а) Аниридия. Термин аниридия является ошибочным, так как при этом состоянии ткань радужной оболочки обычно сохранена, хотя отмечается ее тяжелая гипоплазия (рис. 1). В 2/3 случаев аниридия наследуется по АуД-механизму с высокой пенетрантностью. 1/3 случаев — спорадические и возникают вследствие вновь возникших мутаций. У 98% пациентов независимо от механизма наследования аномалия двусторонняя, ее частота составляет 1:50 000 человек.
Мутантный ген РАХ6 локализуется на хромосоме 11р3. Аниридия представляет собою аномалию развития всего глаза, а не только лишь изолированный дефект радужной оболочки. Часто сочетается с гипоплазией макулы и зрительного нерва, → нарушения зрения и сенсорный нистагм. В большинстве случаев острота зрения составляет ~20/200 (0,1), хотя в отдельных случаях бывает и больше. Часто аниридия сопровождается другими дефектами развития, в том числе аномалиями роговицы и хрусталика. У некоторых пациентов роговица имеет малые размеры, иногда развивается клеточная инфильтрация (паннус) поверхностных слоев ее периферических отделов.
Клинически это проявляется наличием помутнения серого цвета. Аномалии хрусталика включают формирование катаракты и частичный или полный вывих хрусталика. Глаукома развивается у 75% пациентов с аниридией. У 1/5 пациентов со спорадической аниридией развивается опухоль Вильмса. Ген аниридии локализуется очень близко к гену опухоли; делеции этой зоны вызывают сочетание вышеуказанных патологических состояний. Особенно интересно сочетание аниридии, аномалий мочеполовой системы и умственной отсталости в связи с частичной делецией короткого плеча 11-й хромосомы. Среди этих больных опухоль Вильмса развивается еще чаще.
Считается, что риск развития опухоли высок только у пациентов со спорадической аниридией, хотя она развивается также и у пациентов с семейной аниридией.
Обычно данное ЗНО развивается в возрасте <5 лет, поэтому дети с делецией участка хромосомы 11р13 находятся в группе риска и до достижения 5-летнего возраста каждые 3-6 мес должны проходить контрольное УЗИ почек.
б) Колобома радужки. Колобома представляет собою дефект, формирующийся при неполном закрытии эмбриональной щели. Может наблюдаться секторальный дефект, отверстие в ткани или выемка зрачкового края радужной оболочки (рис. 2).
Рисунок 2. Колобома (зрачок типа «замочной скважины»)
Простые колобомы нередко наследуются по АуД-механизму и могут представлять собой как изолированную аномалию, так и сопутствовать др. аномалиям и синдромам, таким как синдром CHARGE, синдром кошачьего глаза, синдромы Glotz, Walker Warburg, трисомия 13, трисомия 18, синдром Rieger, врожденный колобоматозный микрофтальм с колобомой радужки и синдром атрезии ануса, а также различные синдромы делеций (4р, 13q, 2q31.1, 15q24).
Колобома радужки всегда локализуется снизу, что соответствует локализации эмбриональной щели, из-за чего зрачок приобретает форму замочной скважины. М.б. лишь единственной внешне заметной частью более протяженной колобомы, распространяющейся на глазное дно и зрительный нерв. В таких случаях отмечается тяжелое ↓ зрительных функций. Поэтому дети с колобомой требуют полного офтальмологического обследования.
в) Микрокория. Микрокория (врожденный миоз) внешне выглядит как узкий зрачок, не реагирующий на свет и аккомодацию и слабо или не расширяющийся под действием мидриатиков. Аномалия бывает одно- или двусторонней. При двусторонней микрокории степени миоза правого и левого глазных яблок различны. Микрокория м.б. как изолированной аномалией, так и сопутствовать другим дефектам развития переднего отдела глазного яблока. Врожденная микрокория обычно передается по АуД-механизму, но может возникать и спорадически.
г) Врожденный мидриаз. При этой аномалии зрачки выглядят расширенными, лишь незначительно сужаются при освещении или при взгляде вблизи и минимально реагируют на миотики. В остальном радужная оболочка не изменена, дети с врожденным мидриазом обычно здоровы. Однако необходимо исключать травму, медикаментозный мидриаз и неврологическую патологию. Нередко при врожденном мидриазе имеются аномалии срединных структур радужной оболочки, такие случаи можно считать формой аниридии.
