1. Этиология (причины)
2. Клиника
3. Диагностика
4. Лечение
5. Список литературы и применяемых сокращений

Гипокалиемия часто встречается у детей и в большинстве случаев возникает вследствие гастроэнтерита.

а) Этиология и патофизиология. Выделяют четыре основных механизма гипокалиемии (табл. 5). Ложная гипокалиемия возникает у пациентов с лейкемией и значительным лейкоцитозом, если плазму для анализа оставляют при комнатной температуре, что позволяет лейкоцитам поглощать К⁺ из плазмы. При трансцеллюлярном сдвиге общее содержание К⁺ в организме не изменяется, хотя м.б. сопутствующие потери в результате действия др. факторов. Снижение потребления, внепочечные потери и потери почками связаны с общим снижением запасов К⁺ в организме.

Поскольку в/клеточная концентрация К⁺ намного выше, чем в плазме, значительное количество К⁺ может перемещаться в кл. без существенного изменения в/клеточной концентрации. Алкалоз является одной из наиболее частых причин трансцеллюлярного сдвига. Эффект гораздо выраженнее при метаболическом алкалозе, чем при респираторном. Влияние экзогенного инсулина на перемещение К⁺ в кл. особенно характерно для пациентов с ДКА. Такая же реакция может отмечаться при увеличении секреции эндогенного инсулина в ответ на болюсное введение глюкозы.

Как эндогенные (эпинефрин (Адреналин) при стрессе), так и экзогенные (альбутерол) β-адренергические агонисты стимулируют захват К⁺ кл. Передозировка теофиллина, интоксикация барием, введение хлорида цезия (гомеопатическое ЛС от ЗНО) и интоксикация толуолом при вдыхании краски или клея могут вызвать гипокалиемию трансцеллюлярного сдвига, часто с тяжелыми клиническими проявлениями. У детей с гипокалиемическим периодическим параличом, редким АуД-заболеванием, наблюдается острый клеточный захват К⁺. Тиреотоксический периодический паралич, который чаще встречается у азиатов, является необычным начальным проявлением гипертиреоза. У пациентов наблюдается остро возникшая гипокалиемия в результате трансцеллюлярного сдвига К⁺. Гипокалиемия может возникнуть как проявление синдрома возобновления питания.

Недостаточное потребление К⁺ отмечается при нервной анорексии; сопровождающая булимия и злоупотребление слабительными или мочегонными ЛС усугубляют дефицит К⁺. Потеря К⁺ с потом м.б. значительной во время интенсивных тренировок в жарком климате. Связанные с этим гиповолемия и гиперальдостеронизм ↑ потерю К⁺ почками (см. ниже). Концентрация К⁺ в стуле при диарее очень высока, еще одной из возможных причин гипокалиемии на фоне диареи является метаболический ацидоз, возникающий в результате потерь бикарбоната с калом.

Напротив, при злоупотреблении слабительными наблюдается нормальное КЩС или умеренный метаболический алкалоз. Применение полистеринсульфрната натрия или глины при извращенном аппетите ↑ потери К⁺ со стулом.

Потери К⁺ с мочой могут сопровождаться метаболическим ацидозом (проксимальный или дистальный ПКА). При ДКА, хотя концентрация К⁺ в плазме крови очень часто не изменена из-за трансцеллюлярных сдвигов, наблюдается значительное истощение общего содержания К⁺ в организме из-за потерь с мочой вследствие осмотического диуреза, при этом его концентрация в крови может резко снизиться на фоне терапии инсулином. Как в полиурическую фазу острого канальцевого некроза, так и на фоне восстановления диуреза после устранения обструкции МВП (постобструктивный диурез) может появляться транзиторная гипокалиемия различной степени тяжести вследствие метаболического ацидоза.

Повреждение канальцев, которое возникает либо непосредственно из-за приема ЛС, либо вторично на фоне интерстициального нефрита, часто сопровождается канальцевыми потерями др. электролитов, включая магний, Na⁺ и воду.

