а) Клапанный стеноз легочной артерии с интактной межжелудочковой перегородкой. Среди разл. форм обструкции выносящего тракта ПЖ с интактной МЖП самым распространенным является изолированный клапанный стеноз ЛА, на долю которого приходится 7-10% всех ВПС.
Створки клапана в разл. степени деформируются, и, как следствие, во время систолы клапан открывается не полностью. Клапан м.б. двустворчатым или трехстворчатым, а створки частично срастаются с формированием эксцентрического отверстия. Это сращение м.б. настолько выраженным, что остается только одно маленькое отверстие в центре.
Если клапан не сильно утолщен, он создает куполообразную преграду для оттока крови из ПЖ во время систолы. Также возможны изолированный инфундибулярный или подклапанный стеноз, надклапанный стеноз ЛА и стеноз ветвей ЛА. В случаях, когда стеноз клапана ЛА сопровождается ДМЖП, но без отклонения вперед инфундибулярной части перегородки и декстрапозиции аорты, это состояние лучше классифицировать как стеноз ЛА с ДМЖП, а не как тетраду Фалло. Стеноз ЛА и ДМПП также иногда диагностируются как сочетанные пороки.
РФ: стеноз ЛА с интактной МЖП включает в себя: сужение на одном из уровней на пути кровотока из ПЖ в МКК, интактную МЖП, нормальное геометрическое строение конуса, гипертрофию миокарда ПЖ (возможно развитие концентрической гипертрофию выводного отдела ПЖ)*.
Клинические и лабораторные данные отражают преобладающий ВПС, но важно исключить любые сопутствующие аномалии. Стеноз ЛА в результате дисплазии клапана является самым частым ВПС при синдроме Нунан и в ~50% случаев связан с мутацией в гене PTPN11, кодирующем протеинтирозинфосфатазу SHP-2, на хромосоме 12.
Механизм стеноза ЛА неизвестен, хотя в качестве этиологии были предположены недоразвитие дистальной части луковицы сердца и последствия в/утробного эндокардита. Стеноз ЛА также м.б. компонентом синдрома LEOPARD**, часто в сочетании с ГКМП. При синдроме LEOPARD обнаруживаются мутации в генах PTPN11, RAF1 и BRAF. Клапанный стеноз ЛА или стеноз ветви ЛА — частая находка у пациентов с артери-опеченочной дисплазией, также известной как синдром Алажиля (Alagille syndrome).
При этом синдроме и у некоторых пациентов с изолированным стенозом ЛА обнаруживается мутация в гене JAGGED1. Помимо клапанного стеноза ЛА, у этих пациентов м.б. стеноз ветвей ЛА.
1. Патофизиология. Обструкция оттока крови из ПЖ в ЛА приводит к увеличению систолического давления в ПЖ и повышенному напряжению его стенки, что вызывает гипертрофию ПЖ (рис. 1). Тяжесть этих нарушений зависит от выраженности стеноза клапана. В тяжелых случаях давление в ПЖ может превышать системное систолическое АД, тогда как при более легкой обструкции давление в ПЖ повышается незначительно или умеренно.
Рисунок 1. Физиология клапанного стеноза легочной артерии. Числа в прямоугольниках представляют собой давление в мм рт.ст. Из-за отсутствия шунтирования крови справа налево или слева направо кровоток через все камеры сердца не изменен и составляет 3 л/мин/м2. Соотношение легочного и системного кровотока (Qp;Qs) составляет 1:1. Давление в правом предсердии немного повышено в результате уменьшения податливости стенки правого желудочка. Правый желудочек гипертрофирован, систолическое и диастолическое давление повышено. Градиент давления на утолщенном клапане легочной артерии составляет 60 мм рт.ст. Давление в легочном стволе несколько снижено, наблюдается постстенотическая дилатация. Давление в левых отделах сердца в норме. При отсутствии сброса крови справа налево через открытое овальное окно системная сатурация кислородом будет нормальной
ДЛА (дистальнее обструкции) в норме или понижено. SaO2 не будет снижаться даже в случае тяжелого стеноза, если нет в/сердечных шунтов, напр. ДМЖП или ДМПП, со сбросом крови справа налево. При тяжелом стенозе ЛА у новорожденного уменьшение податливости стенок ПЖ часто приводит к цианозу в результате сброса крови справа налево через открытое овальное окно — это состояние называется критическим стенозом ЛА.
