Сахарный диабет (СД) — распространенное хроническое метаболическое заболевание, сопровождающееся гипергликемией. Основные формы диабета различаются по наличию дефицита инсулина и инсулинорезистентности: СД-1 возникает в результате снижения секреции инсулина вследствие повреждения β-клеток ПЖЖ; СД-2 — следствие инсулинорезистентности на уровне скелетных мышц, печени и жировой ткани, с различной степенью нарушения функции β-клеток. СД-1 — наиболее распространенное эндокринно-метаболическое заболевание детского и подросткового возраста с серьезными последствиями для физического и эмоционального развития.
Пациенты с СД-1 сталкиваются со значительными изменениями образа жизни, в т.ч. с ежедневной потребностью в экзогенном инсулине, необходимостью мониторировать уровень гликемии и уделять внимание рациону питания. Заболеваемость и смертность обусловлены постоянной вероятностью развития острых метаболических нарушений и поздних осложнений. К потенциально возможным острым осложнениям относятся гипогликемия вследствие избытка инсулина и ДКА на фоне гипергликемии вследствие недостатка инсулина.
Поздние осложнения обычно проявляются во взрослом возрасте вследствие хронической гипергликемии. Они ассоциированы с патологическим метаболическим действием на ткани и системы организма, что со временем приводит к микроваскулярным повреждениям — ретинопатии, нефропатии и нейропатии, а также к макроваскулярным — ИБС и тромбозу артерий с последующей гангреной конечностей.
СД — это не единая нозологическая единица, а скорее гетерогенная группа нарушений с различными генетическими формами и другими этиологическими и патофизиологическими механизмами, приводящими к нарушению толерантности к глюкозе вследствие недостаточной выработки или действия инсулина. Американская диабетическая ассоциация предложила классификацию СД из четырех категорий: СД-1, СД-2, другие специфические типы СД и гестационный СД.
Расширенный перечень причин развития СД представлен в табл. 1, современные критерии диагностики — в табл. 2. Тщательного сбора клинического анамнеза и физикального обследования часто достаточно для определения этиологии заболевания, однако в некоторых случаях может потребоваться дополнительное обследование.
а) Сахарный диабет 1-го типа. СД-1 (устар. инсулинозависимый СД, ювенильный диабет) характеризуется низким уровнем или полным отсутствием эндогенного инсулина и зависимостью от экзогенного инсулина для предотвращения развития острого, угрожающего жизни осложнения — ДКА. Естественное течение болезни включает в себя четыре четко выраженных этапа: 1) доклинический с аутоиммунной реакцией к β-клеткам с прогрессирующим нарушением секреции инсулина; 2) клиническая манифестация; 3) транзиторная ремиссия медового периода; 4) сформировавшийся СД, при котором вероятно возникновение острых и/или хронических осложнений и снижения продолжительности жизни.
Дебют обычно просходит в детстве: средний возраст — 7-15 лет, но может манифестировать в любом возрасте. Заболеваемость СД-1 постоянно увеличивается почти во всех частях света (рис. ниже).
Заболеваемость сахарным диабетом 1-го типа у детей 0-14 лет в зависимости от географического региона с течением времени: А — оценка глобальной заболеваемости сахарным диабетом 1 -го типа по регионам в 2011 г.; В — временные тенденции заболеваемости сахарным диабетом 1-го типа у детей 0-14 лет в районах с высоким или промежуточным уровнем заболеваемости.
Для СД-1 характерно аутоиммунное разрушение островков β-клеток ПЖЖ. Вклад в патогенез заболевания вносят как генетическая предрасположенность, так и факторы окружающей среды. Предрасположенность к развитию СД-1 генетически контролируется аллелями генов главного комплекса гистосовместимости класса II, экспрессирующих HLA.
В сыворотке крови людей, страдающих данным заболеванием, обнаруживаются аутоАТл к АГн β-клеток, в том числе к цитоплазме островковых клеток; аутоАТл к инсулину и глутаматдекарбоксилазе, островковому АГн-2 и переносчику цинка-8: они могут быть обнаружены за несколько месяцев или лет до клинической манифестации СД-1. У некоторых детей и подростков с явным СД-1 деструкция β-клеток не опосредована иммунитетом. Данный подтип диабета встречается у пациентов африканского или азиатского происхождения и отличается от диабета, вызванного известными причинами разрушения β-клеток — ЛС, химическими веществами, вирусами, дефектами митохондриальных генов, панкреатэктомией и ионизирующим излучением.
У таких людей может развиваться ДКА, но для них характерны длительные периоды ремиссии с различной степенью недостаточности инсулина, что напоминает клиническую картину СД-2. Пациентам с СД-1 требуется пожизненное лечение инсулином.
б) Сахарный диабет 2-го типа. СД-2 (устар. СД зрелого возраста или инсулинонезависимый СД) развивается в результате инсулинорезистентности и прогрессирующей неаутоиммунной недостаточности β-клеток. СД-2 — наиболее распространенная форма диабета у взрослых, но значительный рост детского ожирения в течение последних нескольких десятилетий привел к заметному увеличению данной патологии у детей и подростков. На долю СД-2 у детей может приходиться до 80% новых случаев в группах высокого риска [тучные подростки африканского или испанского происхождения].
В настоящее время очевидно, что СД-2 с дебютом в детстве отличается от его течения у взрослых тем, что ассоциирован с более быстрым снижением функции β-клеток и ранним развитием осложнений.