Такое повреждение канальцев может вызвать вторичный ПКА с метаболическим ацидозом. Изолированная недостаточность магния также м.б. причиной гипокалиемии на фоне увеличения почечных потерь К⁺. Пенициллин является анионом, который выделяется с мочой, что приводит к увеличению экскреции К⁺, поскольку вместе с анионом (пенициллином) должен выводиться и катион (К⁺). Гипокалиемия, возникшая на фоне применения пенициллина, отмечается только при использовании натриевой соли пенициллина (но не калиевой).

Потери К⁺ с мочой часто сопровождаются метаболическим алкалозом. Обычно это обусловлено повышением концентрации альдостерона, который увеличивает потери К⁺ и кислот с мочой, что способствует развитию гипокалиемии и метаболического алкалоза. Др. механизмы часто способствуют как потере К⁺, так и метаболическому алкалозу. При рвоте или аспирации желудочного сока через назогастральный зонд также отмечаются потери К⁺ через ЖКТ, но они крайне малы в связи с низким содержанием К⁺ в желудочном соке (~10 мЭкв/л).

Более существенными являются потери соляной кислоты, что приводит к метаболическому алкалозу и гиповолемии. Почки компенсируют метаболический алкалоз, выделяя бикарбонат с мочой, а с бикарбонатом происходит неизбежная потеря К⁺ и Na⁺. В ответ на гиповолемию отмечается ↑ концентрации альдостерона, что сопровождается ↑ потерь К⁺ и прогрессированием метаболического алкалоза и гипокалиемии до устранения гиповолемии.

Концентрация Cl^- в моче достаточно низкая как компенсаторная реакция на гиповолемию. Поскольку гиповолемия является вторичной по отношению к потере хлоридов, это состояние является Cl^--дефицитным. Известны случаи дефицита Cl^-, обусловленные его низким содержанием в детской смеси, что приводило к метаболическому алкалозу с гипокалиемией и снижению концентрации хлоридов в моче. Современная детская смесь содержит достаточное количество хлоридов, поэтому ее использование не приводит к указанным состояниям. Подобные изменения могут отмечаться при муковисцидозе из-за потерь хлоридов с потом. При врожденной диарее с потерей хлоридов, которая является АуР-заболеванием, отмечаются значительные потери хлоридов с калом, что приводит к метаболическому алкалозу — необычному осложнению диареи.

Из-за потерь К⁺ со стулом вследствие дефицита Cl^- и метаболического алкалоза у пациентов с этим заболеванием отмечается гипокалиемия. На фоне респираторного ацидоза включаются компенсаторные реакции со стороны почек, при этом задерживается бикарбонат и выводятся хлориды. После коррекции респираторного ацидоза у пациентов отмечаются дефицит Cl^- и постгиперкапнический алкалоз с вторичной гипокалиемией. У пациентов с дефицитом Cl^-, метаболическим алкалозом и гипокалиемией концентрация хлоридов в моче <10 мЭкв/л.

Петлевые и тиазидные диуретики приводят к гипокалиемии, метаболическому алкалозу и дефициту хлоридов, при этом концентрация хлоридов в моче на фоне применения диуретиков выше возрастных референсных значений. Однако после отмены диуретиков сохраняется остаточный дефицит хлоридов, концентрация Cl^- в моче бывает достаточно низкой, и ни гипокалиемия, ни алкалоз не купируются до тех пор, пока не будет устранен дефицит хлоридов.

Сочетание метаболического алкалоза, гипокалиемии, высокой концентрации хлоридов в моче и нормального АД характерно для синдрома Барттера, синдрома Гительмана и применения диуретиков на момент обследования. У пациентов с любым из указанных заболеваний отмечаются большие потери хлоридов с мочой, несмотря на относительную гиповолемию с вторичным гиперальдостеронизмом (высокий уровень ренина в плазме). Синдромы Барттера и Гительмана — АуР-заболевания, обусловленные дефектами канальцевых транспортеров. Синдром Барттера обычно ассоциирован с гиперкальциурией и часто с нефрокальцинозом, тогда как у детей с синдромом Гительмана потери кальция с мочой достаточно низки, однако наблюдается гипомагниемия вследствие потерь магния с мочой. У некоторых пациентов с синдромом Барттера появляется гипомагниемия. Преходящая антенатальная форма синдрома Барттера связана с тяжелым многоводием и мутациями в MAGED2.

