а) Патофизиология. Врожденный аортальный стеноз составляет ~5% пороков сердца, выявленных в детстве; двустворчатый аортальный клапан, один из наиболее частых ВПС в целом, диагностируется у 1,5% взрослых и в детстве может не вызывать симптомов. Аортальный стеноз чаще встречается у мужчин (3:1). В некоторых семьях зарегистрированы множественные случаи двустворчатого аортального клапана; в этих случаях обнаружены патологии в ряде генов, включая NOTCH1 на хромосоме 9q34.3.
Самая распространенная форма, клапанный аортальный стеноз, характеризуется утолщением створок клапана и сращением комиссур. Систолическое давление в ЛЖ повышено в результате обструкции выносящего отдела. Развивается компенсаторная гипертрофия стенки ЛЖ; по мере снижения податливости миокарда КДД также увеличивается.
Подклапанный (субаортальный) стеноз с формированием дискретной фиброзно-мышечной перегородки ниже аортального клапана также является важной формой обструкции выносящего тракта ЛЖ. Этот порок часто сочетается с др. формами ВПС, такими как митральный стеноз и коарктация аорты (синдром Шона), и может быстро прогрессировать с нарастанием степени тяжести. Подклапанный аортальный стеноз реже диагностируется в раннем младенческом возрасте и может развиться, несмотря на предыдущее документальное подтверждение отсутствия обструкции выносящего тракта ЛЖ.
Подклапанный аортальный стеноз может стать очевидным после успешной операции по поводу др. ВПС (коарктация аорты, ОАП, ДМЖП), способен развиваться в сочетании с легкими пороками, по поводу которых не проводилось хирургическое лечение, или возникает как изолированный ВПС. Подклапанный аортальный стеноз также м.б. обусловлен тяжелой гипертрофией МЖП в сочетании с ГКМП.
Надклапанный аортальный стеноз, самый редкий тип, м.б. спорадическим, семейным или связанным с синдромом Уильямса, который включает задержку развития (диапазон IQ: 41-80), лицо эльфа (полное лицо, широкий лоб, уплощенная переносица, длинная верхняя губа и округлые щеки) (рис. 1), а также идиопатическую гиперкальциемию младенческого возраста.
Рисунок 1. Синдром Уильямса
Дополнительные признаки включают болтливость, гиперчувствительность к звукам, спастичность, гипоплазию ногтей, стоматологические пороки развития (частичная анодонтия, гипоплазия эмали, микродонтия), гипермобильность суставов, нефрокальциноз, гипотиреоз недостаточную прибавку МТ. У пациентов с надклапанным аортальным стенозом возможно сужение устья КА, поэтому необходимо тщательное обследование. Также может развиваться стеноз др. артерий, особенно ветвей ЛА. Было показано, что синдром Уильямса обусловлен делецией участка, содержащего ген эластина, на хромосоме 7q11.23.
б) Клиническая картина. Симптомы у пациентов с аортальным стенозом зависят от тяжести обструкции. Тяжелый аортальный стеноз, развивающийся в раннем младенческом возрасте, называется критическим аортальным стенозом и сопровождается признаками ЛЖ-недостаточности и низкого сердечного выброса. СН, кардиомегалия и отек легких выражены значительно, пульс слабый на всех конечностях, кожа м.б. бледной или сероватой. Возможно уменьшение диуреза. Если сердечный выброс значительно снижен, интенсивность шума вверху у правого края грудины м.б. минимальной. Большинство детей с менее тяжелыми формами аортального стеноза не имеют ни симптомов, ни нарушений роста и развития.
Шум обычно обнаруживается при плановом медосмотре. В редких случаях у детей старшего возраста с тяжелой обструкцией выносящего тракта ЛЖ развиваются утомляемость, стенокардия, головокружение или обморок. Описаны случаи внезапной смерти при аортальном стенозе, но обычно это характерно для пациентов с тяжелой обструкцией выносящего тракта ЛЖ, у которых хирургическое вмешательство было отложено.
Результаты физикального обследования зависят от степени обструкции выносящего тракта ЛЖ. При стенозе легкой степени пульс, размеры сердца и верхушечный толчок в норме. По мере нарастания степени тяжести пульс ослабевает, и сердце может увеличиваться за счет усиления верхушечного толчка. Легкий и умеренный клапанный аортальный стеноз обычно сопровождается ранним систолическим щелчком, который лучше всего слышен на верхушке и у левого края грудины. В отличие от щелчка при стенозе ЛА, его интенсивность не зависит от фазы дыхания.