д) Дискория и корэктопия. Термином дискория обозначают аномальную форму зрачка, корэктопией называется неправильное положение зрачка. Эти два состояния могут сопутствовать друг другу или существовать изолированно, представлять собой врожденную или приобретенную аномалию.
Врожденная корэктопия обычно двусторонняя и симметричная, как изолированная аномалия встречается редко, обычно сопутствует дислокации хрусталика (ectopia lentis et pupillae); как правило, хрусталик и зрачок смещены в противоположных направлениях. Эктопия хрусталика и зрачка наследуются как аутосомно-рецессивно; нередко эта аномалия развивается при близкородственных браках. Связана с мутациями гена ADAMTSL4, кодирующего секреторный гликопротеин, широко представленный в тканях глаза, связывающийся с микрофибриллами фибриллина-1 и стимулирующий биогенез микрофибрилл.
Приобретенные деформации и дислокации зрачка нередко являются результатом травмы или в/глазного воспаления. Выпадение радужной оболочки после проникающих ранений глазного яблока → вытяжение зрачка в направлении ранения. При воспалительных процессах переднего отдела глаза часто формируются задние синехии (сращения радужки с хрусталиком).
е) Анизокория. Анизокория — различные размеры зрачков. Причиной этого состояния м.б. местные процессы или неврологические заболевания. Как правило, если разница размеров зрачков более выражена в условиях яркого фокального освещения или при взгляде на близко расположенный объект, имеется нарушение сокращения зрачка, пораженным является более широкий зрачок. Если анизокория ↑ в условиях приглушенного освещения, имеется дефект расширения зрачка, то патологически изменен более узкий зрачок (рис. 3 и 4).
Рисунок 3. Схема диагностического алгоритма при анизокории. Ответы на первые два вопроса (сохранена ли нормальная реакция на свет и усиливается ли анизокория в темноте или на свету?) позволяют дифференцировать поражение мышцы, расширяющей зрачок (т.е. синдром Horner, простую анизокорию; левая половина схемы) от патологии мышцы, суживающей зрачок (т.е. поражения III пары черепно-мозговых нервов или радужной оболочки; правая половина схемы). Еще две пробы позволяют дифференцировать синдром Horner от простой анизокории: проба с кокаином и выявление задержки расширения зрачка (т.е. замедление расширения зрачка в темноте, оценивается по фотографиям)
Рисунок 4. У первого пациента (вверху) анизокория более выражена на свету, чем в темноте, что указывает на поражение сфинктера более широкого зрачка (т.е. зрачок, на который указывает стрелка, не может сократиться на свету). У второго пациента анизокория более выражена в темноте, нежели на свету, что свидетельствует о поражении мышцы-дилататора более узкого зрачка (т.е. отмеченный стрелкой зрачок не способен расширяться в темноте). У первого пациента (патология сфинктера зрачка) возможны парез глазодвигательного нерва, тонический зрачок, медикаментозный мидриаз или патология радужки. У второго пациента (поражение мышцы, расширяющей зрачок) возможны синдром Horner или простая анизокория. У второго пациента на свет будут реагировать оба зрачка, тогда как у первого пациента более широкий зрачок реагировать на свет не будет
Неврологические причины анизокории (поражение парасимпатической или симпатической НС) необходимо дифференцировать от местной патологии, такой как синехии (сращения), врожденные дефекты радужной оболочки (колобомы, аниридия) и последствия применения ЛП. Важной причиной анизокории является синдром Horner. Простая центральная анизокория может наблюдаться у ЗЛ.
ж) Фиксированный мидриаз. ДД расширенного, не реагирующего на раздражители зрачка включает внутреннюю офтальмоплегию центрального или периферического генеза, зрачок Хатчинсона при транстенториальном вклинении, тонический зрачок, медикаментозный мидриаз и иридоплегию вследствие травмы глаза (см. рис. 3).
Наиболее частая причина расширенного, не реагирующего на раздражители зрачка — преднамеренная или случайная инстилляция циклоплегиков, в частности атропина и его производных. Внутренняя офтальмоплегия у детей может сопутствовать опухолям ЦНС, напр. пинеоцитоме. Поскольку нервные волокна, иннервирующие сфинктер зрачка, идут по наружной поверхности зрительного нерва, сдавление внутричерепного сегмента нерва вызывает развитие внутренней офтальмоплегии раньше, чем возникают птоз или ограничение подвижности глазного яблока.