У некоторых пациентов с гипопаратиреозом и гипокальциемией, вызванными активирующей мутацией рецептора, чувствительного к кальцию (АуД-гипопаратиреоз), наблюдаются гипокалиемия, гипомагниемия и метаболический алкалоз. Причина в том, что активация кальций-чувствительного рецептора в петле Генле ухудшает канальцевую резорбцию Na⁺ и хлоридов, вызывая гиповолемию и вторичный гиперальдостеронизм. EAST-синдром — АуР-заболевание, обусловленное мутациями в гене К⁺-канала в почках, внутреннем ухе и ГМ. Для этого синдрома характерно наличие эпилепсии, атаксии, нейросенсорной тугоухости и тубулопатии (гипокалиемии, метаболического алкалоза, гипомагниемии и гипокальциурии).

При высокой концентрации альдостерона ↑ потери К⁺ с мочой, развиваются гипокалиемия, метаболический алкалоз и Т концентрация хлоридов в моче. Кроме того, задержка Na⁺ почками приводит к АГ. Первичный гиперальдостеронизм, обусловленный аденомой или гиперплазией, у детей встречается гораздо реже, чем у взрослых. Альдостеронизм, регрессирующий на фоне применения ГКС, — АуД-заболевание, характеризующееся высокой концентрацией альдостерона и низким уровнем ренина в плазме крови. Часто диагностируется в детстве, хотя при этом заболевании не всегда имеется гипокалиемия.

Повышенный уровень альдостерона м.б. вторичным по отношению к увеличению синтеза ренина. Стеноз почечной артерии приводит к АГ из-за увеличения концентрации ренина и вторичного гиперальдостеронизма. Увеличение концентрации альдостерона может вызвать гипокалиемию и метаболический алкалоз, хотя у большинства пациентов уровень электролитов в плазме крови нормальный. Ренин-продуцирующие опухоли, которые встречаются крайне редко, также могут вызывать гипокалиемию.

Множество заболеваний сопровождаются развитием АГ и гипокалиемии без увеличения концентрации альдостерона в плазме крови. Некоторые из них обусловлены увеличением уровня др. минералокортикоидов, помимо альдостерона. Подобное увеличение наблюдается при двух формах врожденной гиперплазии надпочечников. При дефиците 11β-гидроксилазы, который связан с андрогенизацией, концентрация 11-дезоксикортикостерона ↑, что сопровождается волнообразной АГ и гипокалиемией. Похожий механизм увеличения уровня 11-дезоксикортикостерона отмечается при дефиците 17α-гидроксилазы, но для пациентов с указанным нарушением характерно более постоянное течение АГ и гипокалиемии в сочетании с дефицитом синтеза половых гормонов.

Синдром Кушинга, часто ассоциированный с АГ, реже вызывает метаболический алкалоз и гипокалиемию, обусловленные минералокортикоидной активностью кортизола. При дефиците 11β-гидроксистероиддегидрогеназы, АуР-заболевании, дефект фермента препятствует трансформации кортизола в кортизон в почках. Поскольку кортизол связывается с рецептором альдостерона и активирует его, у детей с этим дефицитом есть все признаки избыточной концентрации минералокортикоидов, включая АГ, гипокалиемию и метаболический алкалоз. Пациенты с этим заболеванием, которое также называют явным избытком минералокортикоидов, реагируют на терапию спиронолактоном, который блокирует рецепторы минералокортикоидов. Приобретенная форма дефицита 11β-гидроксистероиддегидрогеназы возникает в результате употребления в-в, ингибирующих этот фермент. Классическим примером является глицирризино-вая кислота, которая содержится в натуральной солодке.

