Миф № 1: если ребенок на грудном вскармливании плачет, несмотря на хорошую прибавку в весе, молоко матери у него плохо усваивается и она должна давать ему вместо этого гипоаллергенную молочную смесь.
Факт: в случае ребенка с кишечными коликами также важно избегать рисков кормления молочной смесью. В действительности состояние при коликах улучшается со временем, и совершенствование техник грудного вскармливания помогает при этом.
Миф № 2: рефлюкс — частая причина плача у детей, требующая медикаментозного лечения.
Факт: у большинства детей с диагнозом «рефлюкс» его вообще, возможно, не было. Малыши часто много плачут при проблемах с грудным вскармливанием, с которыми поможет справиться консультирование соответствующего специалиста по лактации, без медикаментозного лечения.
Миф № 3: чужеродный белок в грудном молоке является наиболее распространенной причиной плача у детей, которые хорошо набирают вес на исключительно грудном вскармливании.
Факт: хотя чужеродный белок в грудном молоке может вызвать у некоторых детей определенное беспокойство, обычно это даже хорошо. В молоке матери также содержатся специфические антитела и сенсибилизированные лейкоциты, которые воздействуют на белки, в связи с этим грудное вскармливание уменьшает вероятность развития аллергических реакций у ребенка.
Колики являются распространенной причиной прекращения грудного вскармливания без необходимости. Это очень печально, потому что существует множество способов, которые в этом случае помогут справиться с плачем. Даже если ничего не делать, колики обычно проходят приблизительно к 3 мес, и часто состояние у ребенка начинает улучшаться уже через 6 нед.
В возрасте 6 нед наступает пик беспокойства у ребенка, когда он много плачет. К этому времени родители окончательно выматываются, потому что их малыш безутешно рыдает вот уже 3 или 4 нед и все вокруг им предлагают кормить его молочной смесью.
А что, если они решатся перейти на искусственное вскармливание? Состояние ребенка начинает улучшаться просто потому, что кишечные колики проходят у ребенка сами по себе в этом возрасте. Родители могут считать, что именно переход на искусственное вскармливание вызвал улучшение, но это произошло бы в любом случае.
а) Почему возникают кишечные колики? Никто точно не знает. Избыточное газообразование в кишечнике часто объявляли причиной младенческих колик. В этом есть определенный смысл. Матери часто говорят врачам, что слышат «бульканье» в животе у детей, когда они плачут.
Врачи в прежние времена часто делали рентген брюшной полости ребенку, чтобы показать родителям, что его кишечник переполнен воздухом или газами. Но дети, которые много плачут, вероятно, заглатывают много воздуха, так что может быть, что переполнение воздухом кишечника — это результат постоянного плача.
б) Типичные кишечные колики и теории их возникновения. Хотя мы в действительности не знаем природу возникновения этого симптома, типичные кишечные колики определяются по «правилу трех». Они начинаются приблизительно в возрасте 3 нед, ребенок плачет почти 3 ч в сутки, плач случается по крайней мере 3 раза в неделю и продолжается, пока ребенку не исполнится почти 3 мес. Обычно дети плачут вечером.
Но я не думаю, что это вызвано только избыточным газообразованием в кишечнике. Почему только вечером? И почему состояние ребенка улучшается в 3 мес?
Другая старая теория состоит в том, что кишечник ребенка еще недостаточно зрелый, чтобы полноценно переваривать пищу. Но получение достаточного питания является ключевым для выживания новорожденного, так почему же кишечник не должен быть достаточно развитым, чтобы переваривать доступное ему питание?
Менее вероятно, что у детей на грудном вскармливании возникнут кишечные колики, возможно, потому, что факторы роста в грудном молоке стимулируют развитие кишечника и ферментов, которые переваривают пищу. Это у ребенка, вскармливаемого молочной смесью, мог бы быть незрелый кишечник.
В течение многих лет высказывалось предположение о том, что перекармливание может вызывать колики. Это одна из причин, почему педиатры когда-то советовали кормить детей по строгому режиму, раз в 4 ч. Ведь считалось, что чем реже кормился ребенок, тем меньше он страдал от колик. Зачем заставлять ребенка, который обычно кормится почти каждые 2 ч, ждать дольше, чтобы пососать материнскую грудь? Он будет постоянно плакать.
Разве лучше, если он плачет от голода, чем от колик? Это тоже не вписывается в тот признак, что дети плачут от колик по вечерам, потому что многие матери говорят, что их малыши сосут меньше в конце дня, и некоторые исследования показывают, что в вечернем молоке жира содержится меньше по сравнению с утренним молоком. Таким образом, бессмысленно связывать плач с перекармливанием, если дети беспокоятся в то время суток, когда перекармливание наименее вероятно.
Наконец, некоторые говорят, что психологическое напряжение в окружении ребенка передается ему и он реагирует на это плачем. Чтобы поддержать эту теорию, часто отмечается, что колики обычно встречаются у первенцев.
Однако, я думаю, вполне вероятно, что в любой семье, где ребенок плачет по 3 ч вечером, создается психологическое напряжение! Колики гораздо реже встречаются в традиционных обществах, где детей в основном носят на руках, кормят грудью по требованию и кладут спать рядом с матерями.
в) Может быть, плач вызван другими причинами? Конечно. Маленькие дети часто плачут, когда они голодны. Даже если ребенок хорошо прибавляет в весе, может так получаться, что при ограничении кормлений по времени (по 15 мин из каждой груди) он успокоится, так как просто высосет чуть больше молока.
Некоторые малыши с коликами плохо прибавляют в весе. Вот ситуация, в которой помогло бы раннее обращение к грамотному консультанту по грудному вскармливанию.
Женщина связалась со мной, когда ее сыну было 9 нед. При рождении он весил 8 фунтов, 3 унции (3,6 кг), но потерял 16 унций (450 г) в первые недели жизни. В 1 мес он еще не смог вернуть свой вес при рождении. Если бы ребенка взвешивали на одних и тех же весах, получилось бы, что он прибавил менее 450 г (16 унций) за 3 нед.