Клинические проявления СД-2, как правило, более завуалированы. В отличие от пациентов с СД-1, у которых клинические проявления присутствуют на момент постановки диагноза и редко длятся больше нескольких недель до этого момента, дети с СД-2 часто обращаются за МП по поводу чрезмерного набора МТ и усталости (как следствия инсулинорезистентности) и/или случайного выявления глюкозурии во время рутинного физикального обследования. Полиурия и полидипсия в анамнезе не всегда являются основными клиническими признаками у этих пациентов. Черный акантоз (темная пигментация кожных складок, особенно на затылке) — признак инсулинорезистентности, присутствует у большинства пациентов с СД-2 и сопровождается гиперинсулинемией на момент постановки диагноза.
Однако уровень инсулина в сыворотке крови обычно непропорционально ниже, чем у детей и подростков без диабета того же возраста, веса и пола, что свидетельствует об инсулиновой недостаточности. Мероприятия, направленные на поддержание ЗОЖ, и терапия метформином остаются краеугольными камнями в лечении СД-2 у детей и подростков; однако для контроля гипергликемии часто требуется инсулинотерапия. Для СД-2 характерна наследственность, хотя генетическая основа до сих пор малоизучена. Популяционные исследования связывают риск развития СД-2 с полиморфизмами большого количества генов, связанных с секрецией и действием инсулина, расходом энергии и МТ при рождении; но общий вклад этих вариаций в риск развития СД-2 остается неизменно низким — <20%.
в) Другие специфические типы диабета:
1. Моногенный сахарный диабет. Термин используют для обозначения гетерогенной группы моногенных заболеваний, приводящих к нарушению секреции инсулина. Эта группа включает СД взрослого типа у молодых (MODY), а также транзиторный или перманентный неонатальный СД. К характерным особенностям моногенного СД можно отнести дебют до 6 мес (для транзиторного или перманентного неонатального СД), развитие гипергликемии до 25 лет и отягощенный семейный анамнез по СД. Согласно наблюдениям, 1-10% всех случаев СД — моногенный СД (разброс связан с трудностями ДД от СД-1 и СД-2).
Моногенные формы могут манифестировать гипергликемией и, как следствие, полиурией и полидипсией, или могут быть диагностированы во время рутинного скрининга. Клинические проявления, не связанные с ПЖЖ, различаются в зависимости от генетического дефекта (см. табл. 19) и могут включать проявления со стороны печени, почек и ЦНС. Для подбора терапии учитывают результаты генетической диагностики и клинического течения, при этом некоторые формы заболевания реагируют на пероральные препараты сульфонилмочевины, а другие требуют заместительной инсулинотерапии. Детям с дебютом СД в возрасте до 6 мес необходимо генетическое тестирование на транзиторный или перманентный неонатальный СД, а взрослым с клиникой дибаета, не характерной для СД-1 или СД-2, при наличии отягощенного семейного анамнеза по СД следует пройти генетическое тестирование на диабет типа MODY (сравнение четырех типов СД представлено в табл. 3).
г) Другие причины сахарного диабета. К таким причинам относят диабет, развивающийся вторично по отношению к экзокринным заболеваниям ПЖЖ (муковисцидоз), другим эндокринным заболеваниям (синдром Кушинга), инфекциям и приему некоторых ЛС или ядов (родентицид «Вакор»). У пациентов после трансплантации существует связь между приемом циклоспорина, такролимуса и развитием посттрансплантационного СД, объясняемая целым рядом механизмов. К этой категории также относят некоторые генетические синдромы, в том числе характеризующиеся аномалиями инсулинового рецептора или иммунной системы.
д) Преддиабет. Термин используют для выявления лиц с нарушениями гомеостаза глюкозы крови, у которых повышен риск развития СД (см. табл. 2). Для преддиабета характерно нарушение гликемии натощак (глюкоза натощак: 100-125 мг/дл или 5,6-6,9 ммоль/л), нарушение толерантности к глюкозе (глюкоза через 2 ч после еды: 140-199 мг/дл или 7,8-1 ммоль/л) или HbAlc в пределах 5,7-6,4% (39-47 ммоль/л). Значение глюкозы натощак 99 мг/дл (5,5 ммоль/л) — верхняя граница нормы. Это значение выбрано в связи с тем, что оно близко к уровню, выше которого в ответ на в/в-введение глюкозы теряется ранняя фаза секреции инсулина, и ассоциируется с прогрессивным увеличением риска развития макро- и микрососудистых осложнений.
Многие люди с нарушением гликемии натощак в повседневной жизни имеют нормальный уровень глюкозы и могут иметь нормальный или погранично нормальный уровень HbAlc. У людей с нарушением гликемии натощак гипергликемия часто проявляется только в результате пероральной глюкозной нагрузки, которую используют при проведении стандартизированного перорального глюкозотолерантного теста.
Преддиабет — это не нозологическая единица, а скорее фактор риска развития СД и заболеваний ССС в будущем. Преддиабет может быть промежуточной стадией при любом из патологических процессов, перечисленных в табл. 1. Преддиабет часто ассоциируется с синдромом инсулинорезистентности (метаболическим синдромом), который включает в себя инсулинорезистентность, направленную на поддержание гомеостаза глюкозы компенсаторную гиперинсулинемию, ожирение (особенно абдоминальное или висцеральное), дислипидемию с гипертриглицеридемией и повышением уровня ЛПНП или ЛПВП или сочетанием обоих этих типов, а также АГ. Инсулинорезистентность — непосредственная составляющая патогенеза СД-2.
Видео этиология, патогенез сахарного диабета, гипергликемии, кетоацидоза