Синдром Лиддла — это АуД-заболевание, возникающее в результате активирующей мутации Na⁺-канала дистального канальца нефрона, которая обычно активируется альдостероном. У пациентов отмечаются признаки гиперальдостеронизма — АГ, гипокалиемия и алкалоз на фоне низких уровней ренина и альдостерона в плазме крови. Эти пациенты реагируют на калийсберегающие диуретики (триамтерен и амилорид), которые ингибируют этот Na⁺-канал. АГ на фоне беременности и синдром кажущегося избытка минералокортикоидов связаны с гипокалиемией и низким уровнем ренина.

б) Клинические проявления. Сердце и скелетные мышцы особенно уязвимы для гипокалиемии. Изменения на ЭКГ включают уплощенный зубец Т, депрессию сегмента ST и появление зубца U, который располагается между зубцом Т (если он визуализируется) и зубцом Р. Могут возникнуть фибрилляция желудочков и пируэтная тахикардия, но обычно только на фоне основного заболевания сердца. Гипокалиемия делает сердце особенно чувствительным к нарушениям ритма на фоне приема ЛП дигиталиса, таким как суправентрикулярная, желудочковая тахикардия и АВ-блокады.

Клинические последствия гипокалиемии в скелетных мышцах включают мышечную слабость и судороги. Паралич является возможным осложнением, обычно только при концентрации К⁺ в плазме крови <2,5 мЭкв/л. Как правило, он начинается с нижних и распространяется на верхние конечности. Паралич дыхательной мускулатуры может потребовать ИВЛ. У некоторых пациентов наблюдается рабдомиолиз; при ФН риск ↑. Гипокалиемия замедляет моторику ЖКТ. Этот эффект проявляется в виде запора; при концентрации К⁺ <2,5 мЭкв/л может возникнуть кишечная непроходимость.

Гипокалиемия вызывает нарушение функции мочевого пузыря, что может привести к задержке мочи.

Гипокалиемия способствует возникновению полиурии и полидипсии за счет нарушения концентрационной способности почек, что приводит к нефрогенному несахарному диабету. Гипокалиемия стимулирует выработку аммиака почками, что клинически значимо при наличии печеночной недостаточности, поскольку печень не может утилизировать аммиак. Следовательно, гипокалиемия может усугубить печеночную энцефалопатию. Хроническая гипокалиемия может вызвать повреждение почек, включая интерстициальный нефрит и кисты.

в) Диагностика. Большинство причин гипокалиемии легко выявляются на основании данных анамнеза. Важно оценить диету ребенка, исключить потери К⁺ через ЖКТ и прием ЛС, вызывающих гипокалиемию. Рвота и прием мочегонных ЛС м.б. скрыты. Наличие АГ предполагает избыточные эффекты или концентрацию минералокортикоидов. Сопутствующие электролитные нарушения являются информативными подсказками. Сочетание гипокалиемии и метаболического ацидоза характерно для диареи, а также для дистального и проксимального ПКА. Сопутствующий метаболический алкалоз характерен для рвоты, потерь К⁺ через назогастральный зонд, избытка альдостерона, применения диуретиков и синдромов Барттера и Гительмана. На рис. 4 представлена схема ДД стойкой гипокалиемии.

Если причина не ясна, исследование концентрации К⁺ в моче позволит провести ДД между ренальными и экстраренальными потерями. При внепочечных потерях концентрация К⁺ в моче должна оставаться в пределах референсных значений. Потери К⁺ с мочой можно оценить путем анализа суточной пробы мочи, соотношения «калийжреатинин», фракции экскретируемого К⁺ или расчета транстубулярного градиента К⁺ (ТТГК), который широко используется в лечении у детей:

Транстубулярный градиент калия (ТТГК) = [К⁺ в моче]/[К⁺ в плазме крови] х (осмоляльность плазмы/осмоляльность мочи),

где [К⁺ в моче] — концентрация К⁺ в моче; [К⁺ в плазме крови] — концентрация К⁺ в плазме крови.

