Исследование глаза — часть стандартного обследования ребенка, первое офтальмологическое обследование проводится в период новорожденности. В диагностике как явных, так и скрытых, бессимптомных заболеваний глаз трудно переоценить роль врача первичного звена. Большое значение в диагностике офтальмологической патологии в раннем возрасте приобретают также скрининговые программы обследования учащихся школ и детей различных групп населения. Американская академия офтальмологии (American Academy of Ophthalmology) рекомендует проводить скрининговые исследования зрительных функций детям дошкольного возраста во время плановых контрольных медицинских обследований для снижения частоты предотвратимой потери зрения (табл. 1).
При подозрении на заболевание глаз или снижение остроты зрения ребенок должен быть направлен к специалисту. Офтальмолог должен проводить обследования детей из группы высокого риска, в том числе с отягощенным по глазной патологии семейным анамнезом или различными системными или генетическими заболеваниями, такими, как синдром Дауна или ЮИА. Минимальный объем обследования органа зрения, неважно, выполняется ли он офтальмологом или педиатром, должен включать оценку остроты и исследование полей зрения, реакций зрачков, подвижности и положения глазных яблок, общий внешний осмотр/осмотр области лица и, наконец, исследование оптических сред и глазного дна методом офтальмоскопии.
Периодические обследования органа зрения проводят в возрастных группах от рождения до 6 мес, от 6 мес до 1 года, от 1 года до 3 лет, от 4 до 5 лет и в группе >6 лет. Обследование включает изучение офтальмологического анамнеза, осмотр век и глазных яблок, оценку красного рефлекса, исследование зрачков, подвижности глазных яблок и оценку остроты зрения.
При наличии показаний офтальмолог выполняет биомикроскопию (осмотр на щелевой лампе), оценивает рефракцию в состоянии циклоплегии и измеряет ВГД. Некоторые заболевания требуют выполнения специальных исследований, таких как УЗИ, флюоресцентная ангиография, электроретинография или исследование зрительных вызванных потенциалов.
а) Острота зрения. Существуют различные способы оценки остроты зрения у детей. Выбор методики определяется возрастом ребенка, его способностью взаимодействовать с врачом, а также личными предпочтениями врача. Чаще всего для оценки остроты зрения у младенцев определяется способность пациента фиксировать взглядом объект и следить за ним. При использовании подходящих объектов эти реакции можно наблюдать в возрасте около 6 нед.
В начале исследования ребенка комфортно усаживают на коленях у родителей или няни. Объект, своим видом вызывающий у ребенка интерес, обычно это яркая игрушка или какой-то предмет со встроенной подсветкой, медленно перемещают справа налево и обратно. Врач наблюдает, как ребенок фиксирует взгляд на демонстрируемом объекте и следит за ним. Также можно большим пальцем кисти или ладонью прикрыть один глаз ребенка, чтобы исследовать остроту зрения каждого глаза отдельно. Хотя объекты, издающие звуки, представляют собой не только зрительный стимул, на практике пищащие игрушки или погремушки сильнее привлекают внимание ребенка и вызывают его интерес к проведению теста.
Более подходящий объект для оценки остроты зрения у младенцев — человеческое лицо. Для исследования зрительных функций врач располагается перед ребенком и медленно отклоняет голову в разные стороны. Если глаза ребенка не совершают следящих движений, исследование можно повторить, используя в качестве тестового объекта лицо матери (отца) или няни. Необходимо помнить, что даже плохо видящие дети без видимых усилий следят за крупными объектами, особенно при поражении только одного глаза.
Объективная оценка остроты зрения становится возможной обычно в возрасте 2,5-3 лет. Для ее оценки у детей в таком возрасте используют схематические картинки или другие небуквенные символы, напр. оптотипы Allen, Lea или перевернутые «Е». Необходимо проводить оценку остроты зрения каждого глаза отдельно. Важно, чтобы ребенок не подглядывал. Врач должен удерживать окклюдер и наблюдать за ребенком на протяжении всего исследования. Следует подбадривать и хвалить ребенка во время исследования, т.к. многие дети путаются и боятся наказания или «плохих отметок» за неправильные ответы. Кроме того, нередко дети стесняются вслух называть предъявляемые им картинки, в таких случаях следует предоставить им возможность показывать такие же картинки, напечатанные на специальной карточке, которую ребенок держит в руках.
