Грамотное лечение кожных заболеваний требует оценки первичных и вторичных элементов, точной диагностики и знания естественного течения заболевания. Если диагноз неясен, лучше ошибиться в пользу менее агрессивного лечения, чем в пользу более агрессивной терапии.
При использовании местных препаратов основа лекарственной формы так же важна, как и само действующее в-во. При острых мокнущих высыпаниях эффективнее всего примочки и влажные повязки, затем лосьоны или кремы. При сухой, утолщенной, шелушащейся коже или для лечения контактной аллергической реакции, вызванной компонентом местного ЛС, предпочтительнее использовать мазевую основу. Она помогает герметизировать и увлажнить пораженный участок. Гели и р-ры, поскольку быстрее впитываются, наиболее полезны для волосистой части головы и др. участков кожи, покрытых волосами.
Пораженная область имеет большое значение, т.к. самая желательная основа лекарственной формы может не подходить с косметической или функциональной точки зрения, напр. мазь для лица или кистей рук.
Предпочтения пациента также следует учитывать при выборе средства: если лекарство неприемлемо для пациента, степень соблюдения назначенного лечения (комплаенс) будет плохой. Мази вызывают меньше болезненных ощущений и раздражения. Разработаны косметически приемлемые системы доставки пенной основы, и количество доступных продуктов и лекарственных форм постоянно увеличивается.
Большинство лосьонов — это жидкие смеси воды и масла. После испарения воды небольшое количество оставшегося масла покрывает кожу. Некоторые болтушки представляют собой суспензию воды и нерастворимого порошка. По мере того как вода испаряется, охлаждая кожу, тонкая пленка порошка покрывает кожу. Кремы — вязкие эмульсии из масла и воды, которые не растекаются (больше масла, чем в лосьонах).
Мази содержат масла и небольшое количество воды, или воды нет вообще. Они кажутся жирными, увлажняют и делают сухую кожу более жирной, задерживают воду и способствуют герметизации. Мази без воды обычно не требуют консервантов, потому что микроорганизмам для выживания нужна вода. Из-за этого мази часто имеют минимальное количество и концентрацию ингредиентов, что снижает риск сенсибилизации кожи.
Терапия должна быть как можно более простой, и пациентам следует выдавать четкие письменные инструкции о частоте и продолжительности применения препаратов. Врачи должны хорошо знать один или два препарата в каждой категории и научиться правильно их использовать. Следует избегать назначения неспецифических патентованных лекарств, которые могут содержать сенсибилизирующие в-ва. Некоторые препараты, напр. местные антигистаминные препараты и сенсибилизирующие анестетики, никогда нельзя назначать.
а) Влажные повязки (примочки). Влажные повязки охлаждают и подсушивают кожу за счет испарения и очищают поверхность, удаляя корки и экссудат, которые могут вызывать дополнительное раздражение. Повязки уменьшают зуд, жжение и покалывание и показаны при остром воспалении влажного или мокнущего дерматита. В р-р м.б. добавлены различные вяжущие и антисептические в-ва, но компрессы с холодной или прохладной водой из-под крана не менее эффективны. Повязки из нескольких слоев Керликса (Kerlix), марли или мягкого хлопкового материала можно пропитать водой и дополнительно увлажнять по мере необходимости. Компрессы следует прикладывать на 10-20 мин Q4H, обычно в течение 24-48 ч.
В качестве альтернативы можно намочить в воде хлопковые кальсоны, а затем отжать их как можно сильнее. Кальсоны надевают на ребенка и закрывают сухой пижамой, предпочтительно с закрытыми ногами. В них ребенок должен спать всю ночь. Этот тип повязки можно использовать каждую ночь в течение 1 нед. Применение влажных повязок у детей грудного возраста нецелесообразно из-за возможной негативной реакции малыша и опасности переохлаждения ребенка. Влажные повязки не назначают при наслоении вторичной инфекции и на мокнущие поверхности при выраженном обострении кожного процесса.