При более тяжелом аортальном стенозе или дискретном субаортальном стенозе щелчки слышны редко. У пациентов с тяжелым стенозом I тон сердца (S1) может ослабевать из-за снижения эластичности утолщенной стенки ЛЖ. Нормальное расщепление II тон сердца (S2) сохраняется при легкой или умеренной обструкции. У пациентов с тяжелой обструкцией скорость закрытия аортального клапана уменьшена, и в редких случаях у детей возможно парадоксальное расщепление II тон сердца S2 (с увеличением выраженности на выдохе). При тяжелой обструкции м.б. слышен IV тон сердца (S4) в результате ухудшения податливости стенки ЛЖ.
Интенсивность, высота и продолжительность систолического шума изгнания также являются показателями тяжести. Чем громче, резче (более высокочастотный) и продолжительнее шум, тем тяжелее степень обструкции. Типичный шум лучше всего слышен вверху у правого края грудины и иррадиирует в шею и к середине левого края грудины. Обычно шум сопровождается дрожанием в надгрудинной области. У пациентов с подклапанным аортальным стенозом шум м.б. лучше всего выражен у левого края грудины или даже на верхушке сердца.
Мягкий убывающий диастолический шум, указывающий на аортальную недостаточность, часто выслушивается при подклапанной обструкции или у пациентов с двустворчатым аортальным клапаном. Иногда слышен короткий мезодиастолический рокочущий шум на верхушке сердца; это должно вызывать подозрение на сопутствующий стеноз митрального клапана.
в) Лабораторно-инструментальные исследования и диагностика. Диагноз обычно устанавливают на основании физикального обследования, а степень обструкции подтверждается инструментально. Если градиент давления на аортальном клапане небольшой, ЭКГ, скорее всего, будет нормальной. Изменений на ЭКГ иногда может не быть даже при более тяжелой обструкции, но, если тяжелый стеноз сохраняется в течение длительного времени, обычно появляются признаки гипертрофии и перегрузки ЛЖ (отрицательные зубцы Т в левых грудных отведениях). На РОГК часто видно увеличение восходящей части аорты, но дуга аорты не изменена. Размеры сердца обычно в норме.
Кальциноз клапана описан только у детей старшего возраста и взрослых. ЭхоКГ позволяет определить как локализацию, так и тяжесть обструкции. При двумерной ЭхоКГ видна гипертрофия ЛЖ, а также утолщенный и куполообразный аортальный клапан (рис. 2). ЭхоКГ также позволяет определить количество створок клапана и их морфологию, а также наличие субаортальной мембраны или надклапанного стеноза. Сопутствующие пороки митрального клапана или дуги аорты, ДМЖП или ОАП могут присутствовать у 20% пациентов. При отсутствии ЛЖ-недостаточности фракция укорочения ЛЖ м.б. увеличена вследствие гиперсократимости ЛЖ. У младенцев с критическим аортальным стенозом фракция укорочения ЛЖ обычно уменьшена и м.б. очень низкой.
Рисунок 2. Эхокардиография при клапанном аортальном стенозе клапана с недостаточностью: А — в парастернальной позиции по длинной оси можно увидеть куполообразный стенозированный аортальный клапан в систолу. Маркерами обозначено аортальное кольцо; В — допплерография, при которой видна аортальная регургитация (стрелка). Ao — аорта; LA — левое предсердие, LV - левый желудочек
Эндокард часто выглядит ярким, что свидетельствует о развитии фиброзного рубцевания эндокарда — эндокардиального фиброэластоза. Допплерография позволяет идентифицировать место обструкции и определить пиковые и средние систолические градиенты в выносящем тракте ЛЖ. Когда тяжелая аортальная обструкция сопровождается дисфункцией ЛЖ, допплеровский градиент на клапане может значительно занижать тяжесть обструкции из-за низкого сердечного выброса через клапан.
{1В} ЭхоКГ рекомендуется при наличии грубого систолического шума, нерасщепленного II тона или симптомов, указывающих на аортальный стеноз*.
P.S. * Клинические рекомендации «Аортальный стеноз», 2020 г.
Катетеризация левых отделов сердца, обычно в сочетании с баллонной вальвулопластикой аортального клапана, позволяет определить величину градиента давления между ЛЖ и аортой. При тяжелой обструкции кривая давления в аорте не соответствует норме. У пациентов с тяжелой обструкцией и сниженной податливостью стенок ЛЖ повышено давление в левом предсердии и может присутствовать легочная гипертензия. Когда новорожденному в критическом состоянии с обструкцией выносящего тракта ЛЖ проводят катетеризацию сердца, функция ЛЖ часто оказывается значительно сниженной. Как и в случае с ЭхоКГ, градиент, измеренный на стенозированном аортальном клапане, может занижать степень обструкции из-за падения сердечного выброса. Полезно фактическое измерение сердечного выброса методом термодилюции и расчет площади аортального клапана.
