а) Увеит (ирит, циклит, хориоретинит). Увеальный тракт — внутренняя сосудистая оболочка глазного яблока, в ней выделяют радужку, цилиарное тело и хориоидею. Воспалительные процессы увеального тракта развиваются на фоне различных системных заболеваний, как инфекционных, так и неинфекционных, а также в ответ на действие экзогенных факторов, включая травму и токсические вещества (табл. 1). Воспаление может развиваться преимущественно в одном или сразу во всех отделах увеального тракта.
Ириты развиваются изолированно, а также в сочетании с воспалением цилиарного тела (в форме иридоциклита) или парспланитом. Характерными симптомами острого переднего увеита являются боль, светобоязнь и слезотечение, но воспаление может развиваться субклинически, не вызывая никаких жалоб. Передний увеит также сопровождается гиперемией конъюнктивы, особенно в перилимбальной зоне (цилиарная инъекция), и появлением клеточных элементов и белка (опалесценция) в водянистой влаге (рис. 1). Могут возникать воспалительные депозиты на задней поверхности роговицы (роговичные преципитаты) и застойные явления в сосудах радужной оболочки.
Рисунок 1. Клеточные элементы и опалесценция влаги передней камеры. Опалесценция водянистой влаги свидетельствует о наличии белка
При длительном течении воспалительного процесса возникают дегенеративные изменения роговицы (лентовидная кератопатия) и помутнение хрусталика (катаракта), развивается глаукома и ухудшается зрение. Причина переднего увеита нередко остается неизвестной; у детей прежде всего следует думать о ревматоидном заболевании, в частности, о пауциартикулярном артрите, болезни Кавасаки, синдроме Рейтера и саркоидозе. Ирит может развиваться вторично на фоне заболевания роговицы, напр., герпетического кератита, бактериальной или грибковой язвы, эрозии или инородного тела. Среди детей особенно часто встречаются травматический ирит и иридоциклит.
Необходимо особо упомянуть иридоциклит, развивающийся у детей, страдающих ЮИА. В отличие от большинства форм переднего увеита, для него нехарактерны боли, светобоязнь или гиперемия конъюнктивы. Ухудшение зрения происходит незаметно, пока не разовьется значительное необратимое снижение зрительных функций. Поскольку частота увеита у таких детей высока, а жалобы со стороны глаз нередко отсутствуют, эти пациенты нуждаются в периодических контрольных обследованиях у офтальмолога. Необходимость скрининговых обследований зависит от 3 факторов, определяющих предрасположенность страдающих артритом детей к увеиту:
1) тип артрита;
2) возраст дебюта артрита;
3) наличие антинуклеарных АТл.
Таблица 2 была разработана ААР, она определяет периодичность обследования страдающих ЮИА детей при отсутствии диагноза иридоциклита.
Хориоидит — воспаление заднего отдела увеального тракта, воспалительный процесс распространяется в том числе и на сетчатку; если наблюдаются выраженные патологические изменения обеих оболочек, состояние называется хориоретинитом. Причины заднего увеита разнообразны, наиболее распространенные: токсоплазмоз, гистоплазмоз, болезнь с цитомегалическими включениями, саркоидоз, сифилис, туберкулез и токсокароз (рис. 2). В зависимости от этиологии проявления воспаления носят локальный или диффузный характер. Также обычно наблюдается реакция стекловидного тела.
Рисунок 2. Очаговые атрофические и пигментированные рубцы при хориоретините
Различные типы воспаления в конечном итоге приводят к формированию атрофических хориоретинальных рубцов, окруженных зоной пигментации; нередко они становятся причиной ухудшения зрения. Вторичные осложнения включают отслойку сетчатки, глаукому и субатрофию глазного яблока.
