера с механическим приводом), удаляя жидкость, электролиты. Циклы повторяются в течение 8-24 ч в день в зависимости от баланса жидкости и электролитов пациента. В антикоагуляции необходимости нет. Перитонеальный диализ противопоказан пациентам со значительной патологией БП.
Непрерывная заместительная почечная терапия (НЗПТ) полезна у пациентов с нестабильным гемодинамическим статусом, сопутствующим сепсисом/полиорганной недостаточностью в условиях интенсивной терапии. НЗПТ — экстракорпоральная терапия, при которой жидкость, электролиты, растворенные в-ва малого и среднего размера непрерывно удаляются из крови (24 ч/сут) с помощью специализированного аппарата с насосным приводом. Обычно двухпросветный катетер вводят во внутреннюю яремную/ бедренную вену. Затем пациента подключают к управляемой насосом схеме НЗПТ, которая непрерывно пропускает кровь пациента через высокопроницаемый фильтр.
НЗПТ может выполняться тремя основными способами. При непрерывной венозной гемофильтрации большой объем жидкости приводится в действие системным давлением / давлением с помпой на фильтре, в результате чего за счет конвекции переносятся др. молекулы (мочевина, креатинин, фосфор, мочевая кислота). Объем крови восстанавливается путем в/в инфузии замещающей жидкости, имеющей желаемый состав электролитов, подобный составу крови.
При непрерывном вено-венозном гемофильтрационном диализе используется принцип диффузии за счет циркуляции диализата в противотоке на ультрафильтратной стороне мембраны. Замена жидкости не используется. В непрерывной гемодиафильтрации используются как замещающая жидкость, так и диализат, что обеспечивает наиболее эффективное удаление растворенных в-в из всех форм НЗПТ.
д) Прогноз. Уровень смертности у детей с ОПП варьируется и полностью зависит от характера основного заболевания, а не от самой почечной недостаточности. Дети с ОПП, вызванным постинфекционным гломерулонефритом, имеют очень низкий уровень смертности (<1%); у пациентов с ОПП, связанным с полиорганной недостаточностью, очень высокий (>50%).
Прогноз восстановления функции почек зависит от заболевания, вызвавшего ОПП. Восстановление функции почек вероятно после ОПП, вызванного преренальными причинами, ОТН, острого интерстициального нефрита / синдрома лизиса опухоли. Полное восстановление функции почек происходит редко, если ОПП — следствие большинства типов быстро прогрессирующего гломерулонефрита, двустороннего тромбоза почечных вен / двустороннего кортикального некроза. Медикаментозное лечение может потребоваться в течение длительного периода для лечения последствий ОПП, включая ХПН, АГ, почечный тубулярный ацидоз, дефект концентрации мочи.
Видео показания и противопоказания к гемодиализу (диализу)
