а) Злокачественные опухоли костей. Ежегодная заболеваемость ЗНО костей среди белых детей в возрасте до 14 лет в США составляет ~7:1 000 000, при этом заболеваемость среди детей-афроамериканцев немного ниже. Наиболее распространенное первичное ЗНО костей у детей и подростков — остеосаркома, на втором месте по распространенности находится саркома Юинга (табл. 1 и рис. 1). У детей до 10 лет саркома Юинга встречается чаще, чем остеосаркома. Пик заболеваемости этими типами опухолей приходится на второе десятилетие жизни.
Рисунок 1. Данные клиники Мэйо: а — распределение 1649 случаев остеосаркомы в зависимости от возраста пациента и локализации опухоли; б — распределение 512 случаев саркомы Юинга в зависимости от возраста пациента и локализации опухоли
1. Остеосаркома:
- Эпидемиология. Ежегодная заболеваемость остеосаркомой в США среди детей в возрасте до 15 лет составляет 5,6:1 000 000. Наибольший риск развития остеосаркомы возникает в период подросткового скачка роста, что указывает на взаимосвязь между быстрым ростом костной ткани и ее злокачественной трансформацией. Дети, у которых выявлена остеосаркома, обычно выше своих сверстников.
- Патогенез. Хотя причина остеосаркомы неизвестна, существует ряд определенных генетических или приобретенных факторов, которые способствуют ее развитию. У пациентов с наследственной ретинобластомой значительно повышается риск развития остеосаркомы. Первоначально считалось, что остеосаркома у таких пациентов локализуется только в ранее облученных областях, но более поздние исследования показали, что остеосаркома может локализоваться на значительном удалении от области предшествующего облучения.
Наследственная предрасположенность к развитию остеосаркомы у этих пациентов м.б. связана с потерей гетерозиготности гена RB. Остеосаркома также развивается и при синдроме Ли-Фраумени, который является наследственным опухолевым синдромом, ассоциированным с герминальными мутациями гена Р53. У родственников первой степени родства пациентов с синдромом Ли-Фраумени отмечается повышенный риск развития ряда ЗНО, включая рак МЖ, саркому мягких тканей, опухоли ГМ, лейкоз, адренокортикальную карциному и др. ЗНО.
Синдром Ротмунда-Томсона — редкое заболевание, характеризующееся низким ростом, специфическим поражением кожи (телеангиэктазией), маленькими размерами кистей рук и стоп, гипоплазией или отсутствием больших пальцев кистей рук и высоким риском развития остеосаркомы. Остеосаркома также м.б. обусловлена лучевой терапией саркомы Юинга, краниоспинальным облучением при лечении опухолей ГМ или высокодозированным облучением при лечении др. ЗНО. К др. доброкачественным состояниям, которые м.б. связаны со злокачественной трансформацией в остеосаркому, относятся болезнь Педжета, энхондроматоз, множественные наследственные экзостозы и фиброзная дисплазия.
Диагноз остеосаркомы подтверждается гистологически при выявлении высокозлокачественного плеоморфного веретеноклеточного новообразования, ассоциированного с формированием злокачественного остеоида. Выделяют 4 гист. варианта классической высокозлокачественной остеосаркомы: остеобластический, фибробластический, хондробластический и телеангиэктатический. Все варианты имеют сходный прогноз, хотя хондробластический вариант может не реагировать на ХТ. В настоящее время проходят исследования влияния мутаций в разл. генах на прогноз остеосаркомы, напр., в генах, ассоциированных с лекарственной резистентностью, в генах-супрессорах опухолей, а также в генах, связанных с апоптозом.
На рентгенограмме телеангиэктатическая остеосаркома может выглядеть как аневризмальная костная киста, т.к. в обоих случаях картина остеолитическая. Высокозлокачественная остеосаркома обычно развивается в диафизарной части длинных трубчатых костей и распространяется по костномозговой полости. Иногда остеосаркома может сопровождаться развитием объемного образования мягких тканей. Два варианта остеосаркомы — паростальная и периостальная остеосаркомы — следует отличать от классической остеосаркомы, т.к. они характеризуются различными клиническими чертами. Паростальная остеосаркома — это высокодифференцированная опухоль низкой степени злокачественности, которая не проникает в костномозговую полость и чаще всего локализуется на задней поверхности дистального отдела бедренной кости.
Как правило, для излечения достаточно хирургической резекции, т.к. этот вариант остеосаркомы не склонен к метастазированию. Периостальная остеосаркома встречается крайне редко и развивается на поверхности кости, но метастазирует гораздо чаще, чем паростальная, поэтому прогноз в этом случае считается промежуточным.
- Клинические проявления. Наиболее распространенные проявления остеосаркомы включают боль и отек пораженной области. Поскольку эти опухоли чаще всего встречаются у активных подростков, такая клиническая картина м.б. отнесена к спортивной травме или растяжению связок, поэтому каждый пациент с болью в костях или суставах, не реагирующей в допустимые сроки на консервативную терапию, должен быть тщательно обследован. Кроме того, остеосаркома может сопровождаться ограничением движения, локальной гипертермией и болезненностью при пальпации в области поражения, а также суставным выпотом. Показатели плановых лабораторных исследований, таких как ОАК и биохимический анализ крови, как правило, находятся в пределах нормы, за исключением возможного повышения уровней ЩФ или ЛДГ.