Панофтальмит представляет собой воспалительный процесс, поражающий все отделы глаза. Нередко воспаление носит гнойный характер, чаще всего его причинами становятся проникающие ранения глазного яблока или септицемия. Панофтальмит сопровождается сильными болями, выраженными застойными явлениями в кровеносных сосудах глаза, воспалением прилегающих тканей глазницы и век, а также утратой зрения. Зачастую, несмотря на интенсивное лечение, борьбу с инфекцией и воспалением, сохранить глазное яблоко не удается, и возникает необходимость в выполнении энуклеации или экзентерации глазницы.
Симпатическая офтальмия — редко встречающаяся воспалительная реакция интактного глаза после проникающего ранения парного глаза. Она может развиваться через несколько недель, месяцев или даже лет после травмы. Наиболее вероятной причиной является феномен гиперчувствительности. Симпатическая офтальмия может приводить к утрате зрения неповрежденного (симпатизирующего) глаза. Удаление поврежденного глаза предотвращает развитие симпатической офтальмии, но не останавливает прогресс заболевания, если оно уже началось. Следовательно, в случаях, когда при травме глаза нет надежды на восстановление зрения, может потребоваться энуклеация.
б) Лечение. Тактика лечения различных форм в/глазного воспаления определяется конкретными системными этиологическими факторами. При подозрении на инфекцию или подтвержденный инфекционный процесс проводится соответствующая АБ- или противовирусная терапия. В некоторых случаях выполняются интравитреальные инъекции.
Огромное значение для предотвращения тяжелого и нередко необратимого ухудшения зрения имеет купирование в/глазного воспаления. При отсутствии лечения воспалительные процессы могут приводить к развитию лентовидной кератопатии (депозиты кальция в роговице), катаракты, глаукомы и необратимых изменений сетчатки. Воспаление переднего отдела глаза поддается местному лечению ГКС. Воспаление заднего отдела нередко требует системной терапии. Местная и системная терапия ГКС может приводить к развитию глаукомы и катаракты.
При необходимости проведения длительного лечения с целью ↓ дозировки местных и системных ГКС нередко применяются системные иммунодепрессанты. Используют такие ЛП, как метотрексат, циклоспорин и ингибиторы ФНО. При рефрактерном течении заболевания назначается несколько ЛП. Для лечения неинфекционного воспаления сосудистой оболочки у подростков был применен адалимумаб, человеческие моноклональные АТл к ФНО-α; в результате терапии отмечались улучшение зрения и отсутствие прогресса заболевания, появлялась возможность отмены ГКС.
Циклоплегики, как правило, назначаются с целью ↓ выраженности воспаления и предотвращения образования сращений хрусталика и радужной оболочки (задних синехий), особенно при переднем увеите. Формирование обширных задних синехий угрожает развитием острого приступа закрытоугольной глаукомы.
Пациентам, у которых на фоне увеита или вследствие применения ГКС развилась глаукома, может потребоваться хирургическое вмешательство. Оперативное лечение катаракты следует отсрочить, пока не будет достигнут длительный стабильный контроль воспалительного процесса. Хирургическое лечение катаракты у детей с длительно текущим увеитом в анамнезе характеризуется высоким риском. Не существует общепринятой точки зрения о целесообразности имплантации ИОЛ таким пациентам.
Парспланит (pars planitis) — редко встречающаяся форма идиопатического промежуточного увеита, характеризуемая изменениями в передней камере, появлением клеточных элементов и экссудатов в передних отделах стекловидного тела, периферическим васкулитом сетчатки. Средний возраст начала заболевания — 9 лет. Процесс преимущественно двусторонний, чаще болеют мальчики. Обычно первой жалобой становится безболезненное ухудшение зрения. При раннем начале адекватной медикаментозной терапии прогноз хороший.
Маскарадные синдромы иногда симулируют в/глазное воспаление. Ретинобластома, лейкоз, персистирующее в/глазное инородное тело, ювенильная ксантогранулема и периферическая отслойка сетчатки могут сопровождаться изменениями, напоминающими симптоматику увеита. Необходимо помнить об этих синдромах при обследовании пациента с подозрением на увеит или при отсутствии ожидаемого эффекта противовоспалительной терапии.