Влажные повязки или влажные обертывания в сочетании с ГКС для местного применения также могут использоваться в более тяжелых случаях дерматита (напр., при атопическом дерматите). При этом методе тонкий слой стероида для местного применения наносят на пораженные участки, которые затем накрывают теплыми влажными повязками и оставляют на 30 мин или 1 ч 2-3 р/сут. Этот метод особенно эффективен у детей с обширным и тяжелым дерматитом.
б) Масла для ванны, коллоиды, мыло. Масло для ванн не дает особого эффекта при лечении детей. Оно оказывает слабое увлажняющее действие, но увеличивает риск травм во время пребывания в ванне. Масло делает поверхность ванны скользкой, и взрослый или ребенок может упасть, заходя в ванну. Ванны с р-рами дегтярных препаратов м.б. полезны при псориазе и атопическом дерматите. Коллоиды, напр. порошок крахмала и коллоидная овсяная мука, при добавлении в ванну оказывают успокаивающее и противозудное действие. Масляный препарат коллоидной овсяной муки содержит минеральное масло и производные ланолина для увлажнения, если кожа сухая.
Они также могут делать поверхность ванны скользкой. Обычное мыло для ванн может оказывать раздражающее и высушивающее действие, если у пациентов сухая кожа или дерматит. Синтетическое мыло раздражает в гораздо меньшей степени. Мыло и очищающие средства без отдушек часто переносятся лучше и реже вызывают раздражение кожи. При остром воспалении кожи рекомендуется избегать использования мыла.
в) Смягчающие средства. Смягчающие средства, такие как лосьоны, кремы и мази, можно использовать в качестве увлажняющих препаратов для сухой кожи и в качестве основы для местных препаратов, напр. для ГКС и кератолитиков. Мази — самые эффективные смягчающие средства. Выпускаются многочисленные коммерческие препараты. Некоторые пациенты плохо переносят мази, а некоторые м.б. сенсибилизированы к какому-либо компоненту смягчающего средства. Некоторые консерванты в кремах также считаются сенсибилизаторами. При необходимости и хорошей переносимости эти препараты можно наносить несколько раз в день.
Максимальный эффект достигается при нанесении на сухую кожу 2-3 р/сут. Лосьоны, содержащие ментол и камфору в смягчающей основе, помогают уменьшить зуд и сухость, но лучше всего использовать увлажняющие средства в дополнение к этим продуктам для уменьшения сухости кожи.
г) Шампуни. Специальные шампуни, содержащие серу, салициловую кислоту, цинк и селена сульфид, полезны при шелушении кожи волосистой части головы, напр. при себорейном дерматите или псориазе. При этих состояниях полезны шампуни, содержащие деготь. Большинство шампуней также содержат поверхностно-активные в-ва и детергенты. Их следует использовать как можно чаще для уменьшения шелушения. Пациентам объясняют, что шампунь вспенивают и оставляют на коже головы на 5-10 мин, а затем тщательно смывают.
д) Болтушки. Болтушки — отличные противозудные средства. Они представляют собой суспензию порошка в жидкой среде. Для смягчения можно добавить воднодиспергируемое масло. Эти препараты эффективны в сочетании с влажными повязками при экссудативном дерматите. Испарение лосьона обеспечивает охлаждение, а нанесенный на кожу порошок впитывает влагу.
е) Порошки (присыпки). Порошки гигроскопичны и служат абсорбентом на участках с повышенной влажностью. В сухом состоянии порошки уменьшают трение между двумя поверхностями. Они наиболее полезны в складках кожи и между пальцами ног, где возможны мацерация и потертости в результате трения при движении. Крупнодисперсные порошки могут комковаться. Поэтому порошки должны быть мелкодисперсными и инертными, если в составе нет ЛС. Порошки на основе кукурузного крахмала, нанесенные на воспаленную кожу или на участки с нарушенной целостностью кожи, могут служить хорошей средой для роста микроорганизмов, и их применения следует избегать.
