Эмметропия — состояние, при котором параллельные лучи света фокусируются на сетчатке глаза в покое (без аккомодации). Такое идеальное состояние оптической системы широко распространено в общей популяции, но нередко встречаются и другие состояния — аметропии. Существует три основных типа аметропий: гиперметропия (дальнозоркость), миопия (близорукость) и астигматизм (рис. ниже).
Схематичное изображение оптической системы глаза, A-C — эмметропичный глаз; D — гиперметропичный глаз; E-G — миотропичный глаз. A — при эмметропии при фиксации на отдаленном объекте параллельные лучи света фокусируются на фоторецепторах; B — при взгляде на близко расположенный объект изображение фокусируется позади фоторецепторов сетчатки. В процессе аккомодации происходит ↑ преломляющей силы хрусталика, изображение смещается вперед и фокусируется на фоторецепторах (C). Гиперметропичный глаз (D) слишком короткий, изображение отдаленного объекта фокусируется позади фоторецепторов, глаз аккомодирует и фокусирует изображения на сетчатке. Миопичный глаз в процессе роста становится слишком длинным (E), изображение находящихся вдали предметов фокусируется спереди от фоторецепторов, и глаз не может аккомодировать и переместить фокус на сетчатку. При взгляде на близко расположенные объекты изображение смещается назад к фоторецепторам и на определенном расстоянии (дальнейшая точка ясного видения), определяемом степенью близорукости в обратно пропорциональном отношении, фокусируется на сетчатке (F). Изображение объектов, расположенных еще ближе, фокусируется с помощью аккомодации. Оптическая коррекция миопии осуществляется вогнутыми (рассеивающими) линзами, фокусирующими изображение на фоторецепторах (G). Аналогично работают контактные линзы, тогда как при рефракционных вмешательствах ↓ преломляющая сила роговицы, и за счет этого изображение далеко расположенных объектов фокусируется на сетчатке. При одинаковой преломляющей силе роговицы у миопичных глаз в сравнении с эмметропичными переднезадний размер больше, глубже передняя и стекловидная камеры. Хрусталик миопичного глаза зачастую тоньше и обладает меньшей преломляющей силой, нежели эмметропичного глаза.
У большинства детей при рождении определяется физиологическая гиперметропия. Однако значительное число новорожденных, особенно недоношенных, — миопы, и нередко у них также отмечается астигматизм различной степени. По мере роста ребенка преломляющая система глаза обычно изменяется, поэтому у детей необходимо периодически оценивать рефракцию. Измерение рефракции глаза (рефрактометрия) выполняется как объективными, так и субъективными методами.
При измерении рефракции объективным методом луч света ретиноскопа направляется на сетчатку пациента. Приставляя к глазу отдельные линзы различной оптической силы, добиваются нейтрализации светового рефлекса сетчатки (наблюдаемого через зрачок) и таким образом получают точное значение преломляющей силы оптической системы глаза — рефракцию. Оценка рефракции объективным методом выполнима в любом возрасте, поскольку метод не требует взаимодействия с пациентом.
У младенцев и детей старшего возраста более точные значения рефракции получают при исследовании в состоянии медикаментозного мидриаза (широкого зрачка) и циклоплегии (паралича аккомодации), для чего ребенку закапывают глазные капли, чаще всего используются тропикамид («Мидриацил»), циклопентолат («Циклогил») и атропин («Атропина сульфат»), Субъективный метод оценки рефракции заключается в следующем: к глазу пациента приставляют корригирующие линзы и по ответам пациента отмечают, какая линза обеспечивает наиболее четкое восприятие оптотипов таблицы.
Для проведения этого исследования необходимо, чтобы пациент мог взаимодействовать с врачом и различать предъявляемые оптотипы; с его помощью определяют оптимальную оптическую коррекцию.
а) Гиперметропия. Если при отсутствии аккомодации параллельные лучи света фокусируются за сетчаткой, такое состояние называется гиперметропией, или дальнозоркостью. Причиной дальнозоркости м.б. короткий переднезадний размер глазного яблока или слабая преломляющая способность роговицы или хрусталика.
При дальнозоркости, чтобы сфокусировать изображение далеко или близко расположенного объекта, необходимо дополнительно усилить рефракцию; это осуществляется посредством аккомодации. Если аккомодационное усилие, требующееся для фокусировки изображения на сетчатке, не превышает объема аккомодации глаза ребенка, изображение остается четким. При высокой гиперметропии требуется большее аккомодационное усилие, видимое изображение остается размытым и ребенок может предъявлять жалобы на чувство напряжения глаз, головные боли или усталость.
