Лейкоцитоз — увеличение общего количества лейкоцитов или белых кровяных клеток в циркулирующей крови, в 2 раза превышающее среднюю возрастную норму. Чаще в крови возрастает количество нейтрофилов (нейтрофилез), но иногда у пациентов обнаруживается заметное увеличение количества моноцитов, эозинофилов, базофилов и лимфоцитов.
Перед полной диагностикой важно определить ложное повышение количества белых кровяных клеток, обусловленное агрегацией тромбоцитов (вторичной из-за недостаточной антикоагуляции биосубстрата или присутствия ЭДТА-зависимых агглютининов), большим количеством циркулирующих ядросодержащих красных кровяных телец (эритроцитов), а также присутствием криоглобулинов, обнаруженных при анализе мазка периферической крови.
ЗНО (лейкемия и лимфома) — основная проблема у пациентов с лейкоцитозом. Повышение уровня белых кровяных клеток при остром и хроническом лейкозе, обусловленное незрелыми лейкоцитами, подробно обсуждается в главе 522. Реактивное увеличение количества лейкоцитов >50 000 кл./мкл называется лейкемоидной реакцией. В отличие от лейкемии, при лейкемоидных реакциях обнаруживается относительно небольшая доля незрелых миелоидных клеток, состоящих в основном из палочкоядерных форм, случайных метамиелоцитов и редких миелоцитов, промиелоцитов и бластов. Лейкемоидные реакции чаще относятся к нейтрофильным, возникают на фоне тяжелых бактериальных инфекций, включая шигеллез, сальмонеллез и менингококцемию; физиологических стрессов и приема некоторых ЛП.
Наличие в периферической крови повышенного уровня (>5%) незрелых нейтрофилов, называемое сдвигом лейкоцитарной формулы влево, свидетельствует об активности ответа костного мозга. Более высокая степень сдвига влево с незрелыми предшественниками нейтрофилов указывает на серьезные бактериальные инфекции и может служить признаком истощения резервного пула нейтрофилов костного мозга. Заметный сдвиг влево может встречаться при травмах, ожогах, хирургических вмешательствах, остром гемолизе или кровотечении.
а) Нейтрофилез. Нейтрофилез — повышение в крови общего количества нейтрофилов, которое в 2 раза превышает среднюю возрастную норму. Увеличение абсолютного количества нейтрофилов проявляется нарушением равновесия между выработкой нейтрофилов костным мозгом, миграцией из отделов костного мозга в кровоток и разрушением нейтрофилов.
Нейтрофилез может возникать как отдельное заболевание или в сочетании с усиленной мобилизацией в циркулирующий пул либо из резерва костного мозга, либо из маргинального пула, путем нарушения миграции нейтрофилов в ткани или расширения пула циркулирующих нейтрофилов, вторичного по отношению к увеличению гранулоцитопоэза. Миелоциты попадают в кровь только в крайних случаях.
1. Острый приобретенный нейтрофилез. Нейтрофилез — чаще приобретенное вторичное патологическое состояние, сопряженное с воспалительным или инфекционным процессом, травмой или острым физическим или эмоциональным стрессом (табл. 1). Бактериальные инфекции, травмы (особенно сопровождающиеся кровотечением) и хирургическое вмешательство — наиболее частые причины, встречающиеся в клинической практике. Нейтрофилез также м.б. возникать при тепловом ударе, ожогах, ДКА, беременности или при длительном курении.
К ЛП, чаще всего ассоциируемым с нейтрофилезом, относятся эпинефрин («Адреналин»), ГКС и рекомбинантные факторы роста, такие как рекомбинантный гранулоцитарный колониестимулирующий фактор человека [рчГ-КСФ] и рекомбинантный гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор. Эпинефрин («Адреналин») вызывает выброс в кровоток изолированного пула нейтрофилов, который граничит с сосудистым эндотелием. ГКС ускоряют высвобождение зрелых и незрелых форм нейтрофилов из большого пула в костном мозге и ухудшают миграцию нейтрофилов из кровотока в ткани. Рекомбинантный гранулоцитарный колониестимулирующий фактор человека [рчГ-КСФ] и рекомбинантный гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор вызывают острый и хронический нейтрофилез, мобилизуя клетки из резервов костного мозга стимулируя выработку нейтрофилов.
Острый нейтрофилез вследствие воспалительных и инфекционных процессов возникает из-за высвобождения нейтрофилов из костного мозга. Пулы постмитотических нейтрофилов костного мозга в 10 раз превышают размер пула нейтрофилов крови. Половина этих клеток представлена палочкоядерными и сегментированными формами нейтрофилов. Воздействие на кровь экзогенных субстанций, таких как гемодиализная мембрана, активирует систему комплемента и вызывает транзиторную нейтропению, за которой следует нейтрофилез, вторичный по отношению к высвобождению нейтрофилов костного мозга. Реактивные нейтрофилы часто содержат токсические грануляции и тельца Деле.