ж) Пасты. Пасты содержат мелкодисперсный порошок в составе мазей и редко назначаются в современной дерматологической практике. Но в определенных ситуациях их можно эффективно использовать для защиты раздраженной или поврежденной кожи. Густая паста из цинка оксида мягкая и инертная, и ее можно наносить под подгузник, чтобы предотвратить воспаление и раздражение выделениями из-за пеленочного дерматита. Пасту из цинка оксида следует наносить толстым слоем, полностью закрывая кожу. Ее легче удалить минеральным маслом, а не водой с мылом.
з) Кератолитические средства. Препараты, содержащие мочевину, гидрофильны. Они увлажняют роговой слой и делают кожу более эластичной. Поскольку мочевина разрушает водородные связи и растворяет эпидермальный кератин, она эффективна при нарушениях отшелушивания. Концентрации 10-40% выпускаются в форме нескольких коммерческих лосьонов и кремов, которые можно наносить 1-2 р/сут при хорошей переносимости. Салициловая кислота — эффективное кератолитическое средство. Она м.б. включена в различные лекарственные основы в концентрациях до 6% для применения 2-3 р/сут. Препараты салициловой кислоты не следует использовать для лечения у маленьких детей, на больших поверхностях или при отсутствии эпидермиса. Всасывание через кожу может привести к салицилизму.
А-гидроксикислоты, особенно молочная кислота и гликолевая кислота, содержатся в коммерческих препаратах или м.б. включены в мазевую основу в концентрациях до 12%. Некоторые кремы содержат мочевину и молочную кислоту. Препараты α-гидроксикислот полезны для лечения нарушений кератинизации и могут применяться 1-2 р/сут. Некоторые пациенты жалуются на жжение при применении этих средств. В таких случаях частоту нанесения следует уменьшить.
и) Препараты дегтя. Препараты дегтя получают из каменного угля, сланца, минерального масла (каменноугольных смол) и древесины. Они обладают противозудным и вяжущим действием и способствуют нормальной кератинизации. Препараты дегтя м.б. полезны при хронической экземе и псориазе, и их эффективность повышается, если пораженный участок подвергается воздействию УФ после удаления дегтя. Препараты дегтя не следует применять при острых воспалительных поражениях. Эти средства часто пачкаются и неприемлемы для пациентов, потому что они могут оставлять пятна и неприятно пахнуть. Их можно добавлять в шампуни, масла для ванн, лосьоны и мази. У детей полезны жидкие углеродные детергенты в концентрации 2-5% в форме крема или мази.
Гели и легкие масла для тела с дегтем — относительно приятные для пациентов косметические препараты, которые вызывают минимальное окрашивание кожи и одежды. Препараты дегтя также можно добавлять в формы ГКС для местного применения. Кратность применения составляет 1-3 р/сут, в зависимости от переносимости. Многие дети отказываются от использования препаратов дегтя из-за их запаха и окрашивания кожи и одежды.
к) Противогрибковые средства. Противогрибковые средства выпускают в виде порошков, лосьонов, кремов, мазей и р-ров для лечения дерматофитии и дрожжевых инфекций. Нистатин, нафтифин и амфотерицин В активны в отношении Candida albicans и неэффективны при др. грибковых заболеваниях. Толнафтат эффективен против дерматофитов, но не против дрожжевых грибов. Спектр действия циклопироксоламина включает дерматофиты, Malassezia furfur и С. albicans. Азолы — клотримазол, эконазол, кетоконазол, миконазол, оксиконазол и сулконазол — имеют аналогичный широкий спектр действия. Бутенафин тоже имеет широкий спектр и обладает противовоспалительными свойствами.