Если бы плохая прибавка веса, по мнению консультанта, сопровождалась неправильной техникой грудного вскармливания, консультант помог бы матери это исправить. «Сейчас, в 9 нед, мой ребенок весит 8 фунтов, 7 унций (3,84 кг), прибавляет почти по 2-3 унции (57-86 г) в неделю. Окружность его головы и длина соответствуют 25-му перцентилю». Спорно, достаточная ли у него прибавка веса в неделю.
Я считаю, что медленное, но стабильное увеличение веса является приемлемым, если ребенок чувствует себя хорошо и у него нет проблем со здоровьем. Однако, если ребенок растет очень медленно и постоянно плачет, это не колики. Это голод.
«Я кормила исключительно грудью первые 4 нед, а потом иногда стала докармливать ребенка молочной смесью из бутылочки, когда стало ясно, что он плохо прибавляет в весе». Но кто сказал, что нерегулярный докорм смесью поможет справиться с голодом у ребенка? Если малыш не получает достаточно грудного молока, эта проблема должна решаться иначе.
«В тот момент у ребенка проявлялись признаки колик, и мы пошли к педиатру». Если педиатр плохо разбирается в грудном вскармливании, он может посоветовать матери увеличить объем докорма (молочной смесью) или перевести малыша на искусственное вскармливание, даже не наблюдая, как ребенок сосет грудь. Если в этом случае требуется докорм, что очевидно, учитывая то, что ребенок весит немного больше своего веса при рождении в возрасте более чем в 2 мес, смесь следует давать с помощью системы докорма у груди, чтобы сохранить грудное вскармливание.
В одном я абсолютно уверен. Этот ребенок плачет, потому что он голоден.
г) Проблемы со здоровьем у ребенка. Иногда проблемы со здоровьем у детей приводят к тому, что они много плачут. Если ребенок хорошо сосет грудь, но остается голодным и плохо прибавляет в весе, наличие какого-либо заболевания у него, возможно, препятствует усвоению питания, которое он получает из груди.
У малыша, который внезапно начинает плакать, может быть инфекция мочевой системы. Часто в этом случае моча у ребенка будет иметь неприятный запах. Родители могут заметить, что он плачет только при мочеиспускании. Если ребенок много плачет, следует исключить все возможные заболевания.
д) Роль пробиотиков, пробиотиков и кишечной флоры у ребенка. В последние годы стало популярным новое объяснение возникновения младенческих колик: у ребенка в кишечнике недостаточно некоторых лактобактерий (бактерий, которые в норме обнаруживаются в большом количестве в кишечнике ребенка на грудном вскармливании).
Создается впечатление, что во многих исследованиях в последние годы «доказывается», что эта аномально низкая концентрация лактобактерий является причиной колик у детей, что свидетельствует о том, что малышам необходимо давать пробиотики (различные формы лактобацилл) для предотвращения или уменьшения симптомов кишечных колик.
Я очень сомневаюсь в этом. Прежде всего, само грудное молоко стимулирует рост пробиотиков в кишечнике ребенка. Больше — не всегда лучше, и маловероятно, что это вообще вариант решения проблем с коликами.
Подобное умозаключение только развязывает руки производителям молочных смесей, насаждая идею о том, что их смеси, обогащенные пробиотиками, лучше материнского молока.
Вот, например, врач, который работает на компанию, производящую молочную смесь (Nutricia, где особенно ярко прослеживаются агрессивные стратегии сбыта), опубликовал рецензированную статью в очень уважаемом журнале The Archives of Diseases of Childhood, чтобы показать, что пребиотики в их смесях снижают риск атопического дерматита (экземы).
Экзема — не колики, но производители молочных смесей заявляют, что пробиотики в их продукции помогают избежать этого заболевания.
Одно исследование мало что доказывает, особенно когда оно финансируется компанией, которая производит молочные смеси, и печатается в периодическом издании, на обложке которого изображен ребенок, кормящийся из бутылочки.
На странице, где обсуждаются актуальные вопросы этого выпуска, редактор пишет: «Хотя грудное вскармливание остается единственным самым важным “вмешательством” для предупреждения развития атопии, многие дети не кормятся грудью».
Грудное вскармливание — вмешательство?
Вот вам и педиатр, который не признает, что грудное вскармливание является естественным способом кормления детей грудного и раннего возраста.
Кроме того, редактор категорически заявляет, что никакие последующие испытания проводить не требуется, что объясняется уникальным дизайном этого исследования.
Это беспрецедентный комментарий.
Каким бы замечательным ни был дизайн, любое исследование требуется повторить для верификации его результатов, потому что существует множество вариантов, когда в исследовании могут получиться непреднамеренно неточные результаты.
В этом выпуске упоминаемого мной журнала содержится три рекламных объявления на всю страницу. И все они посвящены детским смесям одной и той же компании, для которой автор статьи проводит свое исследование. Во всех рекламах заявляется, что в смесях содержатся пребиотики! Рекламы других производителей смесей нет.
Другими словами, у нас нет никаких фактических подтверждений того, что, если мы будем давать детям про- и пребиотики, в молочных смесях или отдельно, это поможет справиться с коликами.
е) Контакт «кожа к коже». У нас имеются убедительные доказательства того, что контакт «кожа к коже» сразу после родов, который длится в течение нескольких часов (а не минут), помогает предотвратить появление колик. Контакт «кожа к коже» уменьшает стресс у ребенка и помогает наладить грудное вскармливание. Когда кормление грудью организовано должным образом, у ребенка не появляются симптомы, которые так часто описываются как кишечные колики, аллергия на белок коровьего молока и рефлюкс.
