Дефекты нервной трубки у детей - кратко с точки зрения педиатрии
ВПР ЦНС — это группа дефектов нервной трубки (ДНТ) и обусловленные ими ВПР спинного мозга, энцефалоцеле, нарушения структуры (структуры серого в-ва, нарушения миграции нейронов, нарушения связей, образования спаек); поражение задней черепной ямки, ствола ГМ и мозжечка; нарушения развития и размера ГМ; нарушения развития и формы черепа.
Также важны классификация этих состояний на синдромные, несиндромные, учет вариации числа копий и обусловленность одним геном. Генетические нарушения м.б. изолированными/являться следствием воздействия окружающей среды. Выяснение причин вариаций числа копий (делеций) одного гена опередило понимание генетических и природных механизмов, которые вызывают данные ВПР.
Эти расстройства неоднородны по своему клиническому проявлению. Распространенные симптомы и клиническая картина включают нарушение размера и/или формы головы; гидроцефалию; аномалии ГМ плода, выявленные при УЗИ; неонатальную энцефалопатию и судороги; задержку развития, когнитивные нарушения и умственную отсталость; гипотонию, двигательные нарушения и ДЦП; судороги, эпилепсию и лекарственно-резистентную эпилепсию; дисфункцию ЧМН и спинного мозга.
Дефекты нервной трубки (ДНТ) вызывают развитие наибольшего количества ВПР ЦНС и являются результатом неспособности нервной трубки самопроизвольно закрываться между 3-й и 4-й неделей в/утробного развития. Хотя точная причина ДНТ остается неизвестной, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что многие факторы, включая гипертермию, ЛП (вальпроевая кислота), недоедание, низкий уровень фолатов в эритроцитах, хим. в-ва, ожирение/СД матери, а также генетические детерминанты (мутации в фолат-чувствительных/фолат-зависимых ферментных путях) могут негативно влиять на нормальное развитие ЦНС с момента зачатия.
В некоторых случаях ненормальное питание матери/воздействие радиации до зачатия увеличивает вероятность ВПР ЦНС у потомства. Основные ДНТ включают скрытое расщепление дужки позвонка, менингоцеле, миеломенингоцеле, энцефалоцеле, анэнцефалию, синдром каудальной регрессии, дермальный синус, синдром фиксированного спинного мозга, сирингомиелию, диастематомиелию и липому с вовлечением мозгового конуса и/ или концевой нити и редкое состояние иниэнцефалии.
НС человека берет свое начало от примитивной эктодермы, которая трансформируется в эпидермис. Эктодерма, эндодерма и мезодерма образуют три первичных зародышевых слоя, развивающиеся к 3-й неделе. Эндодерма, особенно нотохордальная пластинка и интраэмбриональная мезодерма, способствует вышележащую эктодерму стимулировать развитие нервной пластинки к 3-й неделе (рис. A).
Схематическое изображение развивающейся нервной системы: A — поперечные срезы нервной пластинки в течение 3-й недели; B — формирование нервного желобка и нервного гребня; C — развитая нервная трубка; D — продольный срез, демонстрирующий начальный период закрытия нервной трубки в центральной области; E — рисунок поперечного сечения эмбриональной нервной трубки (примитивный спинной мозг)
Нарушение нормальной индукции приводит к большинству ДНТ, а также к нарушению развития большого мозга. Быстрый рост клеток внутри нервной пластинки вызывает дальнейшую инвагинацию нервного желобка и дифференцировку конгломерата клеток, нервного гребня, которые мигрируют латерально по поверхности нервной трубки (рис. B). Нотохордальная пластинка становится центрально расположенной нотохордой, действующей как фундамент, вокруг которого в конечном итоге развивается позвоночный столб. С образованием позвоночного столба нотохорда претерпевает инволюцию и становится пульпозным ядром межпозвонковых дисков.
Клетки нервного гребня дифференцируются, образуя периферическую нервную систему, включая спинномозговые и вегетативные ганглии, а также ганглии ЧМН V, VII, VIII, IX и X. Кроме того, нервный гребень образует паутинную и мягкую мозговую оболочки, шванновские клетки, отвечающие за миелинизацию периферической нервной системы. Считается, что ТМО возникает из параксиальной мезодермы. В зоне развития ГМ эмбриона наблюдаются те же закономерности. В этой области нотохорду заменяет прехордальная мезодерма.
На 3-й неделе эмбрионального развития инвагинация нервного желобка завершается, и нервная трубка формируется путем отделения от вышележащей поверхности эктодермы (см. рис. С). Начальное замыкание нервной трубки осуществляется в области, соответствующей будущему соединению спинного и продолговатого мозга, и быстро перемещается как каудально, так и рострально. В течение короткого периода времени нервная трубка открыта с обоих концов, и нервный канал свободно сообщается с амниотической полостью (см. рис. D).
Недостаточное закрытие нервной трубки позволяет выделять в околоплодные воды фетальные в-ва (АФП, ацетилхолинэстеразу), служащие биохим. маркерами ДНТ. Пренатальный скрининг материнской сыворотки на АФП на 16-18-й неделе беременности является эффективным методом выявления риска развития ДНТ у плода во время в/утробного развития. Обычно ростральный конец нервной трубки закрывается на 23-й день, а каудальная нейропора закрывается в процессе вторичной нейруляции на 27-й день развития, до того как многие женщины осознают, что беременны.
Эмбриональная нервная трубка состоит из трех зон: желудочковой, мантийной и краевой (см. рис. E). Эпендимальный слой состоит из плюрипотентных, псевдостратифицированных, столбчатых нейроэпителиальных клеток. Специфические нейроэпителиальные клетки дифференцируются в примитивные нейроны/нейробласты, которые образуют мантийный слой. Маргинальная зона формируется из клеток во внешнем слое нейроэпителия, который в конечном итоге становится белым в-вом. Глиобласты, действующие как примитивные поддерживающие клетки ЦНС, также возникают из нейроэпителиальных клеток в эпендимальной зоне.
Они мигрируют в мантийные и краевые зоны и становятся будущими астроцитами и олигодендроцитами. Вполне вероятно, что микроглия возникает из мезенхимальных клеток на более поздней стадии развития плода, когда кровеносные сосуды начинают проникать в развивающуюся НС.