Такие дети часто щурятся, трут глаза и не проявляют интереса к чтению. Если вызванный гиперметропией дискомфорт достаточно выражен, ребенок может вообще не прилагать усилия для фокусировки изображения; в таких случаях может развиться амблиопия на двух глазах (рефракционная амблиопия). Дальнозоркость может сопровождаться эзотропией (см. обсуждение сходящегося косоглазия, аккомодационной эзотропии). При наличии показаний выписывают собирающие выпуклые линзы (очки или контактные линзы) достаточной оптической силы, чтобы обеспечить четкое зрение и комфорт. Даже при наличии хорошего зрения дети с дальнозоркостью высокой степени будут рады надеть очки, так как в очках глаза перестанут постоянно находиться в состоянии напряжения аккомодации, и таким образом очки обеспечат ребенку комфорт и высокую остроту зрения.
Еще не умеющим разговаривать детям при дальнозоркости высокой степени также необходимо назначать ношение очков для предотвращения развития эзотропии и амблиопии. Детям с невысокими степенями дальнозоркости обычно не требуется оптической коррекции.
б) Миопия. При миопии параллельные лучи света фокусируются перед сетчаткой. Причинами миопии являются либо слишком большой переднезадний размер глаза, либо слишком высокая преломляющая сила хрусталика или роговицы. Основная жалоба при миопии — нечеткость зрения при взгляде на далеко расположенные объекты. Расстояние до дальнейшей точки ясного видения обратно пропорционально степени миопии; чем выше степень миопии, тем ближе к глазу лежит дальнейшая точка ясного видения. При миопии в 1 диоптрию, напр., дальнейшая точка ясного видения находится в 1 м от глаза; при близорукости в 3 диоптрии дальнейшая точка ясного зрения находится на расстоянии всего в 1/3 м от глаза.
Поэтому близорукие дети стараются держать предметы и текст ближе, в классе предпочитают садиться поближе к доске и могут не интересоваться какой-либо деятельностью, требующей хорошего зрения на расстоянии. Кроме этого, такие дети часто щурятся, так как при сужении глазной щели острота зрения ↑ вследствие эффекта диафрагмы.
Среди младенцев и детей дошкольного возраста миопия встречается нечасто. Высокая частота миопии отмечается среди младенцев с ретинопатией недоношенных. Также встречается наследственная предрасположенность к развитию миопии, и детей родителей-миопов необходимо обследовать в раннем возрасте. Несиндромная миопия в отдельных семьях связана с некоторыми вариантами локуса миопии высокой степени-1 (MYP1), а также генов SLITRK6 и RASGRF1. Частота миопии ↑ в период учебы в школе, особенно в предподростковом и подростковом возрасте. Степень миопии также ↑ в период роста ребенка.
Таким пациентам выписывают рассеивающие вогнутые линзы (очки или контактные линзы) соответствующей силы для обеспечения четкого и комфортного зрения. Обычно приходится подбирать новые линзы с периодичностью от нескольких месяцев до 1-2 лет. Частота близорукости Т во всем мире, в связи с этим ↑ интерес к разработке методов профилактики миопии. В настоящее время проводятся исследования таких методов предотвращения и торможения развития миопии, как медикаментозная циклоплегия [атропин («Атропина сульфат») местно], контактные линзы с периферическим дефокусом и очки для чтения с аддидацией (бифокальные очковые линзы).
Эксимерлазерная коррекция близорукости у взрослых была одобрена еще в 1995 г. Воздействуя лазером на строму, изменяют форму роговицы и таким образом — ее преломляющую силу. При выполнении операции лазерного кератомилеза in situ (laser-assisted in situ keratomileusis — LASIK) с помощью микрокератома или фемтосекундного лазера формируется эпителиально-стромальный лоскут, после чего выполняется абляция нижележащей стромы роговицы. Затем лоскут возвращается на место, и роговица приобретает нужную форму. Во время фоторефракционной кератэктомии (photorefractive keratectomy — PRK) эпителий обрабатывается этанолом и удаляется вручную, обнажаются боуменова мембрана и строма, на которую воздействуют эксимерным лазером. В течение 4-10 дней эпителий регенерирует и закрывает дефект.