Хотя офтальмоплегическая мигрень — частая причина пареза глазодвигательного нерва с нарушением зрачковых реакций у детей, в ДД также необходимо включать в/черепную аневризму. При транстенториальном вклинении вследствие ↑ ВЧД обычно наблюдается односторонний фиксированный мидриаз; состояние таких пациентов очевидно тяжелое. Для дифференцировки иридоплегии, вызванной неврологическими нарушениями, и медикаментозного мидриаза выполняют пробу с пилокарпином. В случае нейрогенной иридоплегии расширенный зрачок сужается через несколько минут после инстилляции одной или двух капель 0,5-1% р-ра пилокарпина; если зрачок расширен под действием атропина, пилокарпин не оказывает никакого действия.
Поскольку пилокарпин действует длительно, эту пробу не проводят в острых ситуациях, когда требуется постоянно контролировать зрачковые реакции. Из-за содружественной реакции зрачка на свет даже полная слепота одного глаза не сопровождается односторонним мидриазом.
з) Тонический значок. Как правило, при этом состоянии наблюдаются мидриаз и ухудшение реакций на свет (реакция зрачка м.б. замедлена или вовсе отсутствовать), слабая и замедленная реакция на аккомодацию и медленное («тоническое») расширение зрачка после прекращения стимула. Эти свойства тонического зрачка объясняются гиперчувствительностью холинергических рецепторов сфинктера после периферической (постганглионарной) денервации и неполного восстановления иннервации. Отличительной чертой тонического зрачка является его чувствительность к разведенным холинергическим ЛП. Так, инстилляция 0,125% р-ра пилокарпина вызывает выраженное сокращение пораженного зрачка, но оказывает лишь слабый эффект на зрачок контралатерального глаза. Тонический зрачок, как правило, — односторонняя патология.
Тонический зрачок развивается после стадии острой полной или частичной иридоплегии в результате травмы глаза или глазницы, а также после токсического или инфекционного воздействия. Среди детей тонический зрачок встречается нечасто. Основными причинами этой патологии являются инфекционные процессы (прежде всего вирусной этиологии) и травмы. Картина тонического зрачка также может наблюдаться у младенцев и детей с семейной дизавтономией (синдром Riley-Day), хотя значение этих патологических изменений до конца не установлено.
Тонический зрачок также был описан у детей с болезнью Шарко-Мари-Тута. Сочетание тонического зрачка и ослабленных глубоких сухожильных рефлексов получило название синдрома Adie.
Синдром Ross очень схож с синдромом Adie, он включает в себя ослабление глубоких сухожильных рефлексов и гипогидроз.
и) Зрачок Marcus Gunn. Относительный афферентный зрачковый дефект (зрачок Marcus Gunn) свидетельствует о наличии асимметричного прехиазмального афферентного дефекта проведения. Наиболее наглядно относительный афферентный зрачковый дефект выявляется с помощью пробы с переменным освещением, во время которой сравнивают прямую и содружественную реакции зрачков обоих глаз (рис. 5). Пациент фиксирует взгляд на отдаленном объекте (для выключения аккомодации), яркий фокальный свет направляют по очереди в один и другой глаз.
Рисунок 5. Относительный афферентный зрачковый дефект (зрачок Marcus Gunn). На рисунке изображен пример поражения правого зрительного нерва. При обычном комнатном освещении (верхний ряд) зрачки симметричны. При проведении пробы с переменным освещением при направлении света на здоровый глаз сужаются оба зрачка (второй и четвертый ряды), но при освещении пораженного глаза оба зрачка расширяются (третий и пятый ряды). Хотя оба зрачка сокращаются и расширяются одновременно, клиницист обычно оценивает лишь освещенный зрачок. Расширяющийся при пробе с переменным освещением зрачок имеет «относительный афферентный зрачковый дефект» и называется зрачком Marcus Gunn
При поражении афферентных путей на стороне поражения будут ослаблены и прямая, и содружественная реакции на свет. При перемещении пучка света на более сохранный или здоровый глаз наблюдается нормальная реакция (сокращение) обоих зрачков. Повторное освещение пораженного глаза снова вызывает некоторое расширение обоих зрачков, что отражает нарушение проводимости. Это очень чувствительная и информативная проба, позволяющая выявить и подтвердить наличие заболеваний зрительного нерва и сетчатки. Аномальный результат теста м.б. только при наличии «относительной» разницы проводимости зрительных нервов правого и левого глаз.
Следовательно, у пациентов с двусторонним симметричным поражением зрительного нерва афферентный зрачковый дефект отсутствует. Слабый относительный афферентный дефект можно выявить у некоторых детей с амблиопией.