Все эти неприятные проявления можно предотвратить при оптимизации грудного вскармливания. Более того, контакт «кожа к коже» способствует тому, что мать начинает испытывать нежные чувства по отношению к своему ребенку. Поэтому у нее, вероятно, возникнет желание чаще брать его на руки, носить на руках, спать с ним в одной постели и находить творческие способы для его утешения.
Правда ли, что у детей на исключительно грудном вскармливании возникают «истинные» колики? Вероятнее всего, что да. Но часто те симптомы, которые называют коликами, появляются, как правило, из-за неправильной техники грудного вскармливания, например кормление ребенка всего лишь одной грудью (при этом вторая грудь не предлагается, даже несмотря на то что малыш все еще голоден) или кормление по режиму.
Канадский исследователь доктор Рон Барр изучал детей по всему миру и пришел к выводу, что в каждой стране и каждой культуре есть малыши с «коликами», которые плачут больше, чем другие дети. Его заключение состоит в том, что некоторые дети просто более чувствительные, чем другие, и по мере взросления их беспокойство исчезает. Но он также определил, что в племенных сообществах, в которых матери находятся в контакте со своими детьми круглые сутки, фактически носят их на себе, дети плачут также часто, но менее продолжительно.
Там женщины реагируют на плач своих детей в течение нескольких секунд (прикладывают к груди, берут на руки, прижимают к себе и т.д.).
Однако Барр обнаружил, что в Северной Америке матерям часто требуется около 10 мин или более, чтобы отреагировать на крик ребенка. Этого времени достаточно для того, чтобы ребенок сильно расстроился, тогда его требуется дольше успокаивать.
На основании того, как женщины в племенных обществах реагировали на колики у своих детей — всегда сразу предлагали грудь и прижимали к себе, — Барр предположил, что колики могут возникать по эволюционным причинам, детей с коликами требуется чаще прикладывать к груди в течение первых 3 мес жизни, что помогает установить и поддерживать хорошую лактацию у их матерей.
К сожалению, в западных обществах, в которых ожидается, что дети будут придерживаться графика кормлений и спокойно спать в своих кроватках или даже комнатах, малыши с коликами не получают ожидаемой ими реакции.
Я считаю, что во многих случаях дети с «коликами» — это те малыши, которые плачут по вечерам, потому что выработка молока у их матерей сокращается в это время суток.
Если вы подозреваете, что это происходит с вашим ребенком, предлагаем следующие рекомендации.
1. Делайте все, что можете, для увеличения потребления грудного молока ребенком при каждом кормлении. Это включает правильное прикладывание к груди, использование техники сжатия груди для того, чтобы ребенок сглатывал молоко, когда его поток из груди замедляется, и смена груди: даже если будет казаться, что ребенок не хочет ее сосать, предложить вторую грудь ему все равно надо.
2. Не принуждайте малыша взять вторую грудь, просто предложите ее. Многие дети охотно соглашаются сосать грудь, даже если они не кажутся голодными. Если ребенок взял вторую грудь, делайте все то же, как и в случае с первой грудью. Если вы будете давать малышу немного больше молока при каждом кормлении в течение дня, он не будет голодным вечером.
Если вам советовали давать ребенку только одну грудь за одно кормление, чтобы он получил «заднее» молоко, подумайте: если он не сглатывает питание из груди, он не получает «заднего» молока!
Не давая ребенку вторую грудь при каждом кормлении, вы снижаете у себя выработку грудного молока. А это приводит к тому, что ребенок капризничает не потому, что он получает «слишком много молока с низким содержанием жира», а потому, что он не наедается.
В нашей клинике мы часто видим матерей с изначально обильной лактацией, которая значительно уменьшилась из-за неправильной организации грудного вскармливания.
Даже если ребенок хорошо прибавляет в весе, ему может не нравиться медленный поток молока только из одной груди.
3. Если ребенок с коликами успокаивается, когда его кладут к маме на грудь (как это происходит во многих случаях), она может занять удобное положение и послушать музыку, посмотреть фильм или почитать книгу во время кормления в позе лежа.
Беспокойные дети часто сосут грудь лучше, когда лежат вместе с мамой.
Малыш может находиться на груди большую часть вечера. Возможно, это не так плохо.
Это, вероятно, увеличит выработку грудного молока у его матери, если в действительности низкое содержание жира в нем являлось частью проблемы.
И мама так может отдохнуть!
Это гораздо лучше, чем носить ребенка на руках весь вечер.
Лучше избежать рисков кормления из бутылки вечером, даже если в нее наливают сцеженное грудное молоко.
Вот история одной кормящей женщины, которая показывает, почему это может стать проблемой. Казалось, что ее дочь очень хорошо прикладывалась к груди и активно сосала.
Примерно на третий день после ее рождения медсестра из роддома уговорила женщину докормить ее девочку молочной смесью с использованием системы докорма у груди. Сначала малышка спала только по часу и просыпалась на кормления. После введения докорма промежутки между кормлениями увеличились от 2 до 3 ч.
Эта женщина продолжала докармливать свою дочку с помощью специального приспособления в течение следующих 2 нед, когда она 2 раза съездила на консультации в одну из клиник по поддержке грудного вскармливания (не к нам, спешу упомянуть!).
На второй консультации ей посоветовали давать ребенку бутылочку ночью для того, чтобы ребенок успокоился. Вместо этого оказалось, что малышка еще больше стала беспокоиться у груди.
ж) Может ли молочная смесь использоваться как вариант решения проблемы кишечных колик? Когда у ребенка на грудном вскармливании начинаются колики, матерям часто советуют прекратить кормить грудью и давать ребенку молочную смесь. В продаже даже имеются смеси для детей с особыми диетическими потребностями, разработанные для решения проблем при коликах.
Я считаю, что молочная смесь действует только в двух ситуациях: когда ребенок голоден (хотя есть и другие способы решения этой проблемы, как объяснялось раньше) или когда его родители думают, что после кормления ребенок должен сам уснуть и проснуться только через 3-4 ч на следующее кормление.