Обычно удается достичь значительного улучшения зрения, сохраняющегося в течение длительного времени. Побочные эффекты операции наиболее выражены при высокой близорукости (>10 диоптрий), они включают появление бликов и радужных кругов, деформацию картинки и множественные изображения (обычно в темное время суток). Рефракционные операции не были одобрены для лечения аметропий у детей, но они выполняются off-label для лечения некоторых форм амблиопии и, в определенных обстоятельствах, для коррекции миопии и астигматизма; обычно выполняется фоторефракционная кератэктомия.
Большинство случаев близорукости относятся к так называемой простой или физиологической миопии и не являются результатом патологических изменений глазного яблока. Иногда у детей встречается патологическая миопия — редкое состояние, вызываемое патологическим ↑ аксиального размера глазного яблока; как правило, эта форма миопии сопровождается истончением склеры, хориоидеи и сетчатки → некорригируемое ↓ остроты зрения. Вследствие прогрессирующего истончения сетчатки могут формироваться ее дефекты или разрывы → развитие отслойки сетчатки. Миопия также может развиваться в результате других заболеваний глаз, таких как кератоконус, эктопия хрусталика, врожденная стационарная ночная слепота и глаукома.
Миопия также является одним из основных проявлений синдрома Stickler — генетического заболевания соединительной ткани, сопровождающегося нарушениями зрения, слуха и аномалиями развития лицевого скелета; кроме того, часто миопия сопутствует синдрому Marfan, гомоцистинурии и синдрому Marchesani.
в) Астигматизм. При астигматизме преломляющая сила в различных меридианах глаза неодинакова. В большинстве случаев причиной астигматизма является неравномерность кривизны роговицы, хотя встречаются случаи астигматизма, вызванные нарушениями кривизны хрусталика. Астигматизм слабой степени встречается часто и может не вызывать никаких жалоб. Более выраженный астигматизм вызывает деформацию изображения. Чтобы сделать картинку более четкой, глаз аккомодирует, а пациент с астигматизмом щурится, создавая эффект диафрагмы. Такие пациенты жалуются на чувство напряжения глаз, головную боль и утомляемость.
При наличии показаний для оптической коррекции астигматизма используются цилиндрические или сфероцилиндрические линзы. Очки назначаются для постоянного ношения или для непостоянного использования, в зависимости от степени астигматизма и выраженности сопутствующей симптоматики. В некоторых случаях назначаются контактные линзы. В младенческом и детском возрасте астигматизм, вызванный травмами роговицы, птозом или гемангиомами век и периорбитальной области, характеризуется высоким риском развития амблиопии.
г) Анизометропия. Состояние, при котором рефракция одного глаза существенно отличается от рефракции другого, называется анизометропией. При некорригированной анизометропии неизбежно присутствует нарушение фокусировки изображения на сетчатке правого или левого глаза → развитие амблиопии. Ранняя диагностика анизометропии и оптическая коррекция аномалий рефракции обоих глаз имеет большое значение для нормального развития зрительных функций.
д) Аккомодация. При аккомодации цилиарная мышца сокращается, расслабляются цилиарные связки, подвешенный к ним хрусталик приобретает более округлую форму и ↑ свою преломляющую силу. Амплитуда аккомодации, высокая у детей, постепенно ↓ с возрастом. Развивающееся с возрастом физиологическое ослабление способности к аккомодации называется пресбиопией.
Нарушения аккомодации у детей относительно редки. В раннем детском возрасте иногда встречается пресбиопия недоношенных. Наиболее частая причина паралича аккомодации у детей — преднамеренное или случайное местное или системное употребление циклоплегических ЛП, к ним относятся все антихолинергические ЛП и яды, а также некоторые растения и продукты их переработки. Нейрогенный паралич аккомодации развивается при различных заболеваниях, сопровождающихся поражением глазодвигательного нерва (III пара ЧМН) в каком-либо его отделе. ДД включает в себя опухоли, дегенеративные заболевания, сосудистую патологию, травмы и инфекционные процессы. Кроме того, нарушения аккомодации сопутствуют таким системным заболеваниям, как ботулизм и дифтерия, болезнь Вильсона, СД и сифилис.
Некоторые вирусные заболевания могут сопровождаться развитием тонического зрачка Adie и недостаточностью аккомодации. Выраженная недостаточность аккомодации также может иметь психогенные причины; нередко дети притворяются, что не могут читать, хотя острота зрения и объем аккомодации остаются в пределах нормы.