к) Синдром Horner. Основные признаки окулосимпатического паралича (синдрома Horner) — это гомолатеральный миоз, легкий птоз и выраженный энофтальм в сочетании с небольшим подъемом нижнего века, вызванным птозом. У пациентов также может отмечаться ↓ потоотделения в области лица, ↑ амплитуды аккомодации и транзиторное ↓ ВГД. Если поражение симпатических волокон глаза развивается в возрасте <2 лет, то на стороне поражения наблюдаются гетерохромия и гипопигментация радужной оболочки (рис. 6).
Рисунок 6. Левосторонний врожденный синдром Horner. Наблюдается птоз верхнего века и гетерохромия радужной оболочки; на стороне поражения радужная оболочка светлее. При ярком свете (A) и в темноте (B)
Причиной окулосимпатического паралича м.б. патология (опухоль, травма, инфаркт) среднего мозга, ствола ГМ, верхних отделов спинного мозга, шеи, средней черепной ямки или глазницы. Врожденный окулосимпатический парез встречается часто, нередко он является компонентом плечевого паралича Klumpke, хотя нарушения со стороны глаз, особенно анизокория, могут оставаться незамеченными в течение нескольких лет. Синдром Horner также наблюдается у некоторых детей после оперативных вмешательств на органах ГК. Врожденный синдром Horner может сопутствовать аномалиям развития позвоночника и энтерогенным кистам.
У некоторых младенцев и детей синдром Horner становится первым проявлением опухоли средостения или области шеи — чаще всего нейробластомы. В педиатрической практике также встречаются редкие причины синдрома, напр., сосудистые новообразования. Зачастую причину врожденного синдрома Horner выявить не удается. Иногда встречаются семейные случаи заболевания.
Если причина синдрома Horner неясна, необходимо провести обследование, включая лучевую диагностику головы, шеи и ГК, а также исследование содержания катехоламинов в суточной моче. Изучение старых фотографий и видеозаписей иногда может помочь установить время возникновения синдрома.
При диагностике окулосимпатического паралича информативна проба с кокаином; в норме зрачок расширяется в течение 20-45 мин после инстилляции 1-2 капель 4% р-ра кокаина, тогда как суженный зрачок при окулосимпатическом параличе под действием кокаина расширяется плохо или не расширяется вовсе. В некоторых случаях при денервации наблюдается сверхчувствительность к разведенным р-рам фенилэфрина; 1-2 капли 1% р-ра вызывают расширение зрачка на стороне поражения, но не оказывают никакого действия на зрачок здорового глаза. Последующая инстилляция 1% р-ра гидроксиамфетамина гидробромида вызовет расширение зрачка только при условии сохранности постганглионарного симпатического нейрона.
л) Парадоксальная реакция зрачков. У некоторых детей наблюдается парадоксальное сокращение зрачков в темноте. Сначала сразу же после выключения света зрачки быстро сужаются, а затем медленно расширяются. Прямая реакция зрачков на свет и реакция при фиксации на близкорасположенный объект нормальные. Механизм такой парадоксальной реакции неясен, но парадоксальное сокращение зрачков в условиях ↓ освещенности м.б. симптомом заболевания сетчатки или зрительного нерва. Этот феномен описан у детей с врожденной стационарной ночной слепотой, альбинизмом, пигментным ретинитом, врожденным амаврозом Лебера и болезнью Best.
Также парадоксальная реакция зрачков наблюдалась у пациентов с аномалиями развития, невритом и атрофией зрительного нерва и, возможно, амблиопией. Поэтому дети с парадоксальным сужением зрачков в темноте нуждаются в тщательном офтальмологическом обследовании.
м) Персистирующая зрачковая мембрана. Инволюция зрачковой мембраны и передней сосудистой капсулы хрусталика обычно завершается в течение 5-6 мес гестации. У новорожденных, особенно недоношенных, часто встречаются остатки зрачковой мембраны, представляющие собою тянущиеся через зрачок непигментированные тяжи облитерированных сосудов, иногда они вторично фиксируются к хрусталику или роговице. Со временем эти остатки зрачковой мембраны атрофируются и обычно не вызывают зрительных нарушений. В некоторых случаях, однако, встречаются достаточно обширные остатки зрачковой мембраны, перекрывающие зрачок и ↓ остроту зрения. В редких случаях сохраняется проходимость сосудов зрачковой мембраны; в результате разрыва сохранившихся сосудов развивается гифема.