{3С} Зондирование сердца для гемодинамических измерений не рекомендуется для оценки функции ЛЖ и тяжести аортального стеноза у пациентов без симптомов*.
{1В} Коронарная ангиография рекомендуется перед протезированием аортального клапана у пациентов с аортальным стенозом, которым планируется установка легочного аллотрансплантата (операция Росса), и в случаях, когда состояние КА не удалось оценить неинвазивными методами*.
{1С} Рекомендуется проведение МРТ у пациентов при неадекватном качестве и/или противоречивых результатах ЭхоКГ для оценки степени регургитации на клапане, объемов, размеров и сократимости ЛЖ и ПЖ.
{1С} Рекомендуется проведение КТ для оценки выраженности стеноза, степени кальциноза и планиметрических измерений*.
P.S. * Клинические рекомендации «Аортальный стеноз», 2020 г.
г) Лечение. Баллонная вальвулопластика показана детям с клапанным аортальным стенозом умеренной или тяжелой степени для предотвращения прогрессирующей дисфункции ЛЖ и риска обмороков и внезапной смерти. Вальвулопластику следует рекомендовать, когда максимальный систолический градиент между ЛЖ и аортой превышает 60-70 мм рт.ст. в состоянии покоя, при условии нормального сердечного выброса, или для меньших градиентов, когда присутствуют симптомы или изменения на ЭКГ. При более быстро прогрессирующей субаортальной обструкции градиент 40-50 мм рт.ст. или наличие аортальной недостаточности уже считается показанием к операции.
Баллонная вальвулопластика — оптимальная процедура даже в неонатальном периоде. Хирургическое лечение обычно применяется при крайне выраженной дисплазии аортального клапана и неэффективности баллонной пластики, или у пациентов с подклапанным или клапанным (также известным как надклапанный) стенозом.
Дискретный субаортальный стеноз можно устранить без повреждения аортального клапана, передней створки митрального клапана или проводящей системы. Этот тип обструкции обычно не поддается катетерному лечению. Уменьшение надклапанного стеноза также достигается хирургическим путем, и результаты обычно превосходны, если область обструкции дискретна и не сопровождается гипоплазией аорты. Надклапанный аортальный стеноз может сочетаться со стенозом устья одной или обеих КА из-за толстой надклапанной фиброзной складки. При аортальном стенозе в сочетании с тяжелой туннельной субаортальной обструкцией выносящего тракта ЛЖ можно увеличить, «заимствуя» пространство спереди от выносящего тракта ПЖ (процедура Конна (Konn)).
Независимо от того, было ли проведено хирургическое или катетерное лечение, спустя годы или даже десятилетия могут развиться аортальная недостаточность или кальциноз с рестенозом, что в конечном итоге потребует повторной операции и часто протезирования аортального клапана. Когда развивается рецидив, вначале он может не вызывать симптомов. Признаки рецидива стеноза включают ЭКГ-критерии гипертрофии ЛЖ, увеличение допплеровского ЭхоКГ-градиента, ухудшение ЭхоКГ-показателей функции ЛЖ и повторное появление признаков или симптомов во время тредмил-теста. Признаки значительной аортальной недостаточности включают симптомы СН, увеличение сердца на рентгенограмме и дилатацию ЛЖ при ЭхоКГ. Выбор типа коррекции зависит от относительной степени стеноза и недостаточности.
{1С} Протезирование аортального клапана рекомендуется пациентам с тяжелым аортальным стенозом, подлежащим АКШ, операции на восходящей аорте или на других клапанах сердца.
{2С} Протезирование аортального клапана рекомендуется пациентам с умеренным аортальным стенозом, подлежащим АКШ или операции на аорте либо на др. клапанах сердца*.
P.S. * Клинические рекомендации «Аортальный стеноз», 2020 г.
Если необходимо протезирование аортального клапана, выбор процедуры часто зависит от возраста пациента. Гомотрансплантаты характеризуются тенденцией к более быстрому кальцинозу у детей младшего возраста, но они не требуют длительной АКТ. Механические протезы клапанов намного долговечнее, но после их установки необходима антикоагуляция, которую бывает трудно проводить у маленьких детей. У девушек-подростков, приближающихся к детородному возрасту, тератогенные эффекты варфарина могут служить основанием для использования гомотрансплантата. Ни один из этих вариантов не идеален для ребенка младшего возраста, которому требуется протезирование клапана, поскольку ни гомотрансплантат, ни механические клапаны не растут вместе с пациентом.