Чаще всего для обследования детей дошкольного возраста используется таблица с перевернутыми «Е», ребенок должен показать, в какую сторону «смотрит» буква. «Е», направленные вправо или влево, чаще вводят детей в заблуждение, нежели символы, повернутые вверх или вниз. Эту методику можно применять даже для обследования детей 3-4 лет, если перед проведением теста объяснить пациенту, что от него требуется, и немного попрактиковаться.
Таблицы Snellen для оценки остроты зрения у взрослых можно использовать при обследовании детей 5-6 лет, если ребенок уже знает буквы. Острота зрения 20/40 (0,5) у 3-летних детей обычно считается нормальной. В возрасте 4 лет вполне приемлема острота зрения 20/30 (0,66). У большинства детей к 5-6 годам жизни острота зрения достигает 20/20 (1,0).
Остроту зрения также можно оценить, вызывая оптокинетический нистагм (реакция на движущиеся друг за другом объекты, «железнодорожный» нистагм); для этого применяют движущиеся объекты различного размера (полосы или точки) или вращающийся цилиндр (оптокинетический барабан) с различных дистанций.
В отдельных случаях для изучения зрительных функций выполняют электрофизиологические исследования: регистрируется реакция на свет и различные зрительные стимулы, напр. на полосы различной ширины или шахматный рисунок.
Для исследования зрения у младенцев и детей, не способных к вербальному взаимодействию, когда стандартные способы оценки остроты зрения неприменимы, используются методики зрительного предпочтения. Было замечено, что при наличии выбора младенец предпочитает смотреть на какой-либо рисунок, а не на однотонный лишенный рисунка стимул; такие наблюдения и легли в основу этой поведенческой методики. Поскольку проведение такого исследования требует от врача известного навыка, оценка зрения методами зрительного предпочтения в условиях вынужденного выбора проводится лишь с исследовательскими целями и только у еще не умеющих говорить детей.
б) Исследование полей зрения. Как и при оценке остроты зрения, для исследования полей зрения у детей разного возраста и развития используются различные методики. При обследовании детей школьного возраста обычно можно применять традиционные методы исследования полей зрения (периметрию и скотометрию). При обследовании грудничков и в кабинете педиатра врачу нередко приходится полагаться на ориентировочные методики и счет пальцев в различных квадрантах поля зрения. Нередко удается провести только тест с привлечением внимания: врач отмечает реакцию ребенка на знакомый объект, предъявляемый по очереди в четырех квадрантах поля зрения каждого глаза. Для привлечения внимания ребенка можно использовать бутылочку для кормления, любимую игрушку или леденец на палочке.
Такие ориентировочные методы исследования нередко позволяют выявить диагностически значимые изменения полей зрения, в том числе битемпоральную гемианопсию при поражении хиазмы или гомонимную гемианопсию при патологии ГМ.
в) Исследование цветовосприятия. Оценить цветовосприятие можно только в том случае, когда ребенок уже способен назвать или обвести пальцем изображения на предъявляемых тестовых таблицах; обычно на таких таблицах изображены геометрические фигуры, цифры или другие символы. Чаще всего для оценки цветовосприятия используются таблицы Ishihara или Hardy-Rand-Rittler. Необходимость определения цветовосприятия у детей раннего возраста возникает редко; однако это исследование может выполняться по желанию родителей, особенно если им кажется, что ребенок плохо запоминает названия цветов, или если семейный анамнез отягощен нарушениями цветовосприятия.
Необходимо помнить и убедить в этом родителей, что дети с нарушением цветовосприятия не путают названия цветов и что истинная «цветовая слепота» — крайне редкое состояние и сопровождается другими нарушениями зрения. Аномалии цветовосприятия обычно встречаются среди пациентов мужского пола, женщины страдают редко, так как наследование ответственных за это состояние генов происходит по Х-сцепленному механизму. Иногда можно встретить ах-ромазию — полную цветовую слепоту; она сопровождается сниженной остротой зрения, нистагмом и светобоязнью.
Цветовосприятие — это мера способности воспринимать интенсивность оттенка, обычно красного. Пациенты описывают интенсивность красного цвета предъявляемого тестового объекта. Изменение цветовосприятия (часто описываемое как «ненасыщенность» цвета) может являться симптомом поражения зрительного нерва или сетчатки.