- Диагностика. Подозрение на опухоль костей должно возникать при наличии у пациента выраженной боли в костях, из-за которой он часто просыпается по ночам, а также пальпируемого объемного образования, подтвержденного данными рентгенографии. По внешнему виду поражение м.б. смешанного литического/бластического типа, но при этом, как правило, заметно формирование новой костной ткани. Классическим рентгенологическим признаком остеосаркомы является разрастание костной ткани в виде спикул (рис. 2). При подозрении на остеосаркому пациента следует направить в медцентр, специализирующийся на лечении опухолей костей. Биопсию должен проводить тот же хирург, который будет оперировать пациента, чтобы выбор места проведения инцизионной биопсии не препятствовал органосохраняющей операции. Образец опухоли, полученный при биопсии, исследуется с помощью молекулярно-биологических методов.
Рисунок 2. Рентгенограмма остеосаркомы бедренной кости с типичным разрастанием костной ткани в виде спикул
Перед биопсией необходимо провести исследование первичной опухоли и всей кости посредством МРТ, позволяющей оценить близость опухоли к нервам и кровеносным сосудам, а также выявить распространение опухоли в мягкие ткани и суставы и обнаружить «скип»-метастазы. Метастазы в легких и костях или мягких тканях определяются с помощью КТ ГК и радионуклидной остеосцинтиграфии или ПЭТ соответственно. При наличии литического поражения кости следует провести ДД остеосаркомы с гистиоцитозом, саркомой Юинга, лимфомой и костной кистой.
- Лечение. 5-летняя выживаемость пациентов с неметастатической остеосаркомой конечности после проведенной XT и хирургического лечения составляет 65-75%. Для излечения требуется полная хирургическая резекция опухоли. Современный терапевтический подход заключается в назначении пациентам предоперационной XT для того, чтобы способствовать сохранению конечности и предупредить развитие микрометастазов. Такие меры позволяют сохранить конечность у 80% пациентов. После хирургического вмешательства необходимо как можно скорее возобновить XT. При наличии легочных метастазов на момент постановки диагноза пациенту проводится резекция метастазов посредством торакотомии. Схемы комбинированной XT классической остеосаркомы включают доксорубицин, цисплатин, метотрексат и ифосфамид.
Одним из наиболее значимых прогностических факторов является гист. оценка ответа опухоли на XT; наличие ≥10% жизнеспособных клеток в удаленной опухоли свидетельствует о плохом гист. ответе. Стандартной схемой XT для лечения остеосаркомы считается схема МАР [метотрексат + доксорубицин + цисплатин]. Для достижения максимальных функциональных результатов после операции с сохранением конечности необходима интенсивная реабилитация и физиотерапия. Интенсификация терапии ЛП ифосфамида и этопозида среди пациентов с плохим гист. ответом на индукционную XT по схеме МАР не улучшила исход.
Для максимально быстрого возвращения к привычной жизни после ампутации конечности очень важно своевременно подобрать подходящий протез и пройти курс восстановления навыков ходьбы. Перед радикальной хирургической операцией пациентам с опухолями на опорных костях рекомендуется использовать костыли для снятия нагрузки с пораженных костей и для профилактики патологических переломов. Эффективность XT при параостальной и периостальной остеосаркоме изучена недостаточно, и XT назначают пациентам с гист. картиной высокозлокачественной опухоли.
- Прогноз. Изолированная хирургическая резекция является эффективной только в случае низкозлокачественной паростальной остеосаркомы. Для лечения классической остеосаркомы требуется мультиагентная XT. Современные схемы мультиагентной XT эффективны у 75% пациентов с неметастатической остеосаркомой конечности. Прогноз при поражении костей таза значительно хуже, чем у пациентов с поражением конечностей. Не менее 20-30% пациентов, имеющих ограниченное количество метастазов в легких, также м.б. излечены с помощью агрессивной XT и хирургической резекции легочных очагов. У пациентов с костными метастазами и с обширными метастазами в легких прогноз крайне плохой. Для отслеживания поздних нежелательных эффектов XT, таких как кардиотоксичность от антрациклинов и потеря слуха, обусловленная цисплатином, необходимо долгосрочное последующее наблюдение за пациентами. При позднем развитии изолированных метастазов в легких пациенты м.б. излечены только хирургической резекцией таких метастазов без др. лечения.
2. Саркома Юинга:
- Эпидемиология. Число случаев заболеваемости саркомой Юинга в США среди детей составляет 2,1:1 000 000. Среди афроамериканцев это заболевание встречается крайне редко. Саркома Юинга — это недифференцированная опухоль костей, которая также может развиваться из клеток мягких тканей. Протоколы лечения саркомы Юинга одинаковы в обоих случаях, независимо от того, развивается ли опухоль в костях или в мягких тканях. Локализуется саркома Юинга чаще всего на конечностях и в области центральной оси тела (таз, позвоночник и грудная стенка). Первичные опухоли, возникающие в стенке ГК, часто называют опухолью Аскина.
- Патогенез. ДД саркомы Юинга и др. опухолей из мелких округлых клеток голубоватого цвета, таких как лимфома, рабдомиосаркома и нейробластома, проводится с помощью иммуногистохимического окрашивания. Гистохимические красители могут давать положительную реакцию при взаимодействии с определенными нейронными маркерами на опухолевых клетках (нейронспецифическая энолаза и белок S-100), особенно в случае периферической примитивной нейроэктодермальной опухоли. При этом реакция на АГн мышечных маркеров (напр., десмин, актин) отрицательная. Кроме того, окрашивание MIC-2 (CD99), как правило, дает «+» результат. При большинстве опухолей семейства саркомы Юинга наблюдается специфическая транслокация хромосом t(ll;22) или ее разновидность. Одним из основных диагностических методов является определение транслокации с помощью флуоресцентной гибридизации in situ или ПЦР для выявления продуктов слияния химерных генов EWS/FLI1 или EWS/ERG (или др. вариантов).