При использовании бутылочки ребенка легче перекормить, так что он может заснуть самостоятельно и спать дольше. Но какой ценой? Стоит ли это прекращения грудного вскармливания? Я бы сказал нет, хотя мы испытали колики с одним из наших детей. Мы с женой никогда не жалели, что даже не задумались о прекращении грудного вскармливания тогда, хотя колики тяжело переносились ребенком. Риски кормления молочной смесью не уменьшаются оттого, что она специально разрабатывается для детей с коликами.
Возможно, от ее потребления возникает еще больше рисков, чем в случае обычных смесей. Мы не можем точно сказать, потому что многие из этих специализированных молочных смесей не так давно выпускаются и у нас мало опыта их применения.
Например, эстрогенный эффект соевых молочных смесей может нарушать нормальный гормональный фон у детей. Сообщалось, что у девочек, которых кормили соевой молочной смесью, набухали молочные железы, вероятно, из-за этого самого эстрогенного эффекта. Что мы знаем о гидролизованных молочных смесях, которые начали выпускаться еще позже и показания для их применения достаточно ограниченны?
Часто переход на искусственное вскармливание не помогает. Ребенку дают то обычные, то особые смеси, но колики у него не проходят. Тем временем грудное вскармливание постепенно прекращается. Даже если кажется, что смесь помогает, проблема может быть только в том, что ребенок просто хотел высасывать больше питания. Конечно, получая больше, он становится спокойным и счастливым. Считается, это доказывает то, что проблема была в организации грудного вскармливания или в грудном молоке. Запомните это, пока вы читаете эту статью на сайте.
з) Что еще может вызывать беспокойство у ребенка на грудном вскармливании? Одна из простых причин, почему у детей возникают колики, состоит в том, что их матерей убедили в том, что, если чрезмерно обращать внимание на потребности ребенка, можно его избаловать. Этот подход английских нянь к воспитанию детей заключается в том, что нужно ориентироваться на удобство взрослого, а не на потребности ребенка. Я думаю, стоит обратить внимание на то, что у большинства этих английских нянь не было своих собственных детей.
Дети плачут по многим причинам, так как это для них единственный способ заявить о своих потребностях. Многие люди считают, что, если вы возьмете плачущего ребенка на руки или отреагируете на его плач другим способом, он будет плакать больше и больше. Если же вы проигнорируете его крики, он перестанет плакать. Но результаты исследований показывают противоположный результат. Дети, на плач которых реагируют быстро и постоянно, плачут меньше к тому времени, когда им исполняется год.
Еще важнее, что, как правило, они начинают говорить раньше и прилагают больше усилий для общения, очевидно, потому, что они поняли, что их будут слушать.
Даже если бы игнорирование желаний ребенка заставило его плакать меньше, разве это правильно? Если родители игнорируют своего ребенка в первый год его жизни, они не будут обращать внимание на его потребности в более взрослом возрасте, и в конце концов он перестанет к ним обращаться, как это происходит со многими подростками.
Сколько родителей жалуются, что их дети в подростковом возрасте перестали разговаривать с ними?
Если родители не слушали ребенка тогда, когда он был совсем маленьким, почему он должен говорить с ними, когда станет подростком?
Другая причина, по которой дети плачут не от колик, — это кормление по часам. Эта идея популярно излагалась некоторыми религиозными писателями (такими, как Гари Эззо), которые не имеют никакого представления о практических аспектах кормления грудью или развитии детей. Некоторые малыши серьезно недоедали в результате того, что их родители пытались следовать этим правилам, и поэтому Американская академия педиатрии высказала свое мнение о том, что этот подход является небезопасным.
Авторы говорят, что «дети мудры», но на самом деле это вовсе не так: им угрожает реальная опасность, когда их матери верят небылицам, описанным в этих книгах.
Другое дело, что дети плачут, чтобы вернуться к груди, когда они хотят пососать, даже несмотря на то, что они еще не голодны. Дети сосут грудь не только для того, чтобы получить питание. Часто прикладывание к груди помогает справиться с плачем, потому что это утешает малышей. Другая причина возникновения колик у детей состоит в том, что родители сегодня часто убеждены в том, что нельзя разрешать ребенку засыпать у груди.
Итак, вот что происходит: ребенок сосет грудь и начинает сладко дремать. Мать замечает это и внезапно забирает у него грудь. Естественно, что он просыпается и начинает плакать.
Я не могу понять, почему кто-либо мог сказать матерям, что нельзя позволять ребенку засыпать у груди. Это не вредная привычка. Это естественный способ отхождения ко сну у детей млекопитающих. Ребенку это будет требоваться не всегда. Я думаю, что матери, которые следуют этому подходу, многого лишаются в своей жизни. Мать испытывает чувства удовлетворения и гордости, которые так явно читаются на ее лице, когда она смотрит на своего спящего ребенка. Возможно, что это и есть радость материнства.
и) Когда дети оттягивают материнский сосок. Ребенок оттягивает и отпускает сосок, беспокоится и злится у груди по нескольким причинам.
A. Слишком медленный поток молока из груди — это самая распространенная причина.
Б. Слишком быстрый поток молока из груди. В этом случае также ребенок может захлебываться молоком, кашлять или плеваться молоком. Однако, если поток молока слишком медленный, малыш также может захлебываться.
B. Ребенок уже насытился, но продолжает сосание, а молоко течет быстрее, чем он хочет.
Г. Ребенок реагирует на какой-то чужеродный белок в молоке матери (то, что проникло к нему из рациона матери).
Д. У ребенка может быть ложный отказ от груди,
Е. У ребенка может быть рефлюкс.
Ж. Этот диагноз ставится слишком часто. Комбинация А и Б (слишком быстрый поток в начале кормления и слишком медленный в конце).
