P.S. Клинические рекомендации «Лечение пострадавших детей с черепно-мозговой травмой», 2021.«Клинические рекомендации по ведению детей с тяжелой черепно-мозговой травмой на 1-м этапе медицинской реабилитации», 2017.
ЧМТ является основной причиной детской инвалидности в США. ЧМТ из-за падений (72,8%) чаще всего встречается в возрасте от 0 до 4 лет. ЧМТ, не ассоциированная с несчастным случаем, остается значительной причиной ЧМТ у детей в возрасте 0-4 лет (20-30:100 000). Падения (35,1%) и удары предметом (34,9%) наиболее распространены в возрасте 5-14 лет.
Травмы в результате насилия, падения и ДТП составляют 85% ЧМТ в возрасте от 15 до 24 лет. ЧМТ чаще встречается у мужчин, чем у женщин всех возрастов.
а) Патофизиология. ЧМТ является следствием первичной и вторичной травмы. Первичная травма возникает в результате прямого физического воздействия. Включает в себя травмы в результате переворота и встречного удара, травмы вследствие резкого торможения и действия сил сдвига.
Первичные травмы клинически проявляются ушибами, гематомами и отеками. Вторичная травма является следствием аберрантного нейрохимического гомеостаза после первичной травмы. Этот механизм травмы помогает объяснить, почему люди могут испытывать выраженную дисфункцию ГМ, несмотря на относительно небольшие или очаговые поражения ГМ по данным нейровизуализационных методов исследования.
Минимизация вторичного повреждения имеет решающее значение для предотвращения дальнейшей травмы ГМ после первичного повреждения.
В РФ по биомеханике различают ЧМТ: 1) ударно-противоударную; 2) ускорения замедления; 3) сочетанную*.
P.S. * «Лечение пострадавших детей с черепно-мозговой травмой», 2021.
ЧМТ у детей может проявляться по-разному по сравнению со взрослыми. У очень маленьких детей с не закрытыми черепными швами наблюдается некоторое повышение ВЧД, которое может возникнуть в результате ЧМТ. Тем не менее дети имеют относительно больший размер головы по сравнению с телом, более высокое содержание жидкостного компонента и меньшую миелинизацию, и все это может способствовать большей деформации ГМ и дальнейшему повреждению ГМ, чем сопоставимая травма, полученная взрослым.
б) Тяжесть. Тяжесть ЧМТ обычно классифицируется в соответствии со шкалой комы Глазго (Glasgow Coma Scale): тяжелая травма соответствует 3-8 баллам, умеренная — 9-12 баллам и легкая — 13-15 баллам. Дополнительные параметры м.б. полезны при классификации тяжести. Чем больше продолжительность потери сознания (т.е. <30 мин, <24 ч или >24 ч), тем тяжелее ЧМТ. Более длительная посттравматическая амнезия (<1 дня, от 1 до 7 дней или >7 дней) также отражает более тяжелую ЧМТ.
в) Медицинские осложнения:
1. Нарушения сознания. Дети с тяжелой ЧМТ проявляют различные уровни измененного сознания. Уровни сознания классифицируются как кома, вегетативное состояние и минимальное состояние сознания (табл. 1). Чем дольше период нарушения сознания, тем хуже функциональное восстановление. Когда пациенты возвращаются в сознание, они могут изменить циркадные паттерны сна и бодрствования.
На этом этапе особенно важно избегать чрезмерной стимуляции ночью и избыточного применения седативных ЛП в течение дня. Дневник сна в течение периода от нескольких дней до 1 нед — полезный прием для мониторинга режима и определения эффективности ЛП. Нейростимуляторы (напр., амантадин, бромокриптин, метилфенидат или леводопа) используются для улучшения возбуждения в течение дня. Тразодон или мелатонин может помочь облегчить сон ночью.
2. Когнитивно-поведенческие расстройства. Когда пациенты с тяжелой ЧМТ восстанавливаются после исходно низкого уровня сознания, у них могут проявляться значительные когнитивно-поведенческие расстройства. Шкала Ранчо Лос Амигос (The Rancho Los Amigo scale) (табл. 2) может использоваться для оценки уровня этого нарушения. Распространенные когнитивно-поведенческие расстройства включают ажитацию, агрессию, низкие пороги фрустрации, импульсивность, дефицит внимания, эмоциональную лабильность, настойчивость, ухудшение оперативной памяти, а также отсутствие чувства безопасности.
Важно исключить потенциальные обостряющие факторы или мед. причины нарушения психического статуса и поведения, включая нарушения электролитного обмена, инфекцию, констипацию или задержку мочи, а также сильную боль из-за сопутствующих травм у пациентов с множественными травмами, включая тяжелую ЧМТ.
3. Ажитация. Первой линией помощи при ажитации является снижение чрезмерной внешней, визуальной, слуховой и тактильной стимуляции. Физические ограничения, как правило, применяются в качестве крайней меры для предотвращения причинения вреда пациенту и др. лицам, и должны быть сняты, как только опасность устранена. Посттравматическая потеря памяти м.б. особенно истощающей, поскольку она может ограничивать приобретение и сохранение новых навыков обучения.