г) Исследование зрачков. Исследование зрачков включает оценку прямой и содружественной реакций на свет, аккомодацию (на близко расположенный объект) и снижение освещенности. При проведении всех этих проб отмечают также размеры и симметрию зрачков. Следует дифференцировать реакции зрачка на свет и при взгляде на близко расположенный объект. Смотреть прямо на приближающийся источник света — естественное поведение ребенка, при этом также вызывается реакция зрачков на близко расположенный предмет, хотя врач пытается вызвать только реакцию на свет; поэтому необходимо сделать все возможное, чтобы ребенок фиксировал взгляд на далеко расположенном объекте.
Асимметричные или односторонние прехиазмальные афферентные дефекты Зрачкового рефлекса легко обнаруживаются при проведении пробы с переменным освещением правого и левого глаз (swinging flashlight test).
д) Подвижность глаз. При исследовании подвижности глаз оценивают положение глазных яблок и функции глазодвигательных мышц. Ребенку в основных позициях взора, называемых также кардинальными, предъявляют объект и фиксируют следящие движения глаз. Главными (кардинальными) позициями взора называются такие положения глаз, в которых действует преимущественно одна глазодвигательная мышца, и поэтому при таком направлении взгляда легче всего выявить гипофункцию какой-либо мышцы. Оцениваются движения каждого глазного яблока в отдельности (дукции) и содружественные движения обоих глаз (верзии, содружественные движения и конвергенция).
Существует 2 способа оценки положения глазных яблок. Первый — это оценка симметрии роговичных световых рефлексов. Второй способ заключается в переменном закрывании правого и левого глаз, при этом наблюдают изменения фиксации неприкрытого глаза [см. обсуждение пробы с закрыванием (cover test) при диагностике косоглазия].
е) Бинокулярное зрение. Развитие у ребенка способности к бинокулярному зрению — одна из основных целей лечения амблиопии и оперативных вмешательств, направленных на устранение косоглазия. Аналогично множеству методов оценки остроты зрения существуют различные способы определения характера зрения. Чаще других, вероятно, используется тест Titmus: ребенок надевает поляризационные очки, после чего ему предъявляют серию трехмерных изображений. Уровень сложности восприятия этих трехмерных изображений коррелирует с характером зрения пациента.
ж) Внешний осмотр. Внешний осмотр начинается с общего осмотра, при этом пристальное внимание уделяют оценке размеров, форме и симметричности глазниц, положению и движениям век, положению и симметрии глазных яблок. При внешнем осмотре глазных яблок и век выявляют асимметрию глазниц, объемные образования век, экзофтальм (проптоз) и патологические пульсации. Важное значение при выявлении объемных образований век и глазницы имеет пальпация. При внешнем осмотре нередко удается обнаружить дермоиды и капиллярные гемангиомы глазницы.
Исследование слезопродуцирующей и слезоотводящей систем включает в себя поиск симптомов недостаточности слезопродукции, слезотечения (эпифоры), гиперемии и отека в области слезного мешка или железы. Слезная железа лежит в верхневисочной части глазницы ниже брови. Слезоотводящие пути, в том числе и слезный мешок, залегают в толще медиальной стенки глазницы, там, где веки граничат с переносицей. При подозрении на обструкцию слезоотводящих путей выполняют массаж слезного мешка, чтобы спровоцировать рефлюкс содержимого. Также оценивают положение слезных точек.
Веки и конъюнктиву внимательно осматривают на наличие локальных патологических изменений, инородных тел и признаков воспаления; также необходимо особо отмечать отсутствие или неправильный рост ресниц. При необходимости выверните веко следующим образом: (1) попросите пациента посмотреть вниз; (2) зажмите ресницы верхнего века пациента между своими большим и указательным пальцами одной руки; (3) прижмите зонд, ватный аппликатор или большой палец другой руки у верхнего края хрящевой пластинки; (4) потяните веко вниз и наружу и выверните его поверх зонда, используя инструмент в качестве оси вращения. Инородные тела обычно залегают во впадинке непосредственно над краем века и обнаруживаются только при полном его выворачивании.