Дети в 3-5 мес часто оттягивают сосок, что является одной из серьезных проблем в этом возрасте. Это поведение часто неправильно воспринимается как колики, рефлюкс, отказ от груди и многое другое, но настоящая причина, вероятно, в том, что ребенку не нравится замедленный поток молока из груди
Мать может понять, какая из первых трех причин вызывает беспокойство у ребенка, наблюдая, как он сосет грудь. Если малыш только посасывает, это, вероятно, тот случай, когда «я хочу еще молока, быстрее». Если он действительно сглатывает питание из груди и, возможно, плюется и захлебывается молоком, это, вероятно, Б или В. Если ребенок сыт, он обычно начинает оттягивать сосок уже через несколько минут после начала кормления, когда он еще очень хорошо глотает молоко.
Часто, после активного сосания в начале кормления, ребенок с удовольствием посасывает грудь, получая немного молока, но, если у матери сработает очередной рефлекс выделения молока, малыш снова расстраивается.
к) Чужеродный белок в материнском молоке. Белки из разнообразной еды в рационе матери могут проникнуть в грудное молоко через гематомолочный барьер и вызвать у него аллергическую реакцию. Результаты нескольких исследований показали, что, когда матери убирают из своего рациона некоторые продукты, выраженность колик у ребенка уменьшается. Основной причиной повышенного газообразования и вздутия живота у малыша является реакция на белок коровьего молока.
Но я думаю, что мы слишком быстро соглашаемся с этим. Первым шагом в решении этой проблемы должна быть помощь в правильной организации грудного вскармливания, только потом нужно определить продукты или напитки, которые следует исключить из питания матери.
Интересно, что взрослые люди в норме целиком или частично переваривают белки, эти белки не попадают к ним кровь в обычных обстоятельствах. Но почему-то в случае кормящих женщин все иначе. Почему так? Мы можем предположить, что ребенок нуждается в некоторых из этих белков, по крайней мере в незначительных количествах.
Если эти белки проникают в грудное молоко в мизерном количестве вместе со специфическими антителами и, возможно, сенсибилизированными лейкоцитами, уменьшается вероятность развития аллергических реакций у ребенка. Тот факт, что этого не происходит с каждым малышом (потому что у некоторых наблюдается специфическая реакция на белок), является аргументом, чтобы не исключать все виды белковых продуктов из диеты кормящей женщины.
Матерям не стоит также себе отказывать в молочных продуктах «на всякий случай» или когда у старшего ребенка есть аллергия на белок коровьего молока.
По крайней мере в одном исследовании было установлено, что белок коровьего молока содержался в молоке всех матерей и в исследуемой, и в контрольной группах, но колики встречались только у тех детей, чьи матери имели более низкие концентрации антител к белкам коровьего молока. Еще одной проблемой является то, что даже врачи путают непереносимость белка коровьего молока с непереносимостью лактозы.
Многим матерям, у чьих детей отмечались колики, рекомендуют исключить молочные продукты из своей диеты, чтобы ребенок потреблял меньше лактозы с грудным молоком.
Но молоко матери будет содержать то же количество лактозы, независимо от того, потребляет ли она молочные продукты. При появлении у ребенка аллергической реакции проблему вызывает белок коровьего молока, а не лактоза.
Какие симптомы, в дополнение к плачу, появляются у ребенка в случае восприимчивости к каким-либо веществам в молоке матери?
1. Зеленый, пенистый, водянистый «взрывной» стул. Как было упомянуто раньше, это само по себе ничего не значит, если ребенок доволен и хорошо набирает вес, даже если стул у малыша с примесью слизи.
2. Поскольку испражнения часто довольно сильно раздражают кожу, у многих детей появляется пеленочный дерматит. Но это не МОЖЕТ БЫТЬ причиной рекомендовать прекращение грудного вскармливания.
3. Стул с кровью.
л) Итак, что с этим делать? Исключите определенные продукты из своей диеты, по одному в один прием. Существует большое количество продуктов питания, которые могут вызвать подобные симптомы. Фактически аллергенными являются любые продукты, которые содержат белок (любые молочные продукты, пшеница, арахис, яйца, соя и морепродукты). Дочь Терезы, Лиза, была очень беспокойной и страдала от колик.
Но ее состояние значительно улучшилось, когда Тереза прекратила потреблять любые молочные продукты (ей пришлось внимательно читать информацию на этикетках, чтобы убедиться в отсутствии молока).
У Лизы и во взрослом возрасте сохранялась аллергия на белок коровьего молока. Если женщина захочет исключить определенные продукты из своего рациона, я предлагаю начать с молочных продуктов. Некоторым матерям действительно нравятся молочные продукты. В этом случае можно начать с другой группы продуктов питания. По-видимому, потребление кормящими матерями молочных продуктов чаще всего вызывает аллергические реакции у детей.
Женщина должна исключить из своего рациона аллергены по конкретным группам по крайней мере на 3 нед, чтобы убедиться, что их потребление не является причиной плача у ребенка. Если улучшения не наступает после исключения первой группы аллергенов, мать должна перейти к продуктам другой группы и т.д.
Некоторые специалисты предполагают, что и кофеин в рационе матери делает ребенка беспокойным. Поклонницам кофе может быть трудно отказать себе в употреблении кофеина. У детей кофеин не выводится настолько быстро, как у взрослых, так что трехмесячному ребенку может потребоваться, по крайней мере, три дня на то, чтобы избавиться от кофеина в своем организме.
- Истории матерей. Бронвин пришла к нам в клинику со своим шестинедельным ребенком. Женщина сказала, что ее дочка Эшли плачет почти все время, пока бодрствует, а это происходит большую часть дня и ночи. Малышка хорошо сосала грудь, и казалось, что она успокаивается на груди.
По результатам физикального исследования никаких нарушений у ребенка не выявлено. У девочки была легкая степень желтухи, что нормально в случае исключительно грудного вскармливания и хорошей прибавки веса. Она весила 4 кг (8 фунтов, 12 унций), вес при рождении 2,7 кг (6 фунтов, 2 унции). Моча была нормальной.