- Клинические проявления. Клиническая картина саркомы Юинга похожа на клиническую картину остеосаркомы. Типичными симптомами являются боль, отек, ограничение движения и болезненность при пальпации пораженной области. У пациентов с крупной первичной опухолью стенки ГК могут наблюдаться дыхательные расстройства. У пациентов с первичными опухолями позвоночника или параспинальной области могут наблюдаться симптомы компрессии спинного мозга. Саркома Юинга часто ассоциируется с системными проявлениями, такими как лихорадка и снижение МТ, и может сопровождаться повышением уровня маркеров воспаления, поэтому пациенты могли ранее получать лечение по поводу предполагаемого диагноза остеомиелита или лихорадки неизвестной этиологии. Поздняя диагностика м.б. также связана с тем, что боль или отек принимают за последствия спортивной травмы.
Пациентам с подозрительными симптомами поражения костей показана биопсия, поскольку клиническая картина саркомы Юинга м.б. похожа на проявления инфекционного процесса, а прогрессировать опухоль может очень быстро. Хирургические процедуры, проводимые по поводу инфекции, могут привести к опухолевой контаминации операционного поля и повлиять на исход.
- Диагностика. Саркому Юинга подозревают у пациентов с болью и отеком, с системными симптомами или без них, а также с рентгенологическими признаками литического поражения костной ткани с периостальной реакцией кости в виде характерной «луковой шелухи» (рис. 3). На КТ или MPT-изображениях часто визуализируется сопутствующее крупное мягкотканное объемное образование (рис. 4). Проводится ДД саркомы Юинга с остеосаркомой, остеомиелитом, гистиоцитозом из клеток Лангерганса, первичной лимфомой кости, метастатической нейробластомой или, при изолированном поражении мягких тканей, рабдомиосаркомой. При подозрении на саркому Юинга пациент должен быть направлен в специализированный центр для обследования и биопсии. Для исключения метастазов проводят КТ органов ГК, радионуклидную остеосцинтиграфию или ПЭТ-сканирование, а также аспирацию и биопсию костного мозга по крайней мере из двух точек.
Рисунок 3. Рентгенограмма большеберцовой кости пациента с саркомой Юинга, демонстрирующая периостальную реакцию кости в виде «луковой шелухи»
Рисунок 4. Магнитно-резонансная томография большеберцовой кости пациента с саркомой Юинга и сопутствующего объемного образования мягких тканей
Для определения степени поражения мягких и костных тканей, а также нейрососудистых структур, необходимо провести МРТ первичной опухоли и всей пораженной кости. ПЭТ-сканирование с флудезоксиглюкозой [18F] (Фтордезоксиглюкозой, 18F) позволяет оценить ответ на терапию.
Биопсию должен проводить тот же хирург, который будет оперировать пациента, чтобы выбор места проведения биопсии не препятствовал мерам по сохранению конечности. В настоящее время биопсия все чаще проводится под контролем КТ. Объем биоптата должен быть достаточным для проведения всех исследований (гистохимического окрашивания и молекулярно-генетических методов).
- Лечение. Лечение пациентов с саркомой Юинга требует комплексного подхода, согласно которому хирург, химиотерапевт и лучевой терапевт совместно разрабатывают план лечения. Мультиагентную XT назначают до хирургического лечения для быстрого уменьшения объема опухоли перед резекцией. В Северной Америке стандартная схема XT неметастатической саркомы Юинга включает в себя винкристин, доксорубицин, циклофосфамид, этопозид и ифосфамид. XT обычно значительно ограничивает размер опухоли и быстро снимает болевой синдром.
У пациентов с неметастатической формой саркомы Юинга исход более благоприятный, если они лечатся по 14-дневной, а не по 21-дневной схеме. В ходе текущих исследований оценивается эффективность добавления к стандартной XT ингибиторов топоизомеразы, а также ингибиторов рецепторов инсулиноподобного фактора роста для метастатической формы заболевания. Международное кооперированное исследование оценивает, является ли миелоаблативная XT с последующей трансплантацией стволовых клеток более эффективной по сравнению с XT в сочетании с облучением легких для пациентов с легочными метастазами.
Саркома Юинга считается радиочувствительной опухолью, и локальный контроль м.б. достигнут с помощью облучения или хирургического вмешательства. Лучевая терапия связана с риском развития радиоиндуцированных злокачественных опухолей, особенно высок риск развития остеосаркомы. Кроме того, лучевая терапия может вызывать задержку роста костей у пациентов детского возраста с незрелым скелетом. Поэтому для достижения локального контроля многие медцентры предпочитают хирургическую резекцию, если это возможно. При локализации опухоли в опорных костях пациентам следует пользоваться костылями до оперативного лечения для профилактики патологического перелома. После операции необходимо как можно скорее возобновить XT.
- Прогноз. Наилучший прогноз отмечается у пациентов с небольшими неметастастатическими опухолями, локализованными в дистальном отделе конечности, уровень излечения при этом составляет 75%. У пациентов с опухолями таза до недавнего времени результат был значительно хуже. У пациентов с метастатической формой заболевания на момент постановки диагноза, особенно с поражением костей и костного мозга, прогноз плохой, с длительной выживаемостью <30%. В настоящее время проходят исследования новые схемы высокоинтенсивной XT с последующей трансплантацией стволовых клеток периферической крови.
