Метанол содержится в жидкостях для системы омывателей лобового стекла, антиобледенителях, средствах для удаления краски, топливных добавках, канистрах с жидким топливом и промышленных растворителях. Этиленгликоль входит в состав антифризов. Непреднамеренное проглатывание является наиболее частым путем попадания ядов в организм у детей, а прием внутрь концентрированных продуктов в небольших количествах теоретически может вызвать интоксикацию.
Патофизиология, нарушения кислотно-основного баланса и лечение отравлений обоими хим. в-вами схожи, несмотря на то что они различаются по своему токсическому эффекту на первичные органы-мишени. В обоих случаях метаболиты исходных соединений ответственны за серьезные клинические проявления, которые могут возникнуть вследствие отравления. Изопропиловый спирт (мед. спирт), содержащийся в дезинфицирующих средствах для рук, вызывает интоксикацию, аналогичную интоксикации этанолом, но при массивном приеме внутрь также может вызывать геморрагический гастрит и угнетение миокарда. В отличие от этиленгликоля и метанола, изопропиловый спирт метаболизируется до кетона и не вызывает метаболического ацидоза.
Терапевтические мероприятия сходны с таковыми при приеме этанола, поэтому здесь не рассматриваются.
а) Отравление ребенка метанолом:
1. Патофизиология. Метанол окисляется в печени алкогольдегидрогеназой до формальдегида, который в свою очередь окисляется до муравьиной кислоты под действием альдегиддегидрогеназы. Токсический эффект обуславливается прежде всего муравьиной кислотой, которая подавляет дыхание митохондрий.
2. Клинико-лабораторные проявления. Сонливость, легкое опьянение, тошнота и рвота развиваются сразу после приема метанола. Развитие серьезных эффектов, включая глубокий метаболический ацидоз и нарушения зрения, часто задерживается до 12-24 ч, поскольку исходный метанол подвергается метаболизму до токсичных метаболитов. Этот метаболизм еще больше замедляется, если дополнительно был проглочен этанол, тж. печень в первую очередь будет метаболизировать этанол. Нарушения зрения включают нечеткое или затуманенное зрение, суженные поля зрения, снижение остроты зрения и «ощущение попадания в метель» и появляются только после развития ацидоза. Эти нарушения зрения м.б. обратимыми, если их лечить на ранней стадии, но отсутствие лечения может привести к постоянной слепоте.
При осмотре могут отмечаться расширение зрачка, отек сетчатки и гиперемия диска зрительного нерва. Первоначально у пациентов наблюдается увеличенный осмолярный интервал, затем развивается метаболический ацидоз анионного интервала, поскольку исходное соединение метаболизируется до муравьиной кислоты.
У маленьких детей на основании анамнеза обычно сложно определить, насколько значительным было воздействие токсического агента. Уровни метанола в крови можно определить в некоторых специализированных лабораториях, образцы туда должны быть отправлены после соответствующего контакта. Если определение уровня метанола в крови осуществимо, установление осмолярного интервала может использоваться в качестве суррогатного маркера, но нормальный осмолярный интервал не исключает употребления алкоголя. Осмолярность сыворотки измеряется методом снижения точки замерзания и сравнивается с рассчитанной осмолярностью сыворотки.
3. Лечение. Лечение такое же, как и при отравлении этиленгликолем.
б) Отравление ребенка этиленгликолем:
1. Патофизиология. Этиленгликоль окисляется алкогольдегидрогеназой в печени до гликолевого альдегида, который далее под действием альдегиддегидрогеназы превращается в гликолевую кислоту. Гликолевая кислота ответственна за метаболический ацидоз и в дальнейшем метаболизируется до глиоксиловой, а затем до щавелевой кислоты. Щавелевая кислота соединяется с кальцием сыворотки и тканей, образуя кристаллы оксалата кальция, которые откладываются по всему телу, особенно в паренхиме почек, что приводит к острому некрозу канальцев.