Я не был уверен в диагнозе. С тех пор как консультирую в клинике по поддержке грудного вскармливания, я в первый раз столкнулся с такой проблемой. Не зная, что делать, я предложил, чтобы Бронвин исключила из рациона молочные продукты, потому что слышал о том, что белок коровьего молока может вызывать колики. В течение 24-48 ч Эшли успокоилась и стала почти «идеальным» ребенком.
Когда девочке было почти 6 мес, Бронвин позвонила мне, чтобы объяснить, что у них тогда произошло. Через несколько недель женщина решила проверить, не было ли улучшение состояния Эшли просто совпадением. Бронвин очень хотелось молочных продуктов. Поэтому она выпила стакан молока. Малышка не начала плакать, но на следующий день в ее стуле женщина заметила кровь. Это продолжалось, возможно, в течение дня, а потом прошло.
Бронвин сказала, что делала так несколько раз в течение 4 или 5 мес после посещения нашей клиники: «Кровь в стуле у малышки появлялась строго после того, как я выпивала стакан молока».
м) Ферменты поджелудочной железы. Если никакие из этих методов не работают, женщина может попробовать принимать ферменты поджелудочной железы. Их можно купить в аптеке по рецепту или без рецепта в магазинах здорового питания. Эти ферменты используются для улучшения пищеварения. Говорят, что препараты, которые продают в аптеках, более надежные. Принимайте по 1 капсуле перед едой. Вы можете увеличивать дозу до 2 капсул перед основными приемами пищи и принимать по 1 капсуле перед перекусами.
Ферменты, возможно, помогут расщепить белки, которые вызывают беспокойство у ребенка. Если этот метод не работает, вы можете давать ферменты непосредственно ребенку, растворив их в небольшом количестве материнского молока и воспользовавшись системой докорма у груди. Ребенок, таким образом, потребляет частично переваренное грудное молоко с расщепленными белками. Это гидролизованное грудное молоко, что намного лучше, чем гидролизованная молочная смесь.
Ферменты, вероятно, лучше всего давать в самом начале кормления. Для этого можно нанести небольшое количество мази на сосок и ареолу, чтобы защитить их при использовании системы докорма. Если по каким-нибудь причинам вы даете своему малышу грудное молоко из бутылочки, ферменты поджелудочной железы можно добавить в бутылочку.
Если ребенок плохо прикладывается к груди и, таким образом, недостаточно получает грудного молока, вам может показаться, что после кормления сцеженным молоком из бутылочки у ребенка облегчаются симптомы колик. Почему? Потому что он получает больше молока! Правильное прикладывание ребенка к груди является лучшим способом решения этой проблемы.
н) Рефлюксный эзофагит и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Эти два диагноза сейчас ставят чаще, чем когда-либо раньше. При рефлюксном эзофагите и ГЭРБ содержимое желудка вытекает вверх, в пищевод (канал в виде трубки, соединяющей полость рта с желудком), и вызывает у ребенка боль. В результате малыш может плакать (что неудивительно), «бороться» с грудью или даже отказываться ее сосать.
В такой ситуации кормления часто не являются продолжительными, потому что ребенок высасывает небольшое количество молока, чтобы утолить голод, и затем отворачивается от груди. Воспаление пищевода может быть очень выраженным.
Эозинофильный эзофагит связан с рефлюксным эзофагитом и ГЭРБ, но у нас немного информации об этом заболевании. Иногда считается, что он вызван аллергическими реакциями. Симптомы рефлюкса, ГЭРБ и эозинофильного эзофагита очень сходны с проявлениями снижения лактации и замедленного потока грудного молока.
Сокращение выработки женского молока является, вероятно, гораздо более распространенной причиной появления таких симптомов у ребенка, чем рефлюкс (я буду использовать термин «рефлюкс», потому что он является общим).
Когда ребенок плюется молоком и при этом не плачет или «борется» с грудью, это тоже расценивается как рефлюкс. Но нужно помнить, что лечение не требуется, если ребенок доволен, имеет хорошие прибавки веса и эффективно сосет грудь. Если ребенок высасывает много молока в одно кормление, срыгивания являются нормой. Это не проблема. Фактически это даже хорошо, потому что, вероятно, повышает сопротивляемость его ротовой полости и пищевода к инфекциям.
Рефлюкс часто диагностируется у детей, которые сосут грудь в течение непродолжительного времени, а затем «борются» с грудью, выгибаются, плачут, возвращаются на грудь, но отпускают ее. Я считаю, что большинство этих детей реагируют на замедление потока молока и не имеют рефлюкса вообще, даже если они также срыгивают. Меня беспокоит, что рефлюкс диагностируют у многих детей и назначают им лекарственные препараты.
Чтобы подтвердить диагноз, требуется биопсия пищевода, процедура, при которой зонд проходит через горло прямо в пищевод ребенка. Многим родителям не нравится эта идея, и я не виню их. Вместо этого предлагается давать лекарственный препарат ребенку. Но это не решает проблему медленного потока молока из груди, что является более вероятной причиной, из-за которой ребенок «борется» с грудью.
Иногда матери, чьи дети находятся на смешанном вскармливании, говорят, что их ребенок спокоен, когда кормится из бутылочки, даже если в ней грудное молоко, но «борется» с грудью, потому что у него рефлюкс, когда он сосет грудь. Если бы у малыша был истинный рефлюкс, симптомы у него проявлялись бы при любом кормлении. Когда ребенок спокойно сосет бутылочку и «борется» с грудью, вероятно, его не устраивает медленное поступление молока или у него «путаница сосков».
