Рост и развитие глаза у ребенка - кратко с точки зрения педиатрии
Размеры глаза здорового доношенного новорожденного составляют 65% от размеров глаза взрослого. В постнатальном периоде наиболее интенсивный рост наблюдается в течение 1-го года жизни, затем до 3-летнего возраста темпы роста глаза несколько замедляются, но все равно остаются высокими. Далее до достижения пубертатного возраста глаз растет значительно медленнее, после чего претерпевает лишь незначительные изменения.
Структуры переднего отдела глаза при рождении имеют большие размеры относительно анатомических образований заднего, но темпы их роста ниже в сравнении с ростом заднего отдела. Это приводит к постепенному изменению формы глазного яблока — оно становится все более сферичным.
Тонкая полупрозрачная склера младенцев имеет голубоватый оттенок. У новорожденных относительно крупная роговица (в среднем 10 мм), она достигает размеров роговицы взрослого (12 мм) к 2-летнему возрасту или раньше. С взрослением кривизна роговицы уменьшается, она становится более плоской, что приводит к постепенным изменениям рефракции глаза. В норме роговица абсолютно прозрачна.
Однако у недоношенных младенцев может наблюдаться транзиторное легкое опалесцирующее помутнение. Передняя камера у новорожденных выглядит мелкой, и дифференцировка структур угла передней камеры, имеющих огромную роль в поддержании нормального ВГД, происходит уже после рождения. Радужная оболочка у лиц европейской расы при рождении обычно голубая или серая, со временем она изменяет окраску, пигментация стромы усиливается в течение первых 6 мес жизни.
Зрачки у новорожденного чаще всего узкие и плохо расширяются, что связано с незрелостью дилататора радужной оболочки. При офтальмоскопии нередко обнаруживаются остатки зрачковой мембраны (передней сосудистой капсулы), они выглядят как нити паутины, пересекающие отверстие зрачка; у недоношенных младенцев остатки зрачковой мембраны встречаются чаще.
(А) Формирование глазного пузыря на латеральной стенке диэнцефалона. Зрительный стебель соединяет глазной пузырь с передним мозгом. (9,5 дней гестации мыши, соответствуют 26 дням гестации человека).
(Б) Инвагинация глазного пузыря и образование хрусталикового пузырька (начало 10,5 дней гестации мыши, соответствует 28 дням гестации человека).
(В) Инвагинация хрусталиковой ямки, формирование из инвагинированного глазного пузыря двухслойного глазного бокала (конец 10,5 дней гестации мыши, соответствует 32 дням гестации человека).
(Г) Закрытие эмбриональной хориоидальной щели, формирование хрусталикового пузырька и первичного стекловидного тела (12,5 дней гестации мыши, соответствует 44 дням гестации человека).
(Д) Образование слоя нервных волокон, миграция клеток нервного гребня и образование ядерного пояса хрусталика (14,5 дней гестации мыши, соответствует 56-60 дням гестации человека).
(Е) Глаз в конце стадии органогенеза. Хорошо видны роговица, начинающие формироваться радужка, зачатки экстраокулярных мышц и слезная железа.
Стрелками показана зрачковая мембрана (16,5 дней гестации мыши соответствуют >60 дней гестации человека).
Инвагинация глазного пузыря, трехмерное изображение:
(А) Выпячивание глазного пузыря (9,5 дней гестации мыши, 32 дня гестации человека).
(Б) Закрытие эмбриональной хориоидальной щели.
(В) Парасагиттальный срез глаза мыши незадолго до закрытия эмбриональной щели.
(Г) Срастание краев эмбриональной щели.
Развитие нервного гребня и мезодермы в глазах птиц и млекопитающих.
Схематическое изображение разрезов глаз взрослой курицы и мыши, суммирующие различия и сходства в распределении клеток нервного гребня (отмечены красным цветом) и мезодермы (синим).
Основные различия отмечаются в строении переднего сегмента.