Тербинафин обладает большей активностью против дерматофитов, но более низкой активностью против дрожжей, чем азолы. Противогрибковые средства для местного применения при большинстве грибковых инфекций следует наносить 1-2 р/сут. Все эти препараты обладают низким потенциалом к сенсибилизации. Консерванты и стабилизаторы в основе могут вызвать аллергический контактный дерматит. Мази, содержащие 6% бензойной кислоты и 3% салициловой кислоты, считаются сильными кератолитическими средствами, которые также используются для лечения дерматофитных инфекций. Часто отмечается раздражающее действие.
л) Местные антибиотики. Местные АБ уже много лет используют для лечения кожных инфекций, хотя их эффективность, за исключением мупироцина, фузидовой кислоты и ретапамулина, сомнительна. Предпочтительны АБ-мази (за исключением лечения акне; см. главу 689), а комбинация с др. местными препаратами, напр. ГКС, в целом не рекомендуется. При возможности следует идентифицировать возбудителя и назначить лечение с учетом АБ-чувствительности. Следует избегать применения АБ, широко используемых в качестве системных препаратов, из-за риска развития бактериальной резистентности. Необходимо помнить о сенсибилизирующем потенциале некоторых местных АБ, таких как неомицин и нитррфуразрн, и по возможности избегать их использования.
Мупироцин, фузидовая кислота и ретапамулин — самые эффективные местные препараты в настоящее время. Они так же эффективны, как пероральный эритромицин, при лечении импетиго легкой или умеренной степени тяжести. Полиспорин и бацитрацин менее эффективны.
м) Местные кортикостероиды. ГКС для местного применения — сильные противовоспалительные и эффективные противозудные средства. Достигаются успешные терапевтические результаты при самых разных заболеваниях кожи. ГКС можно разделить на семь различных категорий в зависимости от силы действия (активности, табл. 1), но для практических целей можно использовать четыре категории: низкая, средняя, высокая и сверхвысокая активность. К препаратам с низкой активностью относятся гидрокортизон, десонид и гидрокортизона бутират. ГКС со средней активностью включают амцинрнид, бетаметазон, флурандренолид, флурцинолрн, мометазона фуроат и триамцинолон. ГКС с высокой активностью для местного применения включают флуоцинонид и галцинонид.
Бетаметазон (Бетаметазона дипропионат) и клобетазола пропионат — сверхсильные препараты и должны назначаться с осторожностью. Некоторые из этих соединений выпускаются в разной дозировке в зависимости от клинической эффективности и степени вазоконстрикции. Врачи, использующие местные ГКС, должны знать препараты из каждого класса.
Все ГКС выпускаются в различных лекарственных формах, включая кремы, мази, р-ры, гели и аэрозоли, а также пены. Всасывание лучше при использовании мази или геля, но форму следует выбирать на основании типа и локализации заболевания. Частота применения должна определяться активностью препарата, расположением пораженной области и тяжестью высыпаний. Обычно достаточно нанесения тонкой пленки 2 р/сут. Нежелательные местные эффекты включают атрофию кожи, стрии, телеангиэктазии, угревую сыпь, пурпуру, гипопигментацию и усиление роста волос. Системные нежелательные эффекты сильных и сверхсильных ГКС для местного применения возникают при длительном лечении и включают замедление роста, катаракту и подавление функции надпочечников.
При выборе класса ГКС следует учитывать возрастные противопоказания и относительную толщину кожи (см. табл. 1). Тонкая кожа, напр. на веках, лице, в паховой области и на половых органах, будет всасывать значительное количество ЛС по сравнению с самой толстой кожей на ладонях и подошвах. Количества ЛС размером с кончик пальца взрослого человека достаточно, чтобы покрыть площадь кожи размером с ладонь взрослого человека — это ~0,5 г препарата. Знание области терапии и того, какой класс ЛС назначить, может снизить вероятность побочных эффектов.
В некоторых случаях ГКС вводят с помощью инъекции в очаг поражения (угревые кисты, келоидные рубцы, псориатические бляшки, гнездная алопеция, стойкие реакции на укусы насекомых). Такой метод должны использовать только опытные врачи.