2. Клинико-лабораторные проявления. Ранние симптомы включают тошноту, рвоту, угнетение ЦНС и опьянение. К отсроченным проявлениям относятся метаболический ацидоз анионного интервала, гипокальциемия и острое повреждение почек. Позднее у пациентов может развиться паралич ЧМН. И этиленгликоль, и метанол могут вызвать серьезный, опасный для жизни метаболический ацидоз и ацидемию, которые при измерении уровня бикарбонатов в сыворотке крови могут даже не обнаруживаться. Развитие ацидоза задерживается до 4-12 ч после приема этиленгликоля и м.б. отсрочено еще больше при сопутствующем приеме любого количества этанола. Определение концентрации этиленгликоля в крови технически трудная задача, выполнимая только в некоторых более крупных профильных лабораториях.
В отсутствие возможности определения концентраций этиленгликоля расчет осмолярного интервала м.б. использован в качестве суррогатного маркера.
Исследование мочи с помощью лампы Вуда не является ни чувствительным, ни специфическим для отравлений этиленгликолем. Самым ранним признаком отравления этиленгликолем в ОАМ обычно является гематурия. Кристаллы оксалата кальция можно выявить при микроскопии мочи, но не сразу после приема продукта. У пациентов с отравлением следует тщательно контролировать уровни электролитов (включая кальций), КЩС, функцию почек и ЭКГ.
3. Лечение. Поскольку метанол и этиленгликоль быстро всасываются, деконтаминация желудка обычно не целесообразна. Классическим противоядием от отравления метанолом и этиленгликолем считался этанол, предпочтительный субстрат для алкогольдегидрогеназы, предотвращающий метаболизм исходных соединений в токсичные метаболиты. Фомепизол*, мощный конкурентный ингибитор алкогольдегидрогеназы, почти полностью заменил этанол из-за простоты его применения, отсутствия эффектов со стороны ЦНС и метаболических эффектов, а также в целом отличного профиля переносимости (см. табл. 7). Плазменная концентрация должна интерпретироваться с учетом времени, прошедшего после воздействия.
Пациенту с уровнем метанола 20 мг/дл через 24 ч после воздействия назначается гораздо большая доза, чем пациенту с таким же уровнем только через 1 ч после приема. Классические показания для фомепизола включают уровень этиленгликоля или метанола >20 мг/дл (при условии отсутствия этанола) при приеме потенциально токсической дозы (напр., любая преднамеренная передозировка) или историю перорального приема с признаками ацидоза. Есть несколько недостатков в назначении начальной дозы фомепизола пациентам с тревожным анамнезом отравления или результатами лабораторных исследований, и, учитывая график дозирования фомепизола (Q12H), эта стратегия дает врачу время для подтверждения или исключения диагноза перед введением второй дозы.
Дополнительная терапия включает фолиевую кислоту (токсичность метанола), пиридоксин (токсичность этиленгликоля) и инфузию натрия гидрокарбоната («Натрия бикарбоната») в обоих случаях (при ацидемии). Если ребенок подвергся непреднамеренному воздействию, и уровень алкоголя не м.б. определен, разумным подходом является проведение хим. анализа сыворотки крови каждые 4 ч до 12 ч после воздействия. Если уровень бикарбоната на панели хим. анализа не упадет в этот период, токсическое воздействие маловероятно (при условии отсутствия этанола).
P.S. Фомепизол в РФ не зарегистрирован.
Гемодиализ эффективно удаляет этиленгликоль, метанол и их метаболиты (кроме оксалата кальция) и корректирует кислотно-щелочные и электролитные нарушения. Фомепизрл следует назначать как до, так и сразу после диализа. Показания к диализу включают уровень метанола >50 мг/дл, ацидоз, тяжелые электролитные нарушения и почечную недостаточность. Однако при отсутствии ацидоза и почечной недостаточности даже серьезное употребление этиленгликоля обходилось без диализа. Однако метанол, поскольку его выведение в условиях ингибирования алкогольдегидрогеназы является продолжительным, часто требует диализа для удаления исходного соединения.
Терапию (фомепизол и/или диализ) следует продолжать до тех пор, пока уровни этиленгликоля и метанола не снизятся <20 мг/дл. В то время как видимые признаки отравления метанолом обычно необратимы, повреждения почек при отравлении этиленгликолем обратимы. Пациенты с показаниями для проведения гемодиализа после отравления этиленгликолем почти всегда полностью восстанавливают функцию почек в течение 2-6 нед. Консультация регионального РСС, врача-токсиколога и нефролога целесообразны при приеме токсической дозы алкоголя.