2. Хронический приобретенный нейтрофилез. Хронический приобретенный нейтрофилез возникает на фоне продолжающейся стимуляцией выработки нейтрофилов в результате стойких воспалительных реакций или хронических инфекций (напр., туберкулеза), васкулита, постспленэктомических состояний, болезни Ходжкина, хронического миелоидного лейкоза, хронической кровопотери, СКА, некоторых хронических гемолитических анемий и длительного приема ГКС (табл. 1).
Хронический нейрофилез может возникнуть после увеличения выработки клеток, вторичного по отношению к стимуляции делений клеток в пуле митотических предшественников, который состоит из промиелоцитов и миелоцитов. Затем размер постмитотического пула увеличивается. Эти изменения приводят к увеличению резервного пула костного мозга, который м.б. легко мобилизован для выброса нейтрофилов в кровоток. Скорость продукции нейтрофилов может увеличиваться в ответ на экзогенно-вводимые гемопоэтические факторы роста, такие как гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор. Для развития максимального ответа требуется 1 нед.
3. Пожизненный нейтрофилез. Врожденная или приобретенная аспления характеризуется пожизненным нейтрофилезом. Некоторые пациенты с трисомией 21 хромосомы также страдают нейтрофилезом. Редкие генетические нарушения, которые сопровождаются нейтрофилезом, включают нарушения функции лейкоцитов — недостаточность адгезии лейкоцитов и дефицит Rac2, а также системные расстройства — семейная холодовая крапивница, синдромы периодической лихорадки и семейные миелопролиферативные заболевания (см. табл. 1). Сообщалось о редких пациентах с АуД наследственной нейтрофилией.
Для диагностики стойкого нейтрофилеза требуются сбор анамнеза, физикальное обследование и лабораторные исследования. Они необходимы для выявления инфекционных, воспалительных и неопластических причин. Показатель лейкоцитарной ЩФ циркулирующих нейтрофилов используется для ДД хронического миелоидного лейкоза (практически нулевой уровень) и реактивного или вторичного нейтрофилеза (нормальный или повышенный уровень).
б) Моноцитоз. Среднее абсолютное количество моноцитов в крови меняется с возрастом, что необходимо учитывать при диагностике моноцитоза. Учитывая роль моноцитов в презентации АГн и секреции цитокинов, а также в качестве эффекторов фагоцитоза возбудителей, объяснимо, что многие клинические состояния сопровождаются моноцитозом (табл. 2).
Моноцитоз чаще возникает у пациентов, выздоравливающих после миелосупрессивной XT, и считается предвестником возврата к норме количества нейтрофилов. Моноцитоз иногда служит индикатором острой бактериальной, вирусной, протозойной или риккетсиозной инфекции, а также может возникать при некоторых формах хронической нейтропении и постспленэктомических состояниях. Хронические воспалительные заболевания могут стимулировать развитие устойчивого моноцитоза, равно как и прелейкемии, хронического миелолейкоза и лимфомы.
в) Эозинофилия. Эозинофилия — повышение абсолютного количества эозинофилов >1500 кл./мкл. Большинство эозинофильных состояний считаются реактивными, в т.ч. инфекционные заболевания (особенно паразитарные инвазии), заболевания соединительной ткани, аллергические и гипервоспалительные реакции, а также легочные и дерматологические заболевания.
Др. причины повышенного количества эозинофилов — гиперэозинофильный синдром и системный мастоцитоз. Однако стойкая эозинофилия также может предвещать ЗНО (лейкемия, лимфома или карцинома).
г) Базофилия. Базофилия — повышение абсолютного количества базофилов >120 кл/мкл. Базофилия — неспецифический признак широкого спектра заболеваний, ее диагностическая значимость ограничена. Базофилия чаще проявляется у пациентов с реакциями гиперчувствительности или сопровождает лейкоцитоз при хроническом миелолейкозе.
д) Лимфоцитоз. Наиболее частая причина лимфоцитоза — острое вирусное заболевание, как часть нормального ответа Т-клеток на инфекцию. При инфекционном мононуклеозе В-клетки инфицированы ВЭБ, и Т-клетки реагируют на вирусные АГн, присутствующие в В-клетках, в результате чего образуются атипичные лимфоциты с характерной крупной вакуолизированной морфологией. К др. вирусным инфекциям, ассоциируемым с лимфоцитозом, относятся ЦМВ и вирусный гепатит. Хронические бактериальные инфекции туберкулез и бруцеллез могут привести к стойкому лимфоцитозу. Коклюш сопровождается выраженным лимфоцитозом у 25% младенцев, инфицированных до 6 мес. Тиреотоксикоз и болезнь Аддисона — эндокринные нарушения, связанные с лимфоцитозом. Стойкий или выраженный лимфоцитоз указывает на возможность острого лимфолейкоза.