После завершения лечения пациенты с саркомой Юинга нуждаются в долгосрочном последующем наблюдении из-за риска развития поздних побочных эффектов, таких как кардиотоксичность от антрациклинов или вторичные злокачественные опухоли др. локализации, особенно в области облучения. Кроме того, важно не пропустить поздние рецидивы, которые могут развиваться даже через 10 лет после постановки диагноза.
б) Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования в кости. Доброкачественные опухоли костей у детей более распространены, чем злокачественные. Диагностика костных поражений затруднена, учитывая широкий спектр возможных заболеваний. Некоторые поражения, несмотря на доброкачественное течение, м.б. опасными для жизни, в то время как др. могут вызывать локальное разрушение кости. Многие заболевания костей протекают бессимптомно и выявляются случайным образом. Некоторые доброкачественные заболевания, такие как остеохондрома, неоссифицирующаяся фиброма, однокамерная костная киста и энхондрома, м.б. легко диагностированы при помощи стандартной рентгенографии без дополнительных визуализирующих исследований. В случае др. заболеваний для постановки диагноза требуются дополнительные исследования, если по данным анамнеза и диагностических тестов нельзя исключить злокачественность (табл. 2).
Доброкачественные новообразования обычно безболезненны, но могут сопровождаться болевым синдромом, особенно при угрозе локального разрушения кости и патологического перелома. Злокачественные опухоли характеризуются сильной болью, от которой ребенок просыпается по ночам, но при некоторых доброкачественных процессах, напр., при остеоид-остеоме, возможно облегчение ночной боли после приема ацетилсалициловой кислоты («Аспирина»). Быстрое увеличение опухоли, как правило, характерно для злокачественных процессов, однако некоторые доброкачественные опухоли, такие как аневризмальная костная киста, могут расти быстрее, чем большинство злокачественных опухолей. Кроме того, некоторые воспалительные заболевания, напр., остеомиелит, могут напоминать по внешнему виду опухоль кости.
Во многих случаях доброкачественные опухоли костей диагностируются случайно или после патологического перелома. Первоначальное лечение таких переломов аналогично лечению непатологических переломов той же локализации. Доброкачественные опухоли костей обычно не влияют на процесс заживления перелома, но в кости сохраняется ослабленная опухолью область, что предрасполагает к повторным переломам. Переломы редко влияют на течение доброкачественной опухоли, лечение которой обычно начинается после заживления перелома. Переломы в области бедра часто требуют незамедлительного лечения для стабилизации шейки бедра и восстановления анат. структуры.
Рентгенографическое исследование любых поражений костей всегда должно проводиться в двух проекциях. Могут потребоваться дополнительные исследования, которые помогут поставить правильный диагноз и выбрать соответствующий метод лечения. Несмотря на доброкачественный характер образований, в отдельных случаях требуется хирургическое лечение. При проведении биопсии образец ткани должен быть исследован микробиологическими и гист. методами, а планирование места и вида биопсии должно учитывать возможность злокачественного процесса. Игольная биопсия скорее всего окажется диагностически неинформативной в отличие от открытой биопсии. Несмотря на то, что операционная биопсия повышает риск развития осложнений, в некоторых случаях биопсия и хирургическое лечение могут выполняться одновременно в зависимости от данных интраоперационной гистологии.
- Остеохондрома (экзостоз) — одна из наиболее распространенных доброкачественных опухолей костей у детей. Поскольку многие случаи остеохондромы протекают бессимптомно и не диагностируются, реальный уровень распространенности этого заболевания остается неизвестным. Остеохондромы развиваются в детском возрасте в метафизах длинных трубчатых костей, в особенности в дистальном отделе бедренной кости и в проксимальных отделах плечевой и большеберцовой костей. Опухоль растет вместе с костью до окончательного созревания скелета. Пик заболеваемости обычно приходится на возраст 5-15 лет, когда сам ребенок или его родители обнаруживают безболезненное костное новообразование. В некоторых случаях опухоль обнаруживается из-за того, что в мягких тканях, соприкасающихся с опухолью, возникает раздражение во время занятий спортом или любой ФН. Переломы случаются редко.
На рентгенограммах остеохондрома выглядит как костный вырост с широким основанием, который в большинстве случаев растет в противоположном направлении от ближайшего сустава (рис. 5). Остеохондрома соединена с основной костью через костномозговой канал. Во всех случаях размер изображения на рентгенограмме несколько меньше, чем кажется при пальпации. Это происходит из-за того, что опухоль покрыта хрящевым колпачком толщиной до 1 см, который на рентгенограмме не виден. Опухоль соединена и с корковым слоем, и с костномозговой полостью пораженной кости. Злокачественная трансформация в хондросаркому у детей встречается редко, но наблюдается у до 1% взрослых. Хирургическое лечение назначается в случае крупной опухоли, которая может вызывать боль или защемление нерва, проявляющееся в виде отвислой стопы. Для диагностики остеохондромы достаточно только рентгенографии.