Когда многие родители видят, что ребенок срыгивает при сосании груди и спокоен при кормлении из бутылочки, они чувствуют себя виноваты ми. (Помните, что в случае грудного молока для ребенка это даже полезно.) Родители стараются покупать антирефлюксные смеси, насмотревшись рекламы. Но, при подозрении на рефлюкс, сначала стоит добиться правильной организации грудного вскармливания, а не назначать лекарственные препараты или молочную смесь.
о) Гиперлактация, или избыточное выделение молока у кормящей женщины. Я считаю, что терминами «гиперлактация» или «избыточное выделение молока» пользоваться не стоит, потому что они вводят в заблуждение. Действительно, я сказал бы, что в большинстве случаев чем больше молока у женщины, тем лучше. Мы употребляли эти термины и обсуждали эту тему в первом издании книги, но я думаю, что большая часть того, о чем мы говорили, была неправильно понята.
Справедливо, что у некоторых женщин отмечается такая обильная лактация, что их дети не могут контролировать поток питания из груди, иногда малыши захлебываются и плюются молоком. Некоторые из этих детей сильно расстраиваются у груди, потому что им всегда приходится бороться с обильным потоком молока, им сложно сосать для получения комфорта.
В этом случае существует один подход, который использовала Тереза, когда кормила своего ребенка. Для этого следует сцедить руками или молокоотсосом как можно больше молока.
Когда обе груди опорожнены, женщина использует технику, известную как «блоковое кормление», когда одну грудь ребенку дают каждый раз, когда он проявляет интерес в течение 2 или 3 ч. Потом дается вторая грудь в течение следующих 2 или 3 ч. Обычно после 24 ч использования «блокового кормления» лактация приходит в норму.
Вспоминая свой опыт, Тереза говорит, что иногда ей приходилось повторять это. Этой техникой также поделилась Каролина ван Вельдхейзен-Стас в International Breastfeeding Journal в 2007 г. Хотя у Терезы все удачно складывалось при использовании этого метода, я отношусь скептически к подобным рекомендациям. Мне не нравится, когда пытаются усложнять грудное вскармливание.
Но, учитывая, что эта техника должна помочь в течение 24 ч, я предполагаю, что ее иногда стоит рассматривать в качестве альтернативы.
Но в целом ребенок, который правильно прикладывается к груди, может контролировать поток молока и не расстраивается из-за быстрого потока. Часто правильное прикладывание с самого рождения малыша решает все проблемы.
Также случается, что, когда у женщины обильная лактация, ее ребенок, который привыкает к быстрому потоку молока из груди, может начать капризничать у груди, когда молоко течет медленнее. Это происходит, когда малыш еще не насытился и он хочет, чтобы молоко поступало к нему быстрее! Некоторые матери меняют грудь в этот момент, пока поток молока снова не замедлится.
При правильном прикладывании ребенок контролирует поток питания из груди гораздо лучше. Если молоко течет быстро, он не захлебывается, не срыгивает и не плачет, потому что может контролировать его.
Когда поток молока из груди замедляется, малыш может увеличить его, стимулируя рефлекс выброса молока.
Мать может помочь ребенку, когда у нее замедляется поток молока, используя технику сжатия груди.
Для понимания происходящего важно знать, когда ребенок сглатывает достаточно (быстрый поток) и недостаточно (медленный поток) молока. Не зная этого, женщина может не понять, почему ее ребенок беспокоится. Если женщина дает своему ребенку только одну грудь при каждом кормлении (использует блоковое кормление), это может усугубить проблему, у нее может сократиться секреция молока.
Техника сжатия груди также поможет лучше опорожнять грудь, чтобы ребенок получил больше молока с более высоким содержанием жира и дольше оставался сытым. Это приводит нас к вопросу о непереносимости лактозы (лактазной недостаточности).
п) Непереносимость лактозы (лактазная недостаточность). В 1989 г. Вулридж и Фишер (Woolridge and Fisher) опубликовали статью в British Medical Journal. Там было выдвинуто предположение о том, что в основном колики являются реакцией ребенка на кормления по времени.
Поскольку в этом случае (когда, например, детей кормят по 10 или 15 мин из каждой груди) наблюдается частичное опорожнение груди, ребенок обычно получает молоко с низким содержанием жира, которое быстро переваривается. Жир в молоке замедляет процесс опорожнения желудка.
Поскольку большое количество молока поступает из желудка в тонкую кишку в очень короткий период времени, маленькие дети, у которых относительно низкая концентрация лактазы (фермента, расщепляющего лактозу) в кишечнике, не могут усвоить столько лактозы в такой короткий период времени.
В результате у детей до определенного возраста возникает функциональная лактазная недостаточность, когда у них наблюдаются типичные симптомы непереносимости лактозы: периодический плач, зеленый, пенистый, водянистый взрывной стул и пеленочный дерматит. Повторюсь, что у этих детей только функциональная лактазная недостаточность, которая пройдет к определенному возрасту.
Странное представление о том, что дети должны кормиться грудью в определенные часы и в течение установленного периода времени, приводит к возникновению колик.
Если ребенок сосет грудь до тех пор, пока не отпустит ее, его состояние улучшается. Однако малыш не обязательно глотает молоко, он может просто посасывать грудь.
Таким образом, позволять ребенку сосать грудь в течение неограниченного времени и засыпать у груди не поможет при коликах, если малыш не сглатывает молоко большую часть времени. Конечно, производители молочных смесей быстро включились в решение проблемы колик. На рынке появились особые смеси, чтобы помочь матерям, когда их дети плачут от кишечных колик.
В некоторых случаях мать считает, что такая смесь действительно эффективна, потому что ребенок просто недоедал. Малыш успокаивался, когда стал получать больше питания (однако он был переведен на искусственное вскармливание).
К сожалению, слишком часто для решения проблемы колик врачи предлагают безлактозную молочную смесь или смесь для детей с особыми диетическими потребностями, которая совсем недавно появилась в продаже.