С целью предотвращения развития амблиопии при наличии у младенца достаточно выраженной персистирующей зрачковой мембраны, ухудшающей зрение, в первые месяцы жизни проводится лечение. В некоторых случаях эффекта удается достичь с помощью мидриатиков и окклюзионной терапии, но иногда персистирующую зрачковую мембрану приходится удалять хирургическим путем.
н) Гетерохромия. При гетерохромии радужные оболочки правого и левого глазных яблок имеют различную окраску (гетерохромия радужных оболочек — heterochromia iridium), или же часть радужной оболочки одного глаза отличается своей окраской (гетерохромия радужной оболочки — heterochromia iridis). Простая гетерохромия может наследоваться как АуД-признак. Врожденная гетерохромия также является симптомом синдрома Waardenburg, АуД-заболевания, характеризуемого главным образом смещением в латеральном направлении внутренней спайки век и слезной точки, пигментными нарушениями (у пациентов обычно имеется белая прядь волос посередине челки и участки гипопигментации кожи) и тугоухостью.
Радужная оболочка может изменять свой цвет в результате травмы, кровоизлияния, в/глазного воспаления (иридоциклит, увеит), развития в/глазной опухоли (особенно ретинобластомы), наличия в/глазного инородного тела, глаукомы, атрофии радужной оболочки, окулосимпатического паралича (синдрома Horner), меланоза глаз, перенесенных интраокулярных хирургических вмешательств и действия некоторых ЛП для лечения глаукомы.
о) Другие образования радужной оболочки. Отдельные узелки радужной оболочки часто наблюдаются у пациентов с нейрофиброматозом; они получили название узелков Lisch. Они представляют собою меланоцитарные гамартомы радужной оболочки, их внешний вид варьирует от слегка выступающих над поверхностью пигментированных очагов до четко отграниченных шарообразных выростов. Не вызывают нарушений зрения. Узелки Lisch выявляются у 92-100% больных нейрофиброматозом в возрасте >5 лет. Узелки Lisch, выявляемые при осмотре на щелевой лампе, являются одним из критериев, на основании которых ставится диагноз нейрофиброматоза.
При лейкозе может развиваться инфильтрация радужной оболочки, иногда в сочетании с гипопионом, представляющим собой скопление лейкоцитов в передней камере; эти изменения м.б. симптомами поражения ЦНС или рецидива заболевания.
Ювенильная ксантогранулема (невоксантоэндотелиома) глаза выглядит как желтоватое мясистое образование или бляшка радужной оболочки. Она может сопровождаться спонтанной гифемой (скопление крови в передней камере), развитием глаукомы или гиперемией глаза и признаками увеита. У любого младенца или ребенка младшего возраста со спонтанной гифемой необходимо произвести поиск ксантогранулем кожи. Нередко ювенильная ксантогранулема глаз хорошо поддается лечению местными ГКС.
п) Лейкория. Этим термином описывают любые случаи белого зрачкового рефлекса, или так называемого рефлекса «кошачьего глаза». У ребенка с лейкокорией ДД включает катаракту, первичное персистирующее гиперпластическое стекловидное тело, рубцовую стадию ретинопатии недоношенных, отслойку сетчатки, ретиношизис, личиночную гранулему и ретинобластому (рис. 7). Также следует помнить о других причинах лейкокории: эндофтальмите, организованном кровоизлиянии в стекловидное тело, лейкемической офтальмопатии, экссудативной ретинопатии (напр., при болезни Coats) и более редких состояниях, таких как медуллоэпителиома, массивный глиоз сетчатки, псевдотумор сетчатки при болезни Norrie, так называемая псевдоглиома при синдроме Bloch-Sulzberger, дисплазия сетчатки и изменения сетчатки при факоматозах.
Рисунок 7. Красный рефлекс. Нормальный красный рефлекс левого глаза и белый рефлекс правого глаза. Позже у этого пациента была диагностирована ретинобластома правого глаза
Кроме того, белый зрачковый рефлекс может наблюдаться при колобоме глазного дна, обширных атрофичных хориоретинальных рубцах и эктопических миелиновых волокнах сетчатки. Лейкокория требует тщательного обследования пациента в кратчайшие сроки.
Диагноз нередко удается установить при офтальмоскопии и биомикроскопии. Часто требуются УЗИ и рентгенологическое исследование. В отдельных случаях окончательный диагноз устанавливается лишь при патологоанатомическом исследовании.