Рисунок 5. Остеохондрома: А — изолированная остеохондрома на рентгенограмме правого плечевого сустава в латеральной проекции. Опухоль соединяется с костномозговым каналом и направлена в сторону от эпифизарной пластинки; В — множественные очаги остеохондромы в области коленного и голеностопного суставов на рентгенограмме нижней конечности у ребенка с множественной экзостозной хондродисплазией; С — Т2-взвешенное магнитно-резонансно-томографическое изображение (в сагиттальной проекции) шейного отдела позвоночника у 15-летней девочки с множественной экзостозной хондродисплазией, выполненное в рамках планового магнитно-резонансно-томографического скрининга и показывающее асимптомный спинальный стеноз, вызванный остеохондромой позвонка С6. Пациентке была проведена экстренная декомпрессия позвоночника
Дополнительные исследования, такие как КТ или МРТ, показаны только если у пациентов развиваются специфические симптомы, напр., ночная боль. Пациентов следует направлять на консультацию в ортопедическую клинику. Регулярное рентгенографическое обследование и лечение должны назначаться в зависимости от симптомов.
- Множественная врожденная экзостозная хондродисплазия (МЭХД) — это родственное, но редкое заболевание, характеризующееся наличием множественных остеохондром (см. рис. 5). Дети с МЭХД тяжелой степени м.б. низкого роста с конечностями разной длины из-за преждевременной остановки роста костей. Кроме того, наблюдается деформация как верхних, так и нижних конечностей, включая вальгусное искривление ног и подвывих головки лучевой кости в локтевом суставе. В процессе роста детям с МЭХД необходимо регулярное наблюдение у детского ортопеда. Рекомендуется проводить МРТ-скриннинг позвоночника для выявления костных повреждений, распространяющихся в спинномозговой канал, которые могут привести к компрессии спинного мозга. Такие поражения встречаются у 20-30% пациентов (см. рис. 5).
- Подногтевой экзостоз — это остеохондрома, которая развивается под ногтевым ложем у здорового в остальном ребенка. Ноготь может обесцвечиваться или приподниматься, и это состояние обычно сопровождается болевыми ощущениями (рис. 6). Дифференцировать подногтевой экзостоз от паронихии или вросшего ногтя можно с помощью рентгенографии, которая показывает костный выступ под ногтевым ложем. Лечение заключается в удалении ногтя, хирургической резекции опухоли и восстановлении ногтевого ложа. После хирургической резекции рецидив может возникнуть у 5% пациентов.
Рисунок 6. Подногтевой экзостоз: А — фотография большого пальца руки с аномалией ногтевого ложа; В — подногтевой экзостоз на рентгенограммах большого пальца левой руки (в боковой и косой проекциях). Такие поражения обычно болезненны и требуют хирургической резекции
- Энхондрома — это доброкачественная опухоль из гиалинового хряща, которая локализуется центрально в тубулярной части кости. Энхондрома бессимптомна и часто развивается в кистях рук. Большинство из таких опухолей выявляется случайно или после патологического перелома. По данным рентгенографии, энхондромы занимают костномозговой канал, имеют четкие края и являются рентгеноконтрастными. Энхондрома характеризуется точечными обызвествлениями хряща, которые гораздо чаще встречаются у взрослых, чем у детей. Почти все детские энхондромы единичные и маленькие по размеру. В большинстве случаев требуется только наблюдение. Однако в случае крупной опухоли, ослабляющей структуру кости, проводят кюретаж и резекцию пораженной кости с последующим замещением удаленного участка.
Крупные новообразования с обширным поражением костной ткани могут оказаться хондросаркомой низкой степени злокачественности.
- Болезнь Олье — это множественное поражение костной ткани, которое может привести к дисплазии костей, низкому росту, разл. длине конечностей, а также к деформации суставов. Для коррекции или предотвращения этих деформаций может потребоваться хирургическое вмешательство. Синдром Маффуччи — это сочетание множественных энхондром с гемангиомами мягких тканей. И болезнь Олье, и синдром Маффучи характеризуются частой малигнизацией.
- Хондробластома — это редкая опухоль эпифиза длинных трубчатых костей. Пик заболеваемости приходится на второе десятилетие жизни. Хондробластома проявляется скованностью и легкими или умеренными болями в суставе, расположенном ближе всего к очагу поражения. Чаще всего хондробластома локализуется в плечевой или бедренной костях и коленном суставе. Единственными клиническими проявлениями м.б. мышечная атрофия и болезненность при пальпации над опухолью. На рентгенограмме хондробластома выглядит как четко очерченный участок просветления в области эпифиза или апофиза, в некоторых случаях распростроняющийся на метафиз. При близкой локализации опухоли к суставу может развиваться поражение субхондральной кости, выпот в сустав или эрозия суставной поверхности (рис. 7).
Рисунок 7. Хондробластома у 11-летней девочки со сгибательной контрактурой левого коленного сустава: А — поражение в задней части проксимального эпифиза большеберцовой кости на рентгенограмме в латеральной проекции; В — магнитно-резонансно-томографическое изображение в сагиттальной проекции выпота в коленном суставе с распространением опухоли в область задней части суставной щели. Пациентка прошла резекцию опухоли, нормальное движение коленного сустава было восстановлено
Важно диагностировать заболевание на ранней стадии, т.к. в большинстве случаев хондробластому можно вылечить с помощью кюретажа и замещением костной ткани до того, как произойдет разрушение сустава. Полной ликвидации очагов поражения с помощью иссечения и удаления поврежденных участков добиться трудно, т.к. опухоль затрагивает эпифизарную пластинку и суставную поверхность. Рецидивы наблюдаются довольно часто, поэтому пациентам необходимо постоянное наблюдение. Кроме того, опухоль может метастазировать в легкие.