2. Клиническая картина и результаты лабораторно-инструментальных исследований. У пациентов со стенозом легкой или средней степени тяжести обычно никаких симптомов нет. Рост и развитие чаще всего не нарушены. Если стеноз тяжелый, могут присутствовать признаки ПЖ-недостаточности, такие как гепатомегалия, периферические отеки и нарушение толерантности к ФН. У новорожденного или грудного ребенка с критическим стенозом ЛА признаки ПЖ-недостаточности м.б. более выраженными, и часто присутствует цианоз из-за сброса крови справа налево через открытое овальное окно.
При легком стенозе ЛА венозное давление и пульс не изменены. Сердце не увеличено, верхушечный толчок в норме, ПЖ не пальпируется. Сразу после I тона сердца (S1) вверху у левого края грудины во время выдоха слышен громкий тон изгнания в ЛА. II тон сердца (S2) расщеплен, легочный компонент нормальной интенсивности, но может немного запаздывать. Относительно короткий, низко- или среднечастотный шум систолического изгнания лучше всего слышен над легочным стволом с минимальной иррадиацией в легочные поля с обеих сторон.
ЭКГ не изменена, либо присутствуют признаки легкой гипертрофии ПЖ: можно увидеть инверсию зубцов Т в правых грудных отведениях. Обратите внимание, что зубец Т в отведении V1 обычно должен быть отрицательным до достижения возраста 6-8 лет. Поэтому положительный зубец Т в отведении V у маленького ребенка будет признаком гипертрофии ПЖ даже при отсутствии вольтажных критериев гипертрофии. Единственная аномалия, которую можно увидеть при рентгенографии, — это обычно постстенотическое расширение ЛА.
При двумерной (2D) ЭхоКГ видны гипертрофия ПЖ и слегка утолщенный клапан ЛА с куполообразной конфигурацией в систолу. При допплерографии обнаруживается градиент давления между ПЖ и ЛА <30 мм рт.ст.
При умеренном стенозе ЛА венозное давление м.б. немного повышено; у детей старшего возраста при исследовании яремного пульса иногда заметна выраженная волна «а». Внизу у левого края грудины может пальпироваться пульсация ПЖ. II тон сердца (S2) расщеплен, с запаздывающим и ослабленным легочным компонентом. По мере ограничения подвижности створок клапана и нарастания степени тяжести стеноза тоны изгнания в ЛА и II тон сердца (S2) могут исчезнуть.
С увеличением степени стеноза пик систолического шума изгнания отмечается ближе к концу систолы, и он становится громче и более грубым (более высокочастотным). Иррадиация шума в оба легочных поля также усиливается.
На ЭКГ появляются признаки гипертрофии ПЖ, иногда с высоким заостренным зубцом Р. Рентгенологически размеры сердца м.б. нормальными или умеренно увеличенными с поворотом верхушки вверх из-за выступающего ПЖ; легочный сосудистый рисунок в норме или незначительно обеднен. При ЭхоКГ виден утолщенный клапан ЛА с ограниченным систолическим движением створок. Допплерография демонстрирует градиент давления между ПЖ и ЛА 30-60 мм рт.ст. Может присутствовать легкая трикуспидальная регургитация, которая позволяет подтвердить систолическое давление в ПЖ допплерографическим методом.
При тяжелом стенозе ЛА и наличии межпредсердного сообщения (ДМПП или открытое овальное окно) отмечается цианоз легкой и средней степени тяжести. При отсутствии в/сердечного шунта цианоз отсутствует. Увеличение печени и периферические отеки являются признаками ПЖ-недостаточности. Повышение венозного давления наблюдается часто и обусловлено большой пресистолической яремной волной «а». Сердце умеренно или выражение увеличено, с заметной пульсацией ПЖ в парастернальной области, нередко распространяющейся до левой среднеключичной линии. Легочный компонент II тона сердца (S2) обычно не слышен.
Громкий, продолжительный и грубый шум систолического изгнания, обычно сопровождающийся дрожанием, лучше всего выслушивается над легочным стволом и может распространяться по всей прекордиальной области, в оба легочных поля, в шею и спину. Пик шума приходится на конец систолы из-за значительного ограничения движения створок клапана. Шум часто накладывается на аортальный компонент II тона сердца (S2), но ему не предшествует тон изгнания.
На ЭКГ выявляются признаки выраженной гипертрофии ПЖ, часто в сочетании с высокими заостренными зубцами Р. При РОГК подтверждается увеличение сердца за счет ПЖ и правого предсердия. Выступающий сегмент легочного ствола обусловлен постстенотической дилатацией (рис. 2). Легочный сосудистый рисунок обеднен. При 2D-ЭхоКГ видна тяжелая деформация клапана ЛА и гипертрофия ПЖ (рис. 3).