н) Местные нестероидные противовоспалительные препараты. Противовоспалительные препараты, ингибирующие кальциневрин, которые подавляют активацию Т-клеток (пимекролимус и такролимус), могут использоваться вместо местных ГКС для лечения атопического дерматита и др. воспалительных заболеваний. У них нет нежелательных местных эффектов, характерных для местных стероидов. Жжение при нанесении — самая частая жалоба, и его можно уменьшить, при первых нанесениях смешивая ЛС с мазью, напр. с вазелином. По эффективности эти препараты сопоставимы с местными ГКС средней активности. В 2006 г. FDA выпустило предупреждение в отношении местных ингибиторов кальциневрина, поскольку данные экспериментов на животных и сообщения о клинических случаях указывали на возможность повышения риска лимфомы при системном применении.
Несмотря на многочисленные эпидемиологические и клинические исследования, четкой связи между местным применением ингибитора кальциневрина и риском лимфомы не установлено.
о) Солнцезащитные средства. Солнцезащитные средства делятся по механизму действия на две основных группы по типу фильтров: 1) такие, как цинка оксид и диоксид титана, которые поглощают все длины волн УФ и видимого спектра; 2) гетерогенная группа хим. в-в, которые избирательно поглощают энергию различных длин волн в УФ-спектре. Помимо спектра блокируемого света, следует учитывать и др. факторы, включая косметическую приемлемость, сенсибилизирующий потенциал, сохранение на коже во время плавания или потоотделения, требуемую частоту применения и стоимость. Компоненты солнцезащитного средства включают парааминобензойную кислоту с этанолом, сложные эфиры парааминобензойной кислоты, циннаматы и бензофенон. Они блокируют большинство солнечных лучей УФ типа В и некоторые длины волн УФ типа А.
Аврбензон и экамсул эффективней блокируют УФ типа А. В некоторых солнцезащитных средствах содержатся антиоксиданты. Также выпускают защитные средства для губ, поглощающие волны в диапазоне УФ типа В. Солнцезащитные средства обозначаются с помощью SPF. SPF определяется как количество времени до развития легкого солнечного ожога при использовании солнцезащитного средства по сравнению с количеством времени до развития легкого солнечного ожога без использования солнцезащитного средства. Для большинства людей со светлой кожей необходим минимальный SPF-фактор 15 для предотвращения солнечных ожогов, но чаще всего следует рекомендовать SPF 30. Чем выше SPF, тем лучше защита от лучей УФ типа В. Солнцезащитные средства не включают результаты измерения эффективности блокирования УФ типа А.
Эффективность этих средств SPF зависит от внимательного соблюдения инструкции по применению. Хим. солнцезащитные средства следует наносить минимум за 30 мин до выхода на солнце, чтобы обеспечить их проникновение в эпидермис, повторно наносить SPF после прибытия в пункт назначения, а затем — обновлять каждый час при воздействии прямых солнечных лучей. Большинство пациентов с фотодерматозами нуждаются в защите с помощью средств SPF, поглощающих длины волн УФ типа В и типа А.
Солнцезащитные средства обеспечивают фотозащиту и могут уменьшить риск развития невусов, но защита от всех вредных УФ-лучей неполная. В полдень (с 10:00 до 16:00) избегание солнечных лучей считается основным методом фотозащиты. Одежда, головные уборы и пребывание в тени обеспечивают дополнительную защиту от солнца.
п) Лазерная терапия. Сосудистая терапия импульсным лазером на красителях используется в основном для лечения капиллярных мальформаций (винных пятен). Также лазером можно лечить паукообразные телеангиэктазии, небольшие пиогенные гранулемы лица, поверхностные и изъязвленные гемангиомы и бородавки. Сосудистые импульсные лазеры на красителях создают свет, который легко поглощается оксигемоглобином, вызывая селективный фототермолиз сосудистых образований.