- Хондромиксоидная фиброма — редкая доброкачественная опухоль костей у детей. Поражение метафиза обычно вызывает болевой синдром и болезненность при пальпации пораженного участка, но иногда протекает бессимптомно. Хондромиксидная фиброма проявляется на рентгенограмме как зона просветления с дольчатой структурой и четкими неровными склерозированными краями, расположенная эксцентрично в метафизе кости. Чаще всего локализуется в нижних конечностях. Лечение обычно включает кюретаж и замещение кости или резекцию единым блоком.
- Остеоид-остеома — это небольшая доброкачественная костная опухоль, локализующаяся в проксимальном отделе большеберцовой и бедренной кости, а также в задних отростках позвонков. Пик заболеваемости приходится на возраст от 5 до 20 лет. Характерным клиническим признаком остеоид-остеомы является перемежающийся и постепенно прогрессирующий болевой синдром, максимально проявляющийся в ночное время. Прием НПВС облегчает боль. Мальчики больше подвержены этому заболеванию, чем девочки. Поражения позвонков могут привести к сколиозу или симптомам, имитирующим неврологические нарушения. Поражение нижних конечностей может сопровождаться хромотой, слабостью и атрофией мышц. Пальпация или движение пораженной области не влияют на болевые ощущения.
На рентгенограмме может определяться утолщение коркового слоя кости, а на КТ-изображении визуализируется округлая или овальная зона просветления, локализующаяся в метафизе или диафизе (0,5-1,0 см в диаметре), структура кости вокруг зоны просветления — плотная, склерозированная (рис. 8).
Рисунок 8. Магнитно-резонансно-томографические и компьютернотомографические изображения нижних конечностей 15-летней девочки с ночной болью в области левой большеберцовой кости: А — повышение интенсивности Т2-сигнала в диафизе левой большеберцовой кости на Т2-взвешенном магнитно-резонансно-томографическом изображении левой и правой большеберцовых костей (корональная проекция); В — компьютерно-томографическое изображение (в сагиттальной проекции) поражения коркового слоя кости, размером <1 см, характерного для остеоид-остеомы. Пациентке была проведена чрескожная радиочастотная абляция
При остеосцинтиграфии отмечается интенсивное накопление радиофармацевтического препарата в центральной части зоны просветления — в «гнезде». Приблизительно 25% остеоид-остеом не визуализируются на обзорных рентгенограммах, но м.б. определены с помощью КТ. Из-за небольшого размера опухоли и ее близкого расположения к корковому слою кости МРТ не эффективно при диагностике остеоидной остеомы, т.к. с помощью этого метода можно обнаружить только значительное изменение Т2-сигнала по всей области поражения. Лечение заключается в удалении опухоли. Пациенты могут принимать НПВС без хирургического вмешательства, и симптомы обычно разрешаются в течение 1-2 лет. Большинство пациентов и их семьи выбирают удаление. Стандартом лечения обычных случаев заболевания являются чрескожные методы удаления опухоли, напр., РЧА и криоабляция. Открытая резекция по-прежнему проводится в некоторых случаях, если есть риск развития остеомиелита (абсцесса Броди) или поражение локализуется близко к суставному хрящу или нейроваскулярным структурам.
- Остеобластома — это прогрессирующая костная опухоль с местно-деструктивным ростом и преимущественной локализацией в позвонках, хотя может поражать почти любую кость. Большинство пациентов жалуются на постепенное нарастание тупой ноющей боли, которая может ощущаться в течение нескольких месяцев, прежде чем пациенты обращаются за МП. Поражения позвоночника могут приводить к неврологическим нарушениям. Рентгенологические признаки остеобластомы менее специфичны по сравнению с др. доброкачественными костными опухолями. Диагностика проводится с помощью КТ или МРТ. В 25% случаев наблюдаются признаки ЗНО, что требует проведения биопсии. Растущая остеобластома позвоночника часто затрагивает задние отростки позвонков. Лечение включает кюретаж и трансплантацию кости или резекцию пораженной кости единым блоком. Может потребоваться хирургическая стабилизация позвоночника.
- Фиброма (неоссифицирующая фиброма, фиброзный кортикальный дефект, метафизарный фиброзный дефект) — это фиброзное поражение костей, которое встречается у до 40% детей старше двух лет. Фиброма в большей степени представляет собой дефект оссификации кости, чем новообразование, и обычно развивается бессимптомно. В большинстве случаев фиброма обнаруживается случайным образом, во время рентгенологического исследования по др. поводам, напр., для исключения перелома. Патологический перелом может произойти только в случае крупной фибромы. Физикальный осмотр, как правило, ничего не показывает. На рентгенограмме фиброма проявляется в виде четко очерченной зоны просветления, расположенной эксцентрично в метафизе кости или кортикальном слое метафиза (рис. 9).
Рисунок 9. Рентгенограмма в переднезадней проекции коленного сустава с неоссифицирующей фибромой, обнаруженной случайным образом
- Многокамерная опухоль может распространяться с кортикального слоя на костный мозг. Продольная ось новообразования всегда параллельна продольной оси пораженной кости. В 50% случаев повреждение двустороннее или множественное. Благодаря характерной рентгенологической картине, в большинстве случаев не требуется осевой визуализации, биопсии или лечения. В случае бессимптомного течения нет необходимости в дальнейшем наблюдении за пациентом. По мере созревания скелета фиброма обычно самопроизвольно регрессирует. При проявлении характерной симптоматики или если новообразование поражает более 50% диаметра кости, показаны кюретаж и трансплантация кости для предотвращения патологического перелома.
