Недоношенный, рожденный на 24-й неделе, в настоящее время десятидневный ребенок. Рентгенограммы грудной клетки на 4-е и 10-е сутки жизни.
Вопрос 1. Какой диагноз? A. ВМДП.
Б. Секвестрация.
B. Интерстициальная легочная эмфизема.
Г. Врожденная долевая эмфизема.
Вопрос 2. Какое патологическое состояние лежит в основе заболевания? A. Дефицит сурфактанта.
Б. Синдром аспирации мекония.
B. Транзиторное тахипноэ у новорожденного.
Г. Пневмония
Вопрос 3. Каковы факторы риска развития состояния, показанного на рисунках? A. Дефицит сурфактанта.
Б. Синдром аспирации мекония.
B. Пневмония.
Г. Все вышеперечисленное.
Ответы:
Вопрос 1. (В) Интерстициальная эмфизема легких (очаговая форма).
Вопрос 2. (А) Дефицит сурфактанта.
Вопрос 3. (Г) Все вышеперечисленное.
а) Резюме. На первой рентгенограмме грудной клетки определяются диффузные зернистые тени в обоих легких, типичные для синдрома дефицита сурфак-танта/респираторного дистресс-синдрома или болезни гиалиновых мембран.
На второй рентгенограмме грудной клетки определяются многочисленные кистозные участки просветления в правой верхней доле (стрелки). На рентгенограмме определяется очаговая форма интерстициальной эмфиземы в условиях искусственной вентиляции легких у новорожденных с дефицитом сурфактанта.
б) Обсуждение. Интерстициальная легочная эмфизема чаще всего встречается у недоношенных детей находящихся на искусственной вентиляции легких с дефицитом сурфактанта. Заболевание представляет собой утечку воздуха в легочный интерстиций через разорванные бронхоальвеолярные соустья. Другие факторы риска включают синдром аспирации мекония и пневмонию.
На рентгенограммах грудной клетки определяются линейные или кистозные участки просветления с нечеткими контурами и неразветвленным ходом бронхов (в отличие от симптома воздушной бронхограммы, при котором визуализируется разветвление бронхов). Изменения на рентгенограммах могут быть очаговыми, диффузными, односторонними или двусторонними.
Как только интерстициальная легочная эмфизема диагностирована, команда клиницистов, ведущая пациента, должна быть проинформирована о наличии заболевания, поскольку это играет важную роль в дальнейшей тактике ведения (переход с искусственной вентиляции на высокочастотную осцилляторную искусственную вентиляцию легких).
Необходимо также обратить внимание на явления утечки воздуха (пневмоторакс, пневмомедиастинум, пневмоперикард и пневмоперитонеум). Большинство случаев интерстициальной легочной эмфиземы разрешаются при консервативном лечении. Незначительное число случаев сохраняется (их называют персистирующей интерстициальной легочной эмфиземой, если изменения сохраняются более 1 нед), исходом для них является хирургическое лечение. При планировании хирургического вмешательства в данных случаях показана КТ.
в) Дифференциальная диагностика. Для диффузной интерстициальной легочной эмфиземы в условиях искусственной вентиляции легких у недоношенного ребенка, как правило, не проводят дифференциальную диагностику. Очаговая интерстициальная легочная эмфизема может имитировать такие патологии, как врожденные пороки развития легких, врожденная долевая эмфизема, а также частично излеченный дефицит сурфактанта (очаговое ацинарное расширение вследствие экзогенного сурфактанта).
Клиническая картина важна для дифференциальной диагностики этих заболеваний в случае обнаружения очаговых участков просветления на рентгенограмме грудной клетки.
ВМДП (ранее известные как врожденные кистозно-аденоматозные мальформации) являются частью спектра бронхолегочных пороков развития и состоят из макрокистозных или микрокистозных поражений легких, которые связаны с нарушениями развития бронхиального дерева и чрезмерным ростом бронхиол. Диагноз обычно ставят при антенатальном УЗИ. Отсутствие порока развития у новорожденного делает этот диагноз менее вероятным.
Врожденные долевые эмфиземы — это поражения, характеризующиеся гиперэкспансией доли легкого. Патология заключается либо во внешнем сдавлении, либо во внутреннем сужении, вызывающем бронхиальную обструкцию. Легкое, расположенное дистальнее обструкции, становится чрезмерно вздутым в результате экспираторного закрытия дыхательных путей. Диагноз обычно ставят по серии рентгенограмм, где сначала видна затененная доля (из-за жидкости), которая затем постепенно становится прозрачнее и расширяется.
г) Необходимо запомнить:
• Важно понимать, что интерстициальная эмфизема легких может быть очаговой. Следует обратить особое внимание на такие осложнения, как пневмоторакс и пневмомедиастинум.
• Клиницисты, ведущие пациента, должны быть осведомлены об интерстициальной легочной эмфиземе, поскольку это имеет важные терапевтические последствия.
Видео причины одностороннего вздутия легкого у новорожденных и детей на рентгенограмме и КТ