Хрусталик новорожденного имеет более сферическую форму по сравнению с хрусталиком взрослого; большая преломляющая сила компенсирует относительно небольшой переднезадний размер глазного яблока младенца. Хрусталик продолжает расти на протяжении всей жизни, новые хрусталиковые волокна оттесняют старые от периферии к центру. С возрастом он становится все плотнее, жестче и утрачивает способность изменять свою форму при аккомодации.
Глазное дно новорожденного менее пигментировано, чем у взрослого, хорошо визуализируется сосудистый рисунок хориоидеи, а пигментный эпителий сетчатки нередко создает на глазном дне крапчатость или картину «мелкого перца». В сильно пигментированных глазах глазное дно имеет сероватый или переливающийся блеск. У новорожденных вследствие незавершенного созревания слоев сетчатки анатомические ориентиры макулярной области различимы хуже, особенно световой фовеолярный рефлекс.
Периферическая сетчатка выглядит бледной или сероватой, периферическая сосудистая сеть незрелая, особенно у недоношенных младенцев. Цвет диска зрительного нерва варьирует от розового до слегка бледного, иногда встречается сероватый. В течение первых 4-6 мес жизни картина глазного дна приближается к наблюдаемой в зрелом глазу.
У многих новорожденных наблюдаются поверхностные ретинальные кровоизлияния. Они быстро абсорбируются и редко приводят к каким-либо отдаленным последствиям. Большинство развившихся в родах кровоизлияний в сетчатку лизируются в течение 14 дней, полная резорбция всех геморрагий занимает 4-6 нед. Иногда в родах происходит субконъюнктивальное кровоизлияние, которое резорбируется самостоятельно без каких-либо последствий.
Остатки в/утробной гиалоидной сосудистой системы могут выглядеть как мелкие пучки или напоминающие червей образования, тянущиеся от диска зрительного нерва (сосочек Bergmeister), либо как тонкие тяжи, пересекающие стекловидное тело; в некоторых случаях от эмбриональной сосудистой сети остается лишь маленькая точка на задней поверхности хрусталика (точка Mittendorf).
Младенческий глаз гиперметропичен (дальнозорок). Обычно дальнозоркость увеличивается в период от рождения до 7 лет, затем к 14 годам степень дальнозоркости быстро снижается. В этот период дальнозоркость может полностью исчезать. Если этот процесс не останавливается, у ребенка развивается миопия (близорукость). Медленное снижение дальнозоркости или прогресс миопии не останавливается до третьего десятилетия жизни. Рефракция в каждом периоде жизни определяется сложными взаимодействиями различных факторов: размерами глазного яблока, состоянием хрусталика и кривизной роговицы.
Новорожденные большую часть времени находятся с закрытыми глазами, но здоровый новорожденный может видеть, реагировать на изменения освещенности и фиксировать контрастные объекты. Острота зрения новорожденных оценивается в 20/400 (0,05). Причина такой низкой остроты — незрелость макулы со снижением глубины фовеолярной депрессии. Развитие сетчатки продолжается и в постнатальном периоде, окончательно формирование сетчатки завершается в течение первого года жизни.
Одна из самых ранних реакций на конкретный зрительный стимул — реакция младенца на лицо матери, особенно заметная во время кормления. В возрасте 2 нед младенец начинает демонстрировать более устойчивый интерес к крупным объектам, в возрасте 8-10 нед здоровый младенец может следить за объектами в секторе 180°. Острота зрения быстро повышается и в возрасте 2-3 лет достигает 20/30-20/20 (0,66-1,0).
У многих здоровых младенцев в течение первых дней или недель жизни может отмечаться несогласованность содружественных движений глаз; координация движений глаз развивается к 3-6 мес жизни, обычно раньше. Сохраняющееся отклонение глазного яблока у младенца в возрасте 6 мес требует обследования у специалиста.
Слезы при плаче начинают появляться только к 1-3 мес жизни. У недоношенных младенцев рефлекс ослаблен, отмечается сниженная базальная слезопродукция; вследствие этого у таких пациентов, в частности, быстрее сохнет роговица, а местные ЛП в конъюнктивальной полости подвергаются меньшему разведению.
