Синдром Гийена-Барре (Guillain, Barre) — аутоиммунное заболевание, считающееся постинфекционной полиневропатией с поражением в основном двигательной, но также сенсорной НС и иногда ВНС. Этот синдром возникает у людей всех возрастов и не относится к наследственным. В США и Европе у большинства пациентов имеется демиелинизирующая невропатия, в то время как аксональная дегенерация проявляется при некоторых формах заболевания, наблюдаемых в основном в Китае, Мексике, Бангладеш и Японии.
а) Клинические проявления. Дебют заболевания в виде слабости обычно следует за неспецифической желудочно-кишечной/респираторной инфекцией через 10 дней. Первоначальная инфекция могла вызвать либо только желудочно-кишечные (особенно Campylobacter jejuni, но также и Helicobacter pylori), респираторные (особенно Mycoplasma pneumoniae) либо системные (вирус Зика) симптомы.
Потребление недоваренной птицы, непастеризованного молока и загрязненной воды являются основными причинами желудочно-кишечных инфекций. Вирус Западного Нила также может имитировать синдром Гийена-Барре, но чаще вызывает заболевание двигательных нейронов, подобное полиомиелиту. Синдром Гийена-Барре может следовать за вакцинацией против бешенства, гриппа и введением конъюгированной менингококковой вакцины, особенно серогруппы С.
Др. инфекционные предшественники заболевания включают мононуклеоз, болезнь Лайма (Lyme), ЦМВ и вирус Зика.
Начальные симптомы включают онемение и парестезии, за которыми следует слабость (рис. 1). Корешковые боли в спине и миалгии часто встречаются на начальных стадиях; заболевшие дети м.б. раздражительными. Слабость обычно начинается с нижних конечностей и постепенно охватывает туловище, верхние конечности и, наконец, бульбарные мышцы, но иногда появляется в проксимальных отделах конечностей. Вовлечение экстраокулярных мышц встречается редко, но у многих пациентов развивается слабость мышц лица.
Рисунок 1. Паттерны слабости при синдроме Гийена-Барре, синдроме Миллера-Фишера (Miller, Fisher) и их подтипах. Синдром Гийена-Барре, синдром Миллера-Фишера и их подтипы образуют континуум дискретных и перекрестных синдромов. Заштрихованные области указывают на характерное распределение слабости. Двойной контур (размытые фигуры) обозначает наличие атаксии. «Zzzzz» обозначает повышенную сонливость. Характер слабости для каждого подтипа выглядит следующим образом: классический синдром Гийена-Барре — тетрапарез с/без поражения двигательного черепно-мозгового нерва; парапаретический синдром Гийена-Барре — нижние конечности; глоточно-шейно-плечевая слабость — бульбарные мышцы, шея и верхние конечности; бифациальная слабость с парестезиями — лицо; синдром Миллера-Фишера — наружная офтальмоплегия; энцефалит ствола головного мозга Бикерстаффа (Bickerstaff) — наружная офтальмоплегия. Лицевая слабость и поражение двигательных черепно-мозговых нервов чаще встречаются при классическом синдроме Гийена-Барре демиелинизирующего типа (острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия), чем при аксональном типе (острая моторная аксональная невропатия). При синдроме Миллера-Фишера наблюдается атаксия, а при его подтипе с поражением центральной нервной системы — энцефалите ствола головного мозга Бикерстаффа — дополнительная гиперсомнолентность.
У большинства пациентов слабость, по существу, симметричная. Мышечная слабость прогрессирует в течение нескольких дней/недель. Примерно 60% детей в какой-то момент болезни теряют способность ходить; а у небольшой части прогрессирует до вялой тетраплегии. Максимальная выраженность слабость достигает через 4 нед от начала заболевания. ДД синдрома представлен в табл. 1.
Бульбарное поражение встречается в 50% случаев и может привести к развитию ДН (см. рис. 1). Дисфагия и лицевая слабость м.б. признаками надвигающейся ДН, мешать проглатыванию слюны и пищи, увеличивая риск аспирации. Паралич голосовых связок может вызвать одышку/хриплый голос. Тяжелое поражение бульбарных и дыхательных мышц может привести к смерти, если диагноз не установлен и лечение не начато.
В некоторых случаях страдает ВНС. Лабильность АД и ЧСС, постуральная гипотензия, эпизоды глубокой бра-дикардии/тахикардии, эпизодическая асистолия возникают чаще у молодых пациентов/у пациентов с тяжелой мышечной слабостью. Имеет значение мониторинг показателей ССС, особенно на ранних стадиях заболевания, когда быстрое прогрессирование мышечной слабости, ДН и вегетативной нестабильности может представлять угрозу для жизни.