Тест на ориентирование и амнезию у детей может помочь определить, когда у них закончилась посттравматическая амнезия, после чего эти дети м.б. кандидатами на когнитивную реабилитацию. Этот тест оценивает общую ориентацию (имя, возраст, дата рождения, школа и т.д.), ориентацию во времени (текущее время, день недели, год и т.д.) и память (вербальную и невербальную). Большинство пациентов с тяжелой ЧМТ будут иметь различные степени долгосрочных остаточных когнитивных нарушений, включая нарушение суждения, дефицит внимания и ухудшение оперативной памяти.
4. Посттравматические судороги. Частота возникновения посттравматических судорог (ПТС) зависит от тяжести травмы и возраста. ПТС будут испытывать ~30-35% детей с тяжелой ЧМТ. ПТС с очень ранним началом развивается в течение 24 ч после ЧМТ, ПТС с ранним началом — в течение 7 дней, а ПТС с поздним началом — через 7 дней после ЧМТ. ПТС с ранним началом чаще встречается у детей, а ПТС с поздним началом — у взрослых.
Риск поздних ПТС повышен при ЧМТ, вызванной проникающей травмой, особенно тяжелыми повреждениями ГМ, а также у пациентов с ПТС в анамнезе. Обычно назначают профилактическое лечение противоэпилептическими ЛП в течение 7 дней после ЧМТ. Однако лечение противоэпилептическими ЛП >1 нед не дает дополнительных преимуществ в качестве профилактики.
5. Пароксизмальная симпатическая гиперактивность. Пароксизмальная симпатическая гиперактивность — это совокупность симптомов, проявляющихся гипертермией, тахикардией, тахипноэ, потливостью и повышенным тонусом, включая дистоническую позу. В первую очередь это связано с вегетативной дисрегуляцией. Механизм не был четко определен, но считается, что он связан с нарушением тормозной функции среднего мозга.
Некоторые симптомы, связанные с ЛП, могут имитировать признаки пароксизмальной симпатической гиперактивности и потребовать отмены и использования альтернативных ЛП, напр., галоперидол и хлорпромазин могут вызывать злокачественный нейролептический синдром, фенитоин — лихорадку, а блокаторы гистамина-2 (циметидин и ранитидин) — экстрапирамидные симптомы. В настоящее время не существует установленного стандарта лечения пароксизмальной симпатической гиперактивности, но бромокриптин, пропранолол или лабеталол, клонидин, амантадин, интратекальный баклофен, морфин, бензодиазепин и габапентин назначались с переменным успехом.
Пароксизмальная симпатическая гиперактивность является негативным фактором для краткосрочных, но не для долгосрочных функциональных результатов.
6. Нейроэндокринные расстройства. Дефицит СТГ и гонадотропина является наиболее распространенным нарушением после ЧМТ, приводящим к задержке роста и преждевременному половому созреванию соответственно. Хроническую гипофизарную дисфункцию имеют ~8% детей с тяжелой ЧМТ.
После нее могут развиться три различных типа метаболических нарушений: несахарный диабет, синдром неадекватной секреции АДГ и синдром церебрального солевого истощения. Несахарный диабет приводит к гипернатриемии и лечится десмопрессином. Синдром неадекватной секреции АДГ приводит к гипонатриемии и лечится ограничением жидкости. Синдром церебрального солевого истощения имеет характерные лабораторные признаки гипонатриемии и гипоосмолярности в плазме, гипернатриемии и гиперосмолярности в моче. При синдроме церебрального солевого истощения объем внеклеточной жидкости истощается; следовательно, лечение требует возмещения натрия и жидкости.
г) Спастичность. Спастичность является основным осложнением, которое развивается у детей с тяжелой ЧМТ.
1. Исходы, связанные с тяжелой черепно-мозговой травмой. Как правило, чем младше ребенок получает серьезную ЧМТ, тем лучше функциональный результат. Однако при одинаковой тяжести исход у очень маленьких детей хуже, чем у детей старшего возраста. Возраст, определяемый как «очень маленькие дети» (2-5 лет), варьирует в зависимости от РКИ. Конкретная причина такой разницы в результатах не была идентифицирована, но наиболее вероятное объяснение состоит в том, что, хотя очень маленькие дети имеют более высокий потенциал нейропластичности, их незрелый и развивающийся мозг более уязвим для ЧМТ.
Показатель шкалы оценки комы Глазго является наиболее достоверным прогностическим фактором для определения смертности и функционального исхода в фазе острой травмы, но не для функционального исхода в подострой или хронической фазе. Длительность посттравматической амнезии или время выполнения команд являются лучшими прогностическими факторами для долгосрочных функциональных результатов.
Когнитивные и поведенческие нарушения (плохая способность к запоминанию и обучению, гиперактивность, депрессия, дефицит сознания) являются наиболее распространенными и длительными последствиями ЧМТ. Эти недостатки могут помешать успешному повторному поступлению в школу и участию в общественных мероприятиях.
При одинаковой степени тяжести долгосрочный функциональный исход у детей, перенесших неслучайную (нанесенную) травму, хуже, чем у детей, не подвергавшихся жестокому обращению. Дети, ставшие жертвами несчастного случая, как правило, очень маленькие. Если до получения травмы у ребенка была задержка в развитии, то прогноз для развития функционального статуса наименее благоприятный. Долгосрочные функциональные результаты у детей, перенесших ЧМТ, лучше, чем у детей, перенесших нетравматическую (аноксическую) травму ГМ.