- Однокамерные костные кисты могут развиваться в любом возрасте, но редко встречаются у детей от 3 лет и после полного созревания скелета. Причина возникновения подобных кист, заполненных жидкостью, неизвестна. В большинстве случаев после созревания скелета заболевание спонтанно регрессирует, хотя патологический перелом может создать значительную проблему. Диагноз обычно ставят после патологического перелома (рис. 10), который м.б. спровоцирован относительно незначительной травмой, как, напр., при бросании или ловле мяча. Рентгенологическим признаком однокамерной костной кисты служит одиночное центрально расположенное образование с проникновением в костномозговую полость. Чаще всего такие кисты локализуются в проксимальных отделах плечевой или бедренной кости и нередко разрастаются до эпифизарной пластинки роста, но не далее. Однокамерные костные кисты имеют четкие края. Пораженный кистой корковый слой кости может расширяться, но не превышая ширину прилегающей эпифизарной пластинки.
Рисунок 10. Простая (однокамерная) костная киста на рентгенограмме левой плечевой кости в положении наружной ротации у 9-летней девочки с жалобами на боль после падения с велосипеда
Лечение заключается в заживлении патологического перелома. В дальнейшем однокамерную кисту плечевой кости или лечат, или наблюдают. Что касается кисты, поражающей проксимальный отдел бедренной кости, то ее следует обязательно лечить для профилактики нового патологического перелома. Лечение заключается в аспирации содержимого кисты и введении в костномозговую полость метилпреднизолона или инъекционного кальция фосфата. Недавнее РКИ показало, что коэффициент заживления после инъекций ГКС составляет 42% (после 1-3 инъекций, в среднем после 1,7 инъекций) по сравнению с инъекциями аспирата костного мозга (коэффициент заживления — 23%, после 1-3 инъекций, в среднем после 2,1 инъекций). Также может проводиться открытая биопсия и трансплантация кости с внутренней фиксацией или без нее. Несмотря на хирургическое лечение, во многих случаях развивается рецидив, для лечения которого необходимы повторные инъекции ЛП. Коэффициент заживления после инъекций или хирургического лечения выше, чем при простом наблюдении. В случае поражения проксимального отдела бедренной кости рекомендуется внутренняя фиксация из-за высокого риска перелома.
- Аневризмальная костная киста (АКК) — это реактивное поражение кости, возникающее обычно у детей и подростков до 20 лет. Характерный признак АКК — кистозные полости, заполненные кровью и солидными элементами. АКК, прогрессивно растущее образование, чаще всего локализуется в бедренной и большеберцовой костях и позвоночнике, но может развиваться и в др. местах. На рентгенограмме АКК выглядит как эксцентрично расположенное экспансивное остеолитическое поражение метафиза, окруженное тонким склерозирующим ободком кости. Частыми являются боль и отек над очагом поражения. Поражение позвонков может привести к компрессии спинного мозга или корешков спинномозговых нервов с сопутствующими неврологическими симптомами, включая паралич.
Задние отростки позвонков поражаются чаще, чем тело позвонка. В отличие от большинства др. доброкачественных опухолей костей, ограниченных одной костью, АКК может распространяться на соседние позвонки. После резекции пораженных позвонков требуется хирургическая фиксация позвоночника. Как и при др. доброкачественных опухолях, основная цель лечения заключается в сохранении корешков спинномозговых нервов и др. жизненно важных структур. Быстрый рост новообразования может сначала наводить на мысли о злокачественном процессе. АКК может развиваться одновременно с др. новообразованиями, затрудняя гист. диагностику. Лечение включает кюретаж очага поражения или резекцию с последующей трансплантацией пораженной кости. Рецидив АКК развивается через 1-2 года после лечения у 20-30% пациентов и чаще встречается у детей раннего возраста. Лечение рецидивов включает чрескожное введение доксициклина, направленное на специфический путь регуляции активности матриксной металлопротеиназы, которая наблюдается при АКК. Согласно предварительным результатам клинических исследований, доксициклин оказался эффективным ЛП, особенно для лечения рецидивирующих или многокамерных кист.
- Фиброзная дисплазия — это аномалия развития, характеризующаяся замещением губчатого в-ва кости фиброзной тканью. Очаги поражения м.б. одиночными или множественными (полиоссальными). Заболевание может прогрессировать с течением времени или быть стабильным. У некоторых детей заболевание протекает в бессимптомной форме, хотя др. пациенты могут жаловаться на боль в костях. Поражение черепа может сопровождаться отеком или экзофтальмом. Поражение проксимального отдела бедренной кости сопровождается болью и хромотой, что может указывать на высокий риск патологического перелома. При физикальном обследовании можно выявить неравенство длины нижних конечностей, искривление большеберцовой и бедренной костей, возможен также патологический перелом. Сочетание полиоссального заболевания, преждевременного полового созревания и кожной пигментации известно как синдром Маккуна-Олбрайта. К рентгенологическим признакам фиброзной дисплазии относятся очаги остеолиза или аномалии костной ткани в виде «матового стекла» в области метафиза или диафиза кости. Очаг поражения имеет четкие границы и часто окружен широким ободом склерозированной ткани.