Альтернативная операция — аортолегочная транслокация (процедура Росса (Ross)); она включает иссечение собственного клапана ЛА у пациента и его использование для замены патологически измененного аортального клапана. Затем в легочную позицию помещают гомотрансплантат. Потенциальным преимуществом этой процедуры является возможность роста перемещенного живого «неоаортального» клапана и увеличение долговечности гомотрансплантата при помещении его в МКК с более низким давлением. Долгосрочный успех этой операции, особенно у маленьких детей, все еще изучается. Клапаны для транскатетерной имплантации, которые представляют собой тканевые клапаны, вшитые внутрь расправляемого металлического стента, в настоящее время проходят клинические исследования у взрослых, в основном у тех, чье состояние не позволяет провести стандартное хирургическое протезирование.
Такие клапаны можно имплантировать в лаборатории катетеризации сердца, используя чрескожный доступ. Тканеинженерные клапаны, выращенные в лаборатории из собственных эндотелиальных клеток артерий пациента, являются еще одной перспективой для долгосрочного паллиативного лечения и в настоящее время изучаются на животных моделях.
{1В} Транскатетерная имплантация аортального клапана рекомендуется пациентам высокого риска с тяжелым симптомным аортальным стенозом, у которых нет абсолютных противопоказаний к протезированию аортального клапана, но у которых транскатетерная имплантация аортального клапана признана методом выбора с учетом индивидуального профиля риска*.
P.S. * Клинические рекомендации «Аортальный стеноз», 2020 г.
д) Прогноз. У новорожденных с критическим аортальным стенозом может развиться тяжелая СН с быстрым прогрессированием до состояния шока с низким выбросом. Неотложная операция или баллонная вальвулопластика позволяет спасти жизнь пациента, но риск летального исхода достаточно высок. Новорожденные, которые умирают от критического аортального стеноза, часто имеют выраженный эндокардиальный фиброэластоз ЛЖ. У выживших могут развиться признаки дисфункции диастолических мышц ЛЖ (РКМП), и им потребуется трансплантация сердца.
У младенцев более старшего возраста и детей с аортальным стенозом легкой или умеренной степени прогноз достаточно хороший, хотя обычно наблюдается прогрессирование заболевания в течение 5-10 лет. Считается, что пациенты с градиентом на аортальном клапане <40-50 мм рт.ст. имеют легкое заболевание; при градиенте 40-70 мм рт.ст. заболевание классифицируется как умеренное. У таких пациентов лечение (хирургическое вмешательство или вальвулопластика) обычно достаточно эффективно, хотя позже в детском или во взрослом возрасте часто требуются повторные операции на аортальном клапане, и многим пациентам в конечном итоге необходимо протезирование клапана.
У неоперированных пациентов с тяжелой обструкцией отмечается значительный риск внезапной смерти, часто во время или сразу после ФН. Аортальный стеноз — одна из причин внезапной сердечной смерти в детском возрасте.
Пациентам с умеренной и тяжелой степенью аортального стеноза не следует заниматься активными соревновательными видами спорта. У людей с более легкой формой заболевания занятия спортом ограничены менее строго. Состояние каждого пациента следует оценивать не реже одного раза в год и рекомендовать вмешательство в случае прогрессирования признаков или симптомов. Профилактика инфекционного эндокардита больше не рекомендуется, если не установлен протез клапана.
У детей более старшего возраста и взрослых с изолированным двустворчатым аортальным клапаном повышен риск развития дилатации восходящей части аорты даже при отсутствии значительного стеноза. Этот риск увеличивается с возрастом, и скорость возрастания риска пропорциональна размеру корня аорты. У детей эта дилатация обычно незначительная и остается стабильной в течение многих лет наблюдения, но у пожилых пациентов часто развивается выраженная и прогрессирующая дилатация аорты. Возможно, эти пациенты страдают какой-либо недиагностированной формой заболевания соединительной ткани (такая форма дилатации аналогична изменениям при синдроме Марфана (Marfan syndrome)), но этот вопрос еще предстоит решить.
Пациенты с синдромом Тернера (Turner syndrome) и двустворчатым аортальным клапаном имеют повышенный риск дилатации аорты. Описаны расслоение и разрыв как осложнения тяжелой дилатации корня аорты у взрослых, но пока нет достаточных данных для определения этих рисков у детей. Сообщалось только о единичных случаях.