Рисунок 2. Рентгенография органов грудной клетки пациента с клапанным стенозом легочной артерии и нормальным корнем аорты. Размер сердца в пределах нормы, но наблюдается постстенотическая дилатация легочной артерии
Рисунок 3. Эхокардиография при клапанном стенозе легочной артерии: А — субкостальная позиция, демонстрирующая утолщенные створки клапана легочной артерии (между маркерами); В — допплерография, показывающая пиковый градиент давления 95 мм рт.ст. на стенозированном клапане. ЛС — легочный ствол
На поздних стадиях заболевания может наблюдаться систолическая дисфункция ПЖ, и в этих случаях желудочек м.б. дилатирован с выраженной трикуспидальной регургитацией. При допплерографии обнаруживается высокий градиент (>60 мм рт.ст.) на клапане ЛА. Классические признаки тяжелого стеноза ЛА у детей старшего возраста наблюдаются редко благодаря раннему проведению вмешательства. Признаки критического стеноза ЛА со всеми характеристиками тяжелого стеноза ЛА плюс цианоз обычно выявляются в неонатальном периоде.
Катетеризация сердца в диагностических целях обычно не требуется, но проводится в рамках баллонной вальвулопластики. При катетеризации обнаруживается выраженный градиент давления на клапане ЛА. ДЛА в норме либо снижено. Степень тяжести стеноза классифицируют на основании отношения систолического давления в ПЖ к системному систолическому давлению или градиента давления между ПЖ и ЛА: 10-30 мм рт.ст. в легких случаях, 30-60 мм рт.ст. при средней тяжести стеноза и >60 мм рт.ст. или с давлением в ПЖ выше системного давления — в тяжелых случаях.
Если сердечный выброс снижен или имеется значительный шунт справа налево через межпредсердную перегородку, оценка по градиенту давления может привести к занижению степени стеноза клапана.
Селективная правосторонняя вентрикулография позволяет обнаружить утолщенный, малоподвижный клапан. При стенозе легкой и средней степени тяжести хорошо видна куполообразная деформация створок клапана в систолу. Поток контрастного в-ва через стенозированный клапан в систолу желудочков образует узкую струю, заполняющую дилатированный легочный ствол. Возможна подклапанная гипертрофия, усиливающая обструкцию.
{5С} Для постановки диагноза клапанного стеноза ЛА не рекомендуется катетеризация сердца и магистральных сосудов, если только одновременно не будет выполняться эндоваскулярное вмешательство на клапане*.
{2С} Рекомендуется выполнение КТ органов грудной полости с в/в болюсным контрастированием пациентам для уточнения данных ЭхоКГ (если есть в этом необходимость, либо результаты ЭхоКГ неубедительны), для диагностики сопутствующих ВПС, а также при планировании хирургического лечения*.
{4С} Рекомендуется проведение МРТ сердца и магистральных сосудов пациентам со стенозом ЛА для оценки их структурно-функциональных изменений*.
3. Лечение. Пациентам с изолированным стенозом ЛА средней или тяжелой степени требуется устранение обструкции. Для большинства пациентов оптимальным первым методом является баллонная вальвулопластика (рис. 4). При выраженном утолщении створок клапана ЛА, особенно часто у пациентов с синдромом Нунан (Noonan syndrome), может потребоваться хирургическое вмешательство. Новорожденному с критическим стенозом ЛА необходима срочная баллонная вальвулопластика или хирургическая вальвулотомия.
Рисунок 4. Клапанный стеноз легочной артерии и баллонная вальвулопластика: А — ангиограмма правого желудочка, показывающая тяжелый стеноз клапана легочной артерии с тонкой струей крови; В — раздувание баллонного катетера, показано вдавление (стрелка) на баллоне под действием тканей стенозированнго клапана
У большинства пациентов достигаются отличные результаты. Градиент на клапане ЛА значительно снижается или полностью исчезает. В раннем периоде после баллонной вальвулопластики может сохраняться остаточный небольшой или умеренный градиент из-за мышечного сужения инфундибулярной части; обычно это проходит со временем. Может выслушиваться короткий, ранний убывающий диастолический шум в области от середины до верха левого края грудины вследствие недостаточности клапана ЛА.
