а) Отравление ребенка монооксидом углерода. Хотя многие промышленные и встречающиеся в природе газы при вдыхании представляют опасность для здоровья, окись углерода наиболее часто встречающийся в педиатрии газ. Оксид углерода — бесцветный газ без запаха, образующийся при сгорании любого углеродсодержащего топлива; чем менее эффективно сгорание, тем больше образуется оксида углерода.
Дровяные печи, керосиновые обогреватели, старые печи, водонагреватели, пожары в закрытых помещениях и автомобили — вот лишь некоторые из потенциальных источников оксида углерода.
1. Патофизиология. Оксид углерода связывается с Hb со сродством в 200 раз больше, чем кислород, образуя карбоксигемоглобин (HbCO). При этом оксид углерода вытесняет кислород и создает конформационное изменение Hb, которое ухудшает доставку кислорода к тканям, что приводит к тканевой гипоксии. Уровни карбоксигемоглобина плохо коррелируют с клиническими признаками интоксикации, вероятно потому что помимо гемоглобина оксид углерода взаимодействует с несколькими белками.
Оксид углерода связывается с цитохромоксидазой, нарушая клеточное дыхание. Оксид углерода вытесняет оксид азота (NO) из белков, позволяя оксиду азота связываться со свободными радикалами с образованием токсичного метаболита пероксинитрита, что приводит к перекисному окислению липидов и повреждению кл. Оксид азота также является сильнодействующим вазодилататором, частично ответственным за такие клинические симптомы, как головная боль, обморок и гипотензия.
2. Клинико-лабораторные проявления. Ранние симптомы неспецифичны и включают головную боль, недомогание, тошноту и рвоту. Эти симптомы часто ошибочно принимают за грипп или пищевое отравление. При более высоких уровнях воздействия у пациентов могут развиваться изменения психического статуса, спутанность сознания, атаксия, обмороки, тахикардия и тахипноэ. Тяжелое отравление проявляется комой, судорогами, ишемией миокарда, ацидозом, сердечно-сосудистым коллапсом и, возможно, смертью.
При физическом обследовании следует сосредоточить внимание на ССС и ЦНС, потому что они в наибольшей степени подвержены влиянию угарного газа. Обследование в ОНМП должно включать анализ газов артериальной или венозной крови с определением HbCO с помощью оксиметрии оксида углерода, уровня креатинкиназы у пациентов с тяжелым отравлением, тест на беременность и ЭКГ у любого пациента с симптомами со стороны ССС.
3. Лечение. Предотвращение отравления угарным газом имеет первостепенное значение и должно включать образовательные инициативы и использование домашних детекторов оксида углерода. Лечение отравления оксидом углерода заключается в применении 100% кислорода для улучшения выведения оксида углерода. В окружающем воздухе средний период полураспада НЬСО составляет 4-6 ч. Это значительно сокращается до 60-90 мин за счет подачи 100% кислорода при нормальном атмосферном давлении через лицевую маску без ребризера.
Пациентам с тяжелым отравлением м.б. назначена ГБО, которая снижает период полувыведения карбоксигемоглобина до 20-30 мин и, как считается, также снижает риск отсроченных неврологических осложнений. Хотя клиническая выгода и рекомендации для курса лечения ГБО остаются спорными, часто цитируемые показания включают обморок, кому, судороги, изменение психического статуса, ОКС, уровень НЬСО >25%, отклонения от нормы при обследовании мозжечка и беременность. Консультации с региональным РСС, мед. токсикологом или отделением ГБО могут помочь клиницистам определить, каким пациентам целесообразно назначать терапию ГБО.
Последствия отравления угарным газом включают стойкие и отсроченные когнитивные и мозжечковые нарушения. Сторонники ГБО считают, что риск таких осложнений сводится к минимуму за счет доставки 100% кислорода при давлении 3 атм. Пациенты обычно получают кислород через маску без ребризера или барокамеру в течение 6-24 ч.
б) Отравление ребенка цианистым водородом:
1. Патофизиология. Цианид подавляет цитохром-с-оксидазу, часть цепи переноса электронов, прерывая клеточное дыхание и приводя к глубокой гипоксии тканей. Пациенты могут подвергаться воздействию цианистого водорода (HCN) на рабочем месте (производство синтетических волокон, нитрилов и пластмасс) или при вдыхании дыма при пожаре в закрытом помещении.
2. Клинико-лабораторные проявления. Симптомы появляются быстро после значительного воздействия. Клинические проявления интоксикации включают головную боль, беспокойство или спутанность сознания, внезапную потерю сознания, тахикардию, кардиоаритмию и метаболический ацидоз. Уровни цианида можно измерить в цельной крови, но в большинстве МО сделать это невозможно. Тяжелый лактоацидоз (лактат >10 ммоль/л) у пострадавших от пожара означает отравление цианидом. Нарушение экстракции кислорода тканями подразумевает повышенное насыщение смешанных вен оксигемоглобином, что является еще одним лабораторным диагностическим критерием, указывающим на интоксикацию цианидом.
3. Лечение. Лечение заключается в удалении источника воздействия, быстрое введение кислорода в высоких концентрациях и антидотную терапию. Набор антидотов к цианиду (больше промышленностью не выпускается) включает нитриты (амилнитрит* и натрия нитрит*), используемые для выработки метгемоглобина, который затем вступает в реакцию с цианидом с образованием цианометгемоглобина. Третья составная часть набора — натрия тиосульфат, предназначенный для ускорения метаболизма цианометгемоглобина в НЬ и менее токсичный тиоцианат. Для пациентов, у которых индукция метгемоглобинемии может вызвать больше вреда, чем пользы, компонент набора натрия тиосульфата можно назначать отдельно.
FDA одобрило использование гидроксокобаламина* при подтвержденном или предполагаемом отравлении цианидом (см. табл. 7). Этот антидот вступает в реакцию с цианидом с образованием нетоксичного цианокобаламина (витамин В12), который затем выводится с мочой. К побочным эффектам гидроксокобаламина относятся покраснение кожи и мочи, временное повышение АД и нарушение колориметрических лабораторных анализов. Гидроксокобаламин имеет общий профиль безопасности, который превосходит профиль антидота цианида и, т.о., является предпочтительным антидотом при отравлении цианидом.