При синдроме Гийена-Барре сухожильные рефлексы утрачиваются, как правило, в начале заболевания, но иногда сохраняются до более позднего периода; арефлексия встречается чаще, чем гипорефлексия. У 10% заболевших детей рефлексы сохраняются на всем протяжении болезни. Эти особенности могут привести к диагностическим ошибкам.
Подтипы синдрома Гийена-Барре включают острую воспалительную демиелинизирующую полиневропатию и острую моторную аксональную нейропатию; они различаются результатами исследований нервной проводимости и паттерном антиганглиозидных АТл (табл. 2). Существуют локализованные формы синдрома Гийена-Барре, которые представлены лицевой диплегией с парестезиями и глоточно-шейно-плечевой слабостью.
Синдром Миллера-Фишера — редкий вариант синдрома Гийена-Барре, характеризующийся острой внешней (а иногда и внутренней) офтальмоплегией, атаксией и арефлексией. Чаще всего при этом страдает VI ЧМН.
Хотя при синдроме Миллера-Фишера наблюдается арефлексия, у пациентов нет/очень легкая выраженность слабости в нижних конечностях по сравнению с синдромом Гийена-Барре.
При синдроме Миллера-Фишера часто встречаются дистальные парестезии. Недержание/задержка мочи является осложнением в 20% случаев, но обычно носит преходящий характер. Синдром Миллера-Фишера клинически имеет сходство с энцефалитом ствола ГМ Бикерстаффа.
Хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия (иногда называемая хроническим воспалительным рецидивирующим полиневритом) — хроническая, медленно прогрессирующая приобретенная воспалительная невропатия с некоторым клиническим совпадением с синдромом Гийена-Барре. Такие симптомы, как слабость и парестезии, развиваются >4-6 нед, периодически повторяются (рецидивируют)/медленно прогрессируют в течение нескольких месяцев/лет.
Слабость м.б. проксимальной/дистальной и может различаться по степени выраженности. Гипорефлексия/арефлексия почти классическая. Двигательный дефицит встречается в 94% случаев, сенсорные парестезии — в 64%, но вовлечение ЧМН и ВНС встречается редко. В СМЖ плеоцитоза нет, но белок почти всегда повышен. Исследования нервной проводимости указывают на переменное ее замедление; в случае проведения биопсии сурального нерва выявляются пятнистая утрата миелина и очаговые воспалительные изменения.
Острое начало хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулоневропатии иногда трудно отличить от синдрома Гийена-Барре; также трудно отличить от синдрома Гийена-Барре с колебаниями симптомов на фоне лечения.
Врожденный синдром Гийена-Барре встречается очень редко, проявляясь генерализованной гипотонией, слабостью и арефлексией у новорожденного, удовлетворяя всем электрофизиол. и ликворным критериям при отсутствии у матери нервно-мышечных заболеваний. Лечение требуется не всегда.
б) Лабораторные исследования и диагностика. Анализ СМЖ может помочь при диагностике синдрома Гийена-Барре. Белок обычно повышен в >2 раз выше верхней границы нормы, уровень глюкозы в норме, плеоцитоза нет; должно быть <10 лейкоцитов/мм3. Бактериальные культуры «-», вирусные исследования редко выделяют конкретные вирусы. Диссоциация между высоким содержанием белка в СМЖ и отсутствием клеточного ответа (белково-клеточная диссоциация) у пациента с острой/подострой полиневропатией по существу является ДК синдрома Гийена-Барре.
Эти изменения могут не проявляться в течение первой недели после появления симптомов (табл. 3).
На МРТ спинного мозга при синдроме Гийена-Барре типичными находками являются утолщение конского хвоста и интратекальных нервных корешков с усилением гадолиния (рис. 2). Атипичные результаты должны побудить рассмотреть альтернативные диагнозы, перечисленные в табл. 1. Визуализация при острой воспалительной демиелинизирующей полиневропатии аналогична, но демонстрирует большее усиление со стороны корешков спинномозговых нервов (рис. 3).
Рисунок 2. Синдром Гийена-Барре. Сагиттальные внесрединные (A) и срединные (B) постгадолиниевые Т1-взвешенные насыщенные жиром изображения поясничного отдела позвоночника пациента, который не мог передвигаться. Осевые постконтрастные Т1-взвешенные изображения через медуллярный конус и проксимальные корешки поясничного нерва соответственно (C, D). На снимках показано обширное контрастное усиление от нервных корешков (стрелки A-D), соответствующие изменениям при синдроме Гийена-Барре.