Степень недостаточности обычно не является клинически значимой, хотя со временем она может ухудшаться. Никаких различий в состоянии пациентов после вальвулопластики или хирургического вмешательства в отдаленном периоде не отмечается; рецидивы редко случаются после успешного лечения, за исключением пациентов с крайней дисплазией клапана. У небольшого количества пациентов с более тяжелой степенью легочной регургитации может развиться дилатация ПЖ; эти пациенты требуют внимательного наблюдения и в некоторых случаях — хирургического вмешательства или транскатетерной установки стент-клапана.
{5С} Хирургическое лечение рекомендуется пациентам со стенозом клапана ЛА при градиенте систолического давления между ПЖ ЛА, равном или более 50 мм рт.ст.*
{4С} В периоде новорожденности при отсутствии нормального восстановления эластичности ПЖ рекомендуется наложение системно-легочного анастомоза*.
4. Прогноз и осложнения. СН развивается только в тяжелых случаях и чаще всего в течение первого месяца жизни. Если стеноз тяжелый, в неонатальном периоде почти всегда наблюдается развитие цианоза из-за сброса крови справа налево через открытое овальное окно. У таких пациентов повышается риск инфекционного эндокардита, но крайне редко он возникает в детском возрасте.
Дети с легким стенозом могут вести нормальный образ жизни, но их следует регулярно обследовать. Пациенты с небольшим градиентом редко характеризуются прогрессированием заболевания и не нуждаются во вмешательстве, но у детей со стенозом умеренной степени по мере взросления с большей вероятностью сформируется значительный градиент. Ухудшение обструкции также м.б. вызвано развитием вторичной подклапанной гипертрофии мышечной и фиброзной ткани. При нелеченом тяжелом стенозе состояние пациента может резко ухудшиться после развития дисфункции ПЖ и СН.
Младенцам с критическим стенозом ЛА требуется срочная катетерная баллонная вальвулопластика или хирургическая вальвулотомия. Развитие ПЖ-недостаточности через много лет после баллонной вальвулопластики ЛА встречается редко. Тем не менее, пациенты подлежат регулярному наблюдению для своевременной диагностики ухудшения легочной недостаточности и дилатации ПЖ.
б) Инфундибулярный стеноз легочной артерии и двухкамерный правый желудочек. Инфундибулярный стеноз ЛА возникает из-за мышечной или фиброзной обструкции в выносящем тракте ПЖ. Место обструкции м.б. близко к клапану ЛА или значительно ниже; между полостью ПЖ и легочным клапаном иногда находится инфундибулярная камера. Во многих случаях изначально мог присутствовать ДМЖП, который затем самопроизвольно закрылся.
Когда клапан ЛА также стенозирован, комбинированный дефект в первую очередь классифицируется как клапанный стеноз со вторичной инфундибулярной гипертрофией. Гемодинамическая и клиническая картина пациентов с изолированным инфундибулярным стенозом ЛА в основном такая же, как при изолированном клапанном стенозе ЛА.
Распространенной разновидностью обструкции выносящего тракта ПЖ ниже уровня клапана ЛА является двухкамерный ПЖ. При этом состоянии в средней части ПЖ формируется мышечная перекладина, которая делит камеру на 2 части и создает препятствие между приточным и выносящим трактом. Часто обнаруживается сопутствующий ДМЖП, который может закрываться самопроизвольно. Обструкция обычно не проявляется в раннем возрасте, но может быстро ухудшаться аналогично прогрессирующей инфундибулярной обструкции, наблюдаемой при тетраде Фалло.
Диагноз изолированного инфундибулярного стеноза ПЖ или двухкамерного ПЖ обычно ставят с помощью ЭхоКГ. Необходимо тщательно осмотреть МЖП, чтобы определить наличие сопутствующего ДМЖП. При отсутствии лечения в случае тяжелой обструкции выносящего тракта ПЖ прогноз такой же, как при клапанном стенозе ЛА. При обструкции средней или тяжелой степени показана операция. После операции градиент давления исчезает или значительно снижается, а долгосрочные результаты превосходны.
в) Стеноз легочной артерии в сочетании с внутрисердечным шунтом. Клапанный и/или инфундибулярный стеноз ЛА может сопровождаться ДМПП или ДМЖП. У этих пациентов клинические признаки зависят от степени стеноза ЛА, которая определяет основное направление сброса крови — слева направо или справа налево.