Затем осматривают передний отдел глазного яблока в боковом фокальном свете, отмечают блеск и прозрачность роговицы, глубину и прозрачность передней камеры и оценивают внешний вид радужной оболочки. Осмотр переднего отдела в проходящем свете помогает выявить помутнения, атрофию или гипопигментацию радужной оболочки; последние два симптома имеют клиническое значение при подозрении на альбинизм. По показаниям выполняется окрашивание роговицы флюоресцеином, эта манипуляция помогает обнаружить эрозии, изъязвления и инородные тела роговицы.
з) Биомикроскопия (осмотр на щелевой лампе). Щелевая лампа позволяет визуализировать различные структуры глаза под большим увеличением и создавать оптические срезы преломляющих сред глазного яблока: роговицы, водянистой влаги, хрусталика и стекловидного тела. При этом выявляются патологические изменения, определяется глубина их залегания в глазном яблоке; разрешающая способность прибора позволяет обнаруживать отдельные воспалительные клетки в водянистой влаге и стекловидном теле. С помощью специальных линз и призм при осмотре на щелевой лампе можно визуализировать угол передней камеры и структуры глазного дна. Биомикроскопия имеет огромное значение при диагностике травмы глаза и иритов. Также этот метод информативен при диагностике различных метаболических и генетических заболеваний у детей.
и) Осмотр глазного дна (офтальмоскопия). Идеальные условия для выполнения офтальмоскопии — широкий зрачок; зрачки не расширяют при наличии противопоказаний со стороны НС и при некоторых других заболеваниях. В качестве мидриатиков короткого действия рекомендуются тропикамид 0,5-1% («Мидриацил») и фенилэфрин («Неосинефрин-ПРО») 2,5%. Эти ЛП безопасны для большинства детей, но необходимо помнить о возможности развития системных побочных эффектов. При обследовании детей раннего возраста, особенно в возрасте <6 мес, могут потребоваться большие разведения мидриатиков. Начиная с ориентиров заднего полюса — диска зрительного нерва и макулы — по ходу сосудистых аркад систематически осматривают четыре квадранта глазного дна до его периферии. При офтальмоскопии выявляют ретинальные кровоизлияния, сосудистые аномалии и признаки заднего увеита. Также необходимо описывать цвет, экскавацию и контуры диска зрительного нерва.
Обнаружение патологических изменений часто становится поводом для дальнейших инструментальных исследований, таких как КТ, МРТ или автоматическая периметрия (см. раздел «Исследование полей зрения»). Если попросить ребенка посмотреть вверх, вниз, вправо или влево, можно исследовать среднюю периферию сетчатки. Но даже при очень тщательном исследовании с помощью прямого или ручного офтальмоскопа удается рассмотреть лишь небольшой сектор глазного дна. Для исследования крайней периферии используется непрямая офтальмоскопия, при этом важное значение приобретает максимальный мидриаз.
к) Рефракция. Рефракция определяется преломляющей способностью глаза — степенью близорукости (миопии), дальнозоркости (гиперметропии) или астигматизма. Скиаскопия — объективный метод определения необходимой оптической коррекции, это исследование можно выполнять пациентам любого возраста, в том числе и новорожденным. Детям раннего возраста скиаскопию лучше всего выполнять в состоянии циклоплегии, после закапывания в кабинете офтальмолога глазных капель циклопентолата 1%. Субъективное уточнение рефракции выполняется путем подбора корригирующей линзы, обеспечивающей, со слов пациента, максимальную остроту зрения; многим детям школьного возраста удается выполнить субъективное определение рефракции и подобрать корригирующие линзы. Определение рефракции и оценка остроты зрения с соответствующими корригирующими линзами — важные этапы обследования, они позволяют выявить у пациента нарушения зрения, амблиопию или же доказать их отсутствие.
С помощью камер для фотоскрининга даже средний медицинский персонал сможет проводить скрининговые исследования на предмет аномалий рефракции у еще не говорящих детей. В настоящее время исследуются точность и практическая эффективность таких устройств.
л) Офтальмотонометрия. Офтальмотонометрия — метод оценки ВГД. Различные офтальмотонометры представляют собой портативные отдельные инструменты либо же монтируются на щелевую лампу, как, напр., аппланационный. Также существуют пневматические, электронные или ребаунд-тонометры. При необходимости точного измерения ВГД у ребенка, не способного взаимодействовать с врачом, исследование проводят под общей анестезией. Ориентировочно оценить ВГД можно путем пальпации глазного яблока, установив указательные пальцы вплотную один к другому на хрящевую пластинку верхнего века.
