Клиницисты педиатры все чаще назначают антипсихотические ЛП. Нейролептики обычно подразделяются на типичные или атипичные. Типичные антипсихотические ЛП обычно связаны с большим количеством побочных эффектов и проявлением токсичности, чем атипичные.
а) Патофизиология. Типичные или «традиционные» нейролептики (галоперидол, дроперидол, тиоридазин, хлорпромазин, флуфеназин) характеризуются антагонизмом по отношению к рецепторам допамина D2. При терапевтическом применении эти агенты могут вызывать развитие экстрапирамидных симптомов, позднюю дискинезию и злокачественный нейролептический синдром.
Чтобы избежать этих побочных эффектов и повысить их эффективность в управлении «негативными» симптомами шизофрении, были разработаны атипичные нейролептики (арипипразол, клозапин, кветиапин, рисперидон, зипразидон) с относительно меньшим антагонизмом к дофамину (D2-рецепторам) в нигростриатуме. Вместе с тем эти ЛП сложным и разнообразным образом могут взаимодействовать с массой рецепторов, включая α-рецепторы, рецепторы серотонина, мускариновые рецепторы ацетилхолина и рецепторы гистамина.
б) Клинико-лабораторные проявления. Токсический эффект нейролептиков обычно включает сонливость, тахикардию и удлинение скорректированного интервала Q-T. У пациентов могут наблюдаться острая дистония, акатизия и злокачественный нейролептический синдром, хотя при острой передозировке они случаются реже, чем при терапевтическом применении. Фенотиазины (тиоридазин) могут вызывать расширение интервала QRS из-за блокады быстрых натриевых каналов.
Клинически злокачественный нейролептический синдром бывает трудно отличить от серотонинового синдрома.
Хотя проявления атипичной антипсихотической токсичности могут изменяться в зависимости от рецепторной аффинности конкретного агента, седативный эффект, тахикардия и удлинение скорректированного интервала Q-T наблюдаются наиболее часто. Блокада периферических α-рецепторов (напр., кветиапином) приводит к гипотензии. При терапевтическом применении клозапин вызывает агранулоцитоз.
Диагностическое обследование должно включать ЭКГ. Пациентам с гипертермией или ригидностью мышц необходимо определить уровень креатинкиназы в сыворотке для контроля возможного рабдомиолиза. Уровни антипсихотиков не всегда определяемы и не помогают в лечении острого отравления.
в) Ведение пациента. Первоначальное терапевтическое вмешательство включает обследование и поддержку жизненно важных функций. У некоторых пациентов угнетение ЦНС м.б. настолько глубоким, что требует интубации для обеспечения проходимости ДП. При острой дистонии назначаются дифенгидрамин и бензтропин. Лечение злокачественного нейролептического синдрома включает тщательную поддерживающую терапию, в/в-введение жидкостей, охлаждение, бензодиазепины, а в тяжелых случаях — бромокриптин или дантролен*.
P.S. * Дантролен в РФ не зарегистрирован.
Удлинение скорректированного QT контролируется за счет пополнения запасов электролитов (особенно кальция, магния и калия), необходимы постоянный мониторинг сердца, профилактика брадикардии (ускоренная стимуляция, изопротеренол, атропин) и дефибрилляция, в случае развития тахикардии типа «пируэт». Судороги обычно хорошо контролируются бензодиазепинами. Гипотония обычно поддается болюсному в/в-введению жидкости, хотя некоторым пациентам необходима вазопрессорная терапия.