Наличие большого шунта слева направо на уровне предсердий или желудочков свидетельствует о легкой степени стеноза ЛА. У этих пациентов симптомы такие же, как при изолированном ДМПП или ДМЖП. С возрастом усугубление обструкции может привести к ограничению шунта и постепенному улучшению симптомов. В конечном итоге, особенно у пациентов со стенозом ЛА и ДМЖП, дальнейшее усиление обструкции может стать причиной перенаправления сброса крови справа налево и цианоза.
Когда у пациента с ДМЖП появляются признаки уменьшения СН и увеличения массы ПЖ на ЭКГ, необходимо различать развитие нарастающего легочного стеноза и начало поражения легочных сосудов (синдром Эйзенменгера).
Эти ВПС легко скорректировать хирургически. ДМПП или ДМЖП закрывают, а стеноз ЛА устраняют с помощью резекции инфундибулярной мышцы или легочной вальвулотомии, в зависимости от показаний. У пациентов с преобладающим шунтом справа налево симптомы аналогичны картине при тетраде Фалло.
г) Периферический стеноз легочной артерии. Изолированные или множественные сужения могут формироваться в любом месте вдоль основных ветвей ЛА; стенозы классифицируют от легких до тяжелых и от локальных до протяженных. Часто эти дефекты сочетаются с др. типами ВПС, включая клапанный стеноз ЛА, тетраду Фалло, ОАП, ДМЖП, ДМПП и надклапанный аортальный стеноз. У некоторых пациентов с периферическим стенозом ЛА выявляется семейная тенденция. Частота этого порока развития выше у младенцев с синдромом врожденной краснухи.
Комбинация надклапанного аортального стеноза со стенозом ветви ЛА, идиопатической гиперкальциемией в младенчестве, лицом эльфа и умственной отсталостью известна как синдром Уильямса (Williams), связанный с делецией гена эластина в области 7q11.23 хромосомы 7. Периферический стеноз ЛА также связан с синдромом Алажиля, который м.б. обусловлен мутацией в гене JAGGED1.
Легкий стеноз практически не влияет на легочный кровоток. При многочисленных тяжелых стенозах повышается давление в ПЖ и в ЛА проксимальнее места обструкции. Если это изолированный порок, диагноз можно заподозрить по наличию шумов в разл. местах ГК, спереди или сзади. Эти шумы обычно похожи на систолический шум изгнания, но м.б. непрерывными. Чаще всего по результатам физикального обследования преобладает сопутствующий ВПС, напр. тетрада Фалло.
В раннем неонатальном периоде возможна легкая и преходящая форма периферического стеноза ЛА. Физикальные признаки обычно ограничиваются мягким систолическим шумом выброса, который можно услышать над одним или обоими легочными полями. Этот диагноз подтверждается отсутствием др. объективных признаков клапанного стеноза ЛА [пульсация ПЖ, мягкий легочный II тон сердца (S2), систолический тон изгнания, максимальная громкость шума вверху у левого края грудины, проводится в подмышечную область и на спину*]. Этот шум обычно исчезает к 1-2 мес жизни.
P.S. * Проект клинических рекомендаций «Диагностика и тактика ведения врожденных пороков сердца в неонатальном периоде», 2016 г.
Если стеноз тяжелый, на ЭКГ видны признаки гипертрофии правого и левого предсердий, а на РОГК — кардиомегалия и увеличение легочного ствола. Легочный сосудистый рисунок обычно в норме; но в некоторых случаях видны небольшие тени в/легочных сосудов, которые представляют собой области постстенотической дилатации. Возможности ЭхоКГ в визуализации дистальных ветвей ЛА ограничены. При допплерографии обнаруживается ускорение кровотока через стенозы, а при наличии трикуспидальной регургитации можно оценить систолическое давление в ПЖ.
МРТ и КТ чрезвычайно полезны для определения дистальных участков обструкций. При подозрении на стеноз средней или тяжелой степени диагноз обычно подтверждают с помощью катетеризации сердца.
Если по данным ЭхоКГ есть признаки повышения систолического ДЛА, следует принять во внимание возможное наличие дополнительных причин, таких как периферические стенозы ЛА и необходимость проведения пульмонографии**.
Тяжелая обструкция легочного ствола и его основных ветвей м.б. устранена во время корректирующих операций по поводу сопутствующих ВПС, таких как тетрада Фалло или клапанный стеноз ЛА. Если периферический стеноз ЛА представляет собой изолированную аномалию, его можно устранить с помощью катетерной баллонной дилатации, иногда с установкой в/сосудистого стента.