Чтобы расчет был правильным, осмоляльность мочи должна быть больше осмоляльности сыворотки крови. ТТГК >4 при гипокалиемии предполагает чрезмерную потерю К⁺ с мочой. Показатели экскреции К⁺ с мочой могут ввести в заблуждение, если на момент исследования отменены диуретики, которые до этого использовались в течение длительного времени.

г) Лечение. Факторы, влияющие на эффективность лечения гипокалиемии, включают концентрацию К⁺ в плазме крови, клинические проявления, функциональное состояние почек, наличие трансцеллюлярных сдвигов К⁺, продолжающиеся потери и способность пациента переносить ЛП калия для энтерального применения. Тяжелая симптоматическая гипокалиемия требует агрессивного лечения. Дотация К⁺ должна быть более умеренной, если функция почек снижена и ограничена их способность выводить избыточное количество К⁺ из организма. Уровень К⁺ в плазме крови не всегда отражает степень общего дефицита К⁺ в организме, т.к. он может перемещаться в плазму из в/клеточного пространства. Клинически такие перемещения чаще всего возникают при метаболическом ацидозе и недостаточности инсулина при ДКА. Измерение концентрации К⁺ в плазме крови недооценивает степень его общего дефицита в организме.

Когда указанные проблемы устранены, К⁺ перемещается во в/клеточное пространство, поэтому для коррекции гипокалиемии требуется введение ЛП К⁺. Аналогично наличие трансцеллюлярного сдвига К⁺ в кл. указывает на менее серьезную его потерю в организме. При изолированном трансцеллюлярном сдвиге (напр., при гипокалиемическом периодическом параличе) дотация К⁺ должна осуществляться с осторожностью в связи с высоким риском развития гиперкалиемии при регрессировании трансцеллюлярного сдвига. Такие меры предосторожности особенно необходимы при периодическом тиреотоксическом параличе, который резко реагирует на пропранолол, с коррекцией слабости и гипокалиемии. Пациентам с продолжающейся потерей К⁺ требуются коррекция дефицита и восполнение продолжающихся потерь.

Из-за риска гиперкалиемии в/в-введение К⁺ следует применять очень осторожно. Пероральный прием К⁺ более безопасен, но не дает быстрого эффекта в экстренных ситуациях. Жидкие ЛП горькие на вкус; составы с микрокапсулами или восковой матрицей меньше раздражают слизистую оболочку желудка, чем таблетки. Пероральное дозирование варьирует в зависимости от клинической ситуации. Типичная начальная доза составляет 1-2 мЭкв/кг в сутки, максСД — 60 мЭкв раздельными дозами. Доза К⁺ для в/в-введения составляет 0,5-1,0 мЭкв/кг, обычно в течение 1 ч. МаксСД для взрослых — 40 мЭкв. Вообще предпочтительно терапевтическое дозирование. Калия хлорид является ЛП выбора для дотации, хотя наличие сопутствующих электролитных нарушений может диктовать др. варианты.

Пациенты с ацидозом и гипокалиемией могут получать ацетат или калия цитрат. При гипофосфатемии гипокалиемия легкой степени м.б. устранена назначением фосфата калия. Иногда можно уменьшить текущие потери К⁺. Для пациентов с чрезмерными потерями К⁺ с мочой эффективны калийсберегающие диуретики, но их следует применять с осторожностью у пациентов с ХПН. При наличии гипокалиемии, метаболического алкалоза и гиповолемии на фоне потерь К⁺ через ЖКТ восстановление в/сосудистого объема с помощью адекватного количества натрия хлорида снизит потери К⁺ с мочой. Важна коррекция сопутствующей гипомагниемии, т.к. она может вызвать гипокалиемию. Специфическая терапия эффективна при многих генетических заболеваниях канальцев нефрона.

- Вернуться в оглавление раздела "Педиатрия"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 11.02.2024