а) Отравление ребенка инсектицидами, ингибирующие холинэстеразу. Наиболее часто используемые инсектициды в сельском хозяйстве — это органофосфаты и карбаматы; оба являются ингибиторами ферментов холинэстеразы: ацетилхолинэстеразы, псевдохолинэстеразы и ацетилхолинэстеразы эритроцитов.
Большинство отравлений у детей происходит в результате непреднамеренного воздействия инсектицидов дома или вокруг него. Хим. отравляющее оружие, известное как «нервно-паралитические агенты», также представляет собой ФОС с аналогичным механизмом действия, но с гораздо большей эффективностью.
1. Патофизиология. Органофосфаты и карбаматы способны вызвать интоксикацию путем связывания и ингибирования ацетил-холинэстеразы, предотвращая распад ацетилхолина и приводя к его накоплению в нервных синапсах. Если не будут приняты своевременные меры, органофосфаты образуют необратимую связь с ацетилхолинэстеразой, навсегда инактивируя фермент.
Этот процесс, называемый старением, происходит в течение переменного периода времени в зависимости от характеристик конкретного органофосфата. Процесс регенерации инактивированных ферментов может длиться от нескольких недель до месяцев. Напротив, карбаматы образуют временную связь с ферментами, обычно позволяя реактивацию ацетилхолинэстеразы в течение 24 ч.
2. Клинико-лабораторные проявления. Клинические проявления токсичности органофосфатов и карбаматов связаны с накоплением ацетилхолина в периферических никотиновых и мускариновых синапсах и в ЦНС. Симптомы отравления карбаматом обычно менее серьезны, чем симптомы, наблюдаемые при применении органофосфатов. К основным симптомам холинергического избытка мускариновых рецепторов относятся: диарея, частые позывы к мочеиспусканию, миоз, бронхорея и бронхоспазм, брадикардия, рвота, слезотечение и слюноотделение.
Признаки и симптомы никотинового отравления включают мышечную слабость, фасцикуляцию, тремор, гиповентиляцию (слабость диафрагмы), АГ, тахикардию и аритмии. Тяжелые проявления включают кому, судороги, шок, аритмии и ДН.
Диагностика отравления основана в первую очередь на анамнезе и результатах медосмотра. Уровни активности холинэстеразы и сеудохолинэстеразы эритроцитов можно измерить лабораторными методами. Они могут помочь только при сравнении с известным исходным уровнем пациента. Т.о., эти анализы обычно ограничиваются сельскохозяйственными рабочими, находящимися под постоянным профессиональным надзором.
3. Лечение. Следует выполнить базовую деконтаминацию, включая промывание всех открытых участков кожи водой с мылом и немедленное снятие всей загрязненной одежды. Активированный уголь мало эффективен, потому что это жидкости, которые быстро всасываются. Следует обеслечить базовую поддерживающую терапию, включая заместительную инфузионнуюи электролитную терапию, интубацию и вентиляцию, если необходимо.
Следует избегать использования сукцинилхолина для быстрой последовательной интубации, потому что ферменты холинэстеразы, задействованные в отравлении, метаболизируют этот нервно-мышечный блокирующий агент. Это приводит к удлинению действия ЛП и параличу.
При лечении отравления ингибиторами холинэстеразы можно использовать два антидота: атропин и пралидоксим* (см. табл. 7). Атропин, который противодействует мускариновому рецептору ацетилхолина, эффективен как при отравлении ФОС, так и при интоксикации карбаматом. Часто для облегчения симптомов необходимо вводить большие дозы атропина в виде периодических болюсных или непрерывных инфузий. Дозирование атропина в первую очередь направлено на уменьшение респираторного секрета и сухости респираторного тракта.
Пралидоксим разрывает связь между органофосфатом и ферментом, реактивируя ацетилхолинэстеразу. Пралидрксим эффективен только в том случае, если он используется до того, как связь устареет и станет постоянной. Пралидоксим не назначается при отравлении карбаматом, поскольку связь между инсектицидом и ферментом разрушается спонтанно.
P.S. Пралидоксим в РФ не зарегистрирован.
Без лечения симптомы отравления ФОС могут сохраняться в течение нескольких недель, что требует постоянной поддерживающей терапии. Даже после лечения у некоторых пациентов развивается отсроченная полинейропатия и ряд хронических психоневрологических симптомов.
б) Отравление ребенка пиретринами и пиретроидами. Пиретрины получают из цветка хризантемы. Наряду с их синтетическими производными пиретроидами, они являются наиболее часто используемыми пестицидами в домашних условиях. Хотя существует >1000 пиретринов и пиретроидов, в США доступно <20, из которых перметрин является наиболее широко используемым. Интоксикация этими соединениями происходит при вдыхании, всасывании через кожу или проглатывании. Проглатывание является преобладающим путем и обычно происходит при употреблении зараженной пищи. Перметрин также назначают для лечения чесотки и вшей.
1. Патофизиология. Пиретрины и пиретроиды пролонгируют открытое состояние потенциал-управляемых натриевых каналов, что является основным механизмом, лежащим в основеих пестицидной активности. Пиретрины обладают минимальной токсичностью для млекопитающих из-за быстрого метаболизма, более высокого сродства к натриевым каналам насекомых и снижения активности при более высоких температурах, наблюдаемых у теплокровных животных. Поскольку пиретроиды были изготовлены с целью оставаться стабильными в окружающей среде, они имеют более высокую вероятность проявления токсического эффекта.
2. Клинико-лабораторные проявления. Воздействие пиретрина может привести к аллергическим реакциям, варьирующим от дерматита до крапивницы и анафилаксии. Симптомами острого отравления являются головная боль, тошнота, головокружение, тремор, атаксия, хореоатетоз, потеря сознания и судороги. Степень выраженности симптомов зависит от степени воздействия. Сообщения об остром повреждении легких также поступали после воздействия пиретроидов, хотя это, вероятно, связано с др. компонентами инсектицида, такими как поверхностно-активные в-ва и растворители.
На участках кожи, подвергшихся воздействию пестицидов, также могут возникать локальные парестезии. Не было доказано, что хроническое воздействие приводит к каким-либо клиническим проявлениям. Несмотря на возможность определения содержания метаболитов пиретроидов в моче, это представляется целесообразным только в случаях мониторинга профессиональной интоксикации, а не острого отравления.
3. Лечение. Первоначальная обработка должна быть направлена на деконтаминацию, которая включает снятие всей одежды и орошение открытых участков. Аллергические реакции лечат антигистаминными ЛП и ГКС. Системные интоксикации следует лечить с помощью отличной поддерживающей терапии, используя бензодиазепины при треморе и судорогах.