В большинстве случаев колики проходят сами по себе без какого-либо лечения к определенному возрасту ребенка. Любая молочная смесь уступает грудному молоку, но нужно помнить, что грудное вскармливание — это что-то большее, чем просто грудное молоко со всеми его волшебными свойствами. Таким образом, что можно посоветовать в случае «непереносимости лактозы»?
1. Научить женщину правильно прикладывать ребенка к груди.
2. Обучить ее, как понять, когда ребенок глотает молоко, а не просто сосет грудь.
3. Если ребенок сглатывает молоко только иногда, нужно посоветовать женщине использовать технику сжатия груди (пока малыш не уснул), чтобы он продолжал глотать молоко, а не просто посасывать грудь.
4. Если ребенок не сглатывает молоко даже после сжатия груди, поменять грудь, пока он не уснул.
5. Повторить все снова, если малыш сосет вторую грудь.
6. Если он не заинтересован в том, чтобы сосать дальше, прекрасно.
7. Важно проявлять терпение.
Если ребенок хорошо набирает вес и сглатывает молоко, это тоже пройдет. Стоит продолжать кормить грудью и не переводить ребенка на молочную смесь.
У многих детей диагностировали непереносимость лактозы просто потому, что у них был зеленый стул. Если ребенок доволен, хорошо сосет грудь и прибавляет в весе, то какой у него стул, не имеет значения. Если ребенок не получает достаточно молока, плохо сосет, проблема заключается не в цвете его стула.
В некоторых ситуациях с коликами у ребенка, когда он получает слишком много молока в течение слишком короткого промежутка времени, а правильное прикладывание к груди и опорожнение одной груди до того, как предлагать другую, не помогают, стоит попытаться давать только одну грудь при одном кормлении или даже при двух кормлениях подряд.
Матери нужно знать, что использование этого способа может снизить лактацию. Поэтому ребенок может беспокоиться, потому что он не получает столько молока, сколько хочет, даже если у него хорошие прибавки веса.
р) Нужно ли использовать пустышки, чтобы успокоить ребенка? Пустышки слишком часто используются для успокоения ребенка, когда фактически он хочет оказаться на груди. Часто это первый вариант решения проблемы беспокойства ребенка.
В ситуации, когда ребенок уже насытился, но хочет еще пососать, использование пустышки кажется неплохим вариантом. Малышу можно снова дать грудь, и он может успокоиться, но если он отвернется от груди и мать уверена, что он хорошо поел, она может дать ребенку пососать свой палец, все же прижимая ребенка к себе.
Тело матери и ее грудь — лучшее утешение для маленького ребенка. Может ли отец дать ребенку пососать свой палец для успокоения? Да, конечно, но большинство маленьких детей предпочитают находиться рядом с матерью, и это вполне естественно.
с) После всего сказанного и сделанного. Итак, в заключение хочется сказать, что слишком часто у детей диагностируют аллергию, рефлюкс и непереносимость лактозы просто по наличию клинических симптомов. Но сначала стоит убедиться, можно ли как-то оптимизировать грудное вскармливание, и не забывать, что у некоторых детей, даже среди тех, кого кормят грудью, бывают кишечные колики.
Если ребенок продолжает беспокоиться, попробуйте следующее.
1. Возьмите ребенка на руки, носите его на руках и положите его к себе на грудь «кожа к коже». Отец, двоюродный брат, дед, кто угодно, могут носить ребенка на руках, чтобы дать матери немного отдохнуть. Техники Рона Барра для решения проблемы колик включают телесный контакт, ношение на руках, прогулки и разговоры.
Другими словами, находитесь рядом со своим ребенком, носите его на руках или в специальной переноске, передвигайтесь с ним на руках (движение помогает успокоить детей) и разговаривайте с ним (произносите успокаивающие звуки или пойте).
Барр пришел к выводу, что, когда детей носят в слингах или мягких переносках, вероятность того, что они будут плакать в течение длительных периодов времени, гораздо меньше. Фактически это помогает сократить общее время плача почти вдвое. Очень полезно носить ребенка в течение всего дня, а не только вечером, когда он находится в легком стрессе.
2. Делайте ребенку массаж. Дети любят это. Массаж утешает и успокаивает так же, как и ношение на руках и общение. Для этого не требуется никакой специальной подготовки.
3. Краниосакральная терапия. Считается, что это хорошо помогает при коликах у детей. Стоимость этого лечения, однако, очень высока.
т) Принятие ситуации. Это может быть непросто, но иногда требуется сделать только это. Колики когда-нибудь закончатся. В большинстве случаев симптомы у ребенка начинают улучшаться к 6 нед и заканчиваются приблизительно к 3 мес. Матери нужна помощь, возможно, папа, бабушка или дедушка согласятся подержать ребенка на руках и успокоить его, пока мама отдыхает.
Родственницам или подругам можно доверить работу по дому и заботу о старших детях, так чтобы кормящая женщина могла полежать и расслабиться во время вечерних кормлений ребенка, если он страдает коликами. Мать и малыш могут заснуть вместе, что будет замечательно. Женщина должна убедиться, что там, где она собирается спать, безопасно.
Стакан вина не повредит в этой ситуации и даже может помочь ей расслабиться. (Да, действительно, кормящим матерям не нужно прерывать грудное вскармливание на 2 ч, если она выпила немного вина) Я не предлагаю женщинам напиваться, но стакан или два могут помочь им расслабиться.
Я часто говорю матерям, что дети с коликами, но находящиеся на грудном вскармливании, получают самые высокие оценки в школе. У меня нет доказательства этого, но думаю, что это так, вероятно, потому, что они получают так много внимания на важной стадии развития в жизни. Но я не говорю, что спокойные дети не могут получить высокие оценки в школе, особенно если их кормили грудью.
Вы можете гордиться собой как матерью, когда вы переживете стадию колик с сохранением грудного вскармливания. Ваш ребенок поймет, что он может рассчитывать на вас в трудных ситуациях. Это огромный материнский подвиг.