Может наблюдаться искривление кости, чаще всего — проксимального отдела бедренной кости. В случае бессимптомного течения заболевания лечение обычно предполагает только наблюдение. Хирургическое лечение показано пациентам с прогрессирующей деформацией костной ткани, болью или высоким риском патологического перелома. Трансплантация кости при лечении фиброзной дисплазии малоэффективна, т.к. поражение рецидивирует и на трансплантированной кости. Во многих случаях для стабилизации кости и купирования боли, в особенности при поражении проксимального отдела бедренной кости, требуется лечение методом реконструктивной хирургии с использованием металлических имплантов. Кроме хирургической стабилизации, для купирования боли в костях применялись бисфосфонаты, хотя недавнее РКИ в этой области показало улучшение показателей минеральной плотности пораженной кости, но не было обнаружено никаких изменений в показателях болевой шкалы.
1. Характерные поражения большеберцовой кости:
- Остеофиброзная дисплазия — поражение большеберцовой кости у детей. У большинства детей наблюдается отек передней поверхности бедра или увеличение ноги. Рентгенологическим признаком остеофиброзной дисплазии являются одиночные или множественные светлые очаги поражения кортикального слоя кости в области диафиза, окруженные склерозированной костной тканью. Кроме того, часто наблюдается искривление передней части большеберцовой кости, что может привести к патологическому перелому. На рентгенограмме остеофиброзная дисплазия выглядит как злокачественная адамантинома, поэтому биопсию при остеофиброзной дисплазии проводят гораздо чаще, чем при др. доброкачественных опухолях костей. Некоторые исследователи считают, что остеофиброзная дисплазия предшествует адамантиноме. Варианты лечения включают наблюдение, резекцию и последующую трансплантацию пораженной кости или обширную резекцию.
- Адамантинома — это редкая злокачественная опухоль, чаще всего развивающаяся у взрослых, но иногда и у детей. В отличие от остеофиброзной дисплазии, адамантинома распространяется на костномозговой канал. При этом заболевании показана обширная резекция кости, т.к. нет доказательств эффективности облучения или XT для лечения этой медленно прогрессирующей злокачественной опухоли.
2. Гистиоцитоз. Гистиоцитоз из клеток Лангерганса — это монооссальное или полиоссальное заболевание, которое также может поражать кожу, печень или др. органы. Следует отличать вариант с одним очагом поражения от др. форм гистиоцитоза из клеток Лангерганса (болезни Хенда-Шюллера-Крисчена или Леттерера-Сиве), которые могут иметь менее благоприятный прогноз. Гистиоцитоз из клеток Лангерганса обычно развивается у лиц в возрасте до 30 лет, наиболее часто встречается у мальчиков 5-10 лет. При этом заболевании поражаются преимущественно кости черепа, хотя возможно поражение любых костей. Характерными признаками обычно являются боль и отек над очагом поражения, а также болезненность при пальпации данной области и гиперемия. Поражение позвонков сопровождается болью, скованностью при движении и неврологическими расстройствами. Классическим клиническим симптомом при поражении позвонков является vertebra plana (компрессионный перелом) с равномерной компрессией или уплощением тела позвонка.
Рентгенологические признаки аналогичны у всех форм гистиоцитоза из клеток Лангерганса, но вместе с тем они могут имитировать клиническую картину др. доброкачественных и злокачественных поражений костей, а также инфекционных заболеваний. На рентгенограммах гистиоцитоз из клеток Лангерганса выглядит как литическое образование с четкими или неровными краями и периостальным образованием новой костной ткани. Показано обзорное обследование скелета, т.к. поражения м.б. не видны при остеосцинтиграфии. Полиоссальный характер поражения и типичная локализация в костях черепа указывают на диагноз эозинофильной гранулемы. Для подтверждения диагноза во многих случаях требуется проведение биопсии, т.к. рентгенологические признаки характерны для многих др. заболеваний. Лечение изолированных поражений костей включает в себя кюретаж и трансплантацию кости или наблюдение. Наблюдение при бессимптомных формах заболевания является оправданным, т.к. во многих случаях заболевание спонтанно регрессирует и не рецидивирует.
У детей с симптомами поражения костей следует исключить поражение внутренних органов, т.к. при гистиоцитозе может развиться мультисистемное поражение органов, которое м.б. неочевидным. Лечение мультисистемного заболевания является более сложным, часто требует системной терапии и даже XT, после которой во многих случаях наступает улучшение в т.ч. и костных поражений.
в) Актуальные аспекты диагностики. При ДД опухолеподобных поражений костей всегда следует рассматривать инфекционные заболевания и переломы. Маленькие дети не могут рассказать о травмах в анамнезе, а переломы без смещения м.б. не видны на рентгеновских снимках до тех пор, пока не будет происходить формирование новой костной ткани через 1-2 нед после перелома. При наличии атипичных или множественных переломов в разл. стадиях заживления следует рассматривать нарушения метаболизма или жестокое обращение с детьми. Кроме того, среди детского населения широко распространены инфекционные заболевания костей, они встречаются у среди здоровых детей — 1:10 000.
Результаты лабораторных анализов у ребенка с хронической инфекцией костей могут находиться в пределах нормы, а течение м.б. бессимптомным. Т.о., при нехарактерных поражениях костей у детей всегда следует рассматривать инфекционные заболевания. При эозинофильной гранулеме и саркоме Юинга, в частности, могут наблюдаться признаки, напоминающие инфекцию костей. Следовательно, индекс подозрения на инфекционное заболевание всегда будет высоким и поэтому обязательно следует назначать биопсию и проводить бактериологическое и гист. исследование биоптата.
г) Сосудистые опухоли костей. Существует целый ряд сосудистых опухолей костей (табл. 3), которые, в зависимости от степени тяжести, могут приводить к локальному склерозу или остеопении. Более тяжелые поражения являются локально агрессивными и приводят к разрушению коркового слоя кости.