Рисунок 3. Хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия у 13-летнего мальчика с периферической невропатией и нарушением походки. Сагиттальные насыщенные жиром Т1-взвешенные изображения от средней линии справа (A), по средней линии (B) и от средней линии слева (C)
Исследования нервной проводимости и ЭМГ чувствительны к ранним признакам воспаления периферических нервов при синдроме Гийена-Барре. Скорости моторной и сенсорной проводимости нервов снижаются в разл. степени, что отражает неоднородный характер поражения нервов, наличие очагового блока проводимости и дисперсных реакций. ЭМГ может показать острую денервацию мышц. Уровень КФК в сыворотке крови м.б. слегка повышенным/нормальным.
При данном синдроме иногда повышаются сывороточные антиганглиозидные АТл к GM1 и GD1, особенно в случаях преимущественно аксональной, а не демиелинизирующей невропатии, что позволяет предположить их определенную роль в распространении заболевания и/или выздоровлении в некоторых случаях (см. табл. 1).
Биопсия сурального нерва демонстрирует сегментарную демиелинизацию, очаговое воспаление и валлеровскую дегенерацию, но почти никогда не требуется для диагностики.
Серологическое тестирование на Campylobacter и Helicobacter помогает установить причинно-следственную связь в случае «+» результатов, но не влияют на лечение. Посевы кала редко бывают «+», т.к. инфекция купируется самостоятельно, а ее продолжительность составляет ~3 дня, и за острым гастроэнтеритом следует невропатия.
в) Лечение. Пациенты на ранних стадиях этого острого заболевания должны быть госпитализированы для наблюдения, поскольку восходящий паралич может быстро вовлекать дыхательные мышцы и вызывать ДН и вегетативную нестабильность (рис. 4). Дыхательное усилие (измеренное с помощью прикроватного тестирования/спирометрии) должно контролироваться на предмет изменений, свидетельствующих о развитии гиповентиляции и ДН. В отношении пациентов с легкой слабостью и медленным прогрессированием может применяться выжидательная тактика с наблюдением за стабилизацией и спонтанной ремиссией.
Рисунок 4. Алгоритм лечения синдрома Гийена-Барре. Сплошные линии — поток обработки; пунктирные линии — вопросы, которые необходимо рассмотреть. EGRIS — оценка дыхательной недостаточности по шкале Erasmus GBS
При лечении тяжелой/быстро прогрессирующей мышечной слабости применяется в/в Ig; общие протоколы включают в/в Ig 0,4 г/кг/сут 5 дней подряд или 1 г/кг/сут 2 дней. Плазмаферез и/или иммуносупрессивные ЛП являются альтернативой при неэффективности в/в Ig. ГКС не эффективны при мышечной слабости, но могут использоваться в качестве обезболивания. Значение имеет вспомогательная терапия, такая как респираторная поддержка, профилактика пролежней, нутритивная поддержка, обезболивание, профилактика ТГВ и лечение вторичных бактериальных инфекций.
Невропатическую боль при синдроме Гийена-Барре необходимо лечить интенсивно, при необходимости наркотическими анальгетиками и такими ЛП, как габапентин.
При хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии можно применять ГКС для приема внутрь/проводить импульсную терапию либо использовать в/в Ig, причем в рефрактерных случаях часто требуется применение др. иммуносупрессивных ЛП. Дети с рецидивирующей/медленно прогрессирующей мышечной слабостью нуждаются в месяцах/годах терапии, но большинство из них в конечном итоге достигают стойкой ремиссии. Результат в целом хороший, но у некоторых детей наблюдается постоянный неврологический дефицит.
г) Прогноз. Синдром Гийена-Барре обычно является монофазным заболеванием; спонтанное выздоровление начинается в течение 2-3 нед, но может занять месяцы. Терапия в/в Ig ускоряет выздоровление, но не влияет на долгосрочный результат. До 60% пациентов требуют ухода во время болезни, но большинство в конце концов восстанавливаются. У некоторых пациентов наблюдается остаточная мышечная слабость, чаще всего в тыльных сгибателях стопы.
Клинические признаки, прогнозирующие тяжелое течение и медленное (возможно, неполное) выздоровление, включают поражение ЧМН, необходимость ИВЛ и максимальную инвалидизацию в острый период.
Нейрофизиол. исследования не всегда свидетельствуют о конкретном отдаленном исходе, но дети с демиелинизирующими формами заболевания обычно выздоравливают быстрее, чем с аксональными. Сухожильные рефлексы обычно восстанавливаются в последнюю очередь. Восстановление часто происходит в обратном порядке, функция бульбарных нервов восстанавливается первой, а слабость мышц нижних конечностей исчезает последней. Поражение бульбарных и дыхательных мышц может привести к смерти при отсутствии своевременной диагностики и лечения.
Усталость является наиболее распространенным долгосрочным последствием синдрома Гийена-Барре. Рецидивы встречаются у ~4% детей и, как правило, поддаются иммуномодулирующей терапии.
