а) Конъюнктивит. Конъюнктива реагирует на широкий спектр бактериальных и вирусных агентов, аллергены, токсины, системные заболевания. Конъюнктивит у детей встречается часто; он может иметь как инфекционную, так и неинфекционную этиологию. ДД красного глаза включает заболевания конъюнктивы, а также патологию других структур глаза (табл. 1).
1. Офтальмия новорожденных. Эта форма конъюнктивита развивается у младенцев в возрасте <4 нед, это наиболее часто встречающееся заболевание глаз у новорожденных. Причиной офтальмии новорожденных могут самые разнообразные микроорганизмы, значительно отличающиеся друг от друга вирулентностью и приводящие к различным исходам. Инстилляции серебра нитрата могут вызывать только легкий химический конъюнктивит, который купируется самостоятельно, тогда как Neisseria gonorrhoeae и Pseudomonas способны привести к перфорации роговицы, слепоте и даже смерти.
Риск конъюнктивита новорожденных коррелирует с частотой инфекций матери, профилактическими мерами, особенностями течения родовой деятельности и способом родоразрешения, а также воздействием микроорганизмов в постнатальном периоде.
- Эпидемиология. Конъюнктивит в неонатальном периоде обычно является приобретенным в результате заражения при родах через естественные пути и отражает распространенность ИППП в обществе. Частоту гонококковой офтальмии новорожденных можно ↓ путем широкого профилактического применения серебра нитрата, проведения пренатального скрининга и лечения гонореи у матерей.
Частота гонококковой офтальмии новорожденных в США составляет 0,3:1000 живых новорожденных. Для сравнения — чаще всего офтальмию новорожденных в США вызывает Chlamydia trachomatis, частота которой составляет 8,2:1000 новорожденных.
- Клинические проявления. Клинические проявления различных форм офтальмии новорожденных неспецифичны и не позволяют установить точный диагноз. Хотя сроки развития и характер симптомов конъюнктивитов разной этиологии несколько различаются, во многом они совпадают, поэтому при постановке диагноза врач не должен полагаться только лишь на клиническую картину заболевания. Независимо от причины, офтальмия новорожденных сопровождается гиперемией и хемозом (отеком) конъюнктивы, отеком век и появлением отделяемого, в том числе гнойного.
Конъюнктивит у новорожденного потенциально угрожает слепотой. Инфекция также может вызывать сопутствующие системные проявления, требующие проведения терапии. Следовательно, любой новорожденный с клиническими проявлениями конъюнктивита нуждается в неотложном и тщательном системном и офтальмологическом обследовании с целью выявления вызвавшего заболевание инфекционного агента и определения тактики лечения.
Воспаление, вызванное применением капель серебра нитрата, обычно развивается в течение 6-12 ч после рождения и разрешается примерно через 24-48 ч. Инкубационный период конъюнктивита, вызванного N. gonorrhoeae, обычно длится 2-5 дней, а вызванного С. trachomatis — 5-14 дней. Гонококковая инфекция может манифестировать уже при рождении вследствие длительно существовавшего разрыва оболочек амниотического пузыря, или же инкубационный период ↑ до >5 дней жизни вследствие частичного подавления инфекции при проведении глазных профилактических мероприятий.
Гонококковый конъюнктивит у младенцев также может развиваться вследствие инфицирования через руки лиц, осуществляющих уход. Сроки развития других бактериальных конъюнктивитов крайне вариабельны.
Гонококковый конъюнктивит начинается с легкого воспаления и появления серозно-геморрагического отделяемого. В течение 24 ч отделяемое становится густым и гнойным, развиваются плотный отек век и выраженный хемоз. При позднем начале лечения инфекция может поражать глубокие слои конъюнктивы и роговицу. Осложнения включают изъязвление и перфорацию роговицы, иридоциклит, формирование передних синехий и, в редких случаях, панофтальмит.
Клинические проявления конъюнктивита, вызванного С. trachomatis (бленнорея с включениями), варьируют от легкого воспаления до выраженного отека век и обильного гнойного отделяемого. В основном развиваются изменения тарзальной конъюнктивы; поражение роговицы наблюдается редко. Картина конъюнктивита, вызванного Staphylococcus aureus или другими микроорганизмами, похожа на проявления конъюнктивита, вызванного С. trachomatis. Конъюнктивит, вызванный Pseudomonas aeruginosa, встречается нечасто, заражение происходит в детской палате, заболевание потенциально чревато тяжелыми последствиями.
Для него характерны развитие на 5-18-й день отека и гиперемии век, гнойное отделяемое, формирование паннуса, эндофтальмит, сепсис, шок и смерть.
- Диагностика. Клиническая картина конъюнктивита, сохраняющаяся в течение >48 ч, требует проведения соответствующих исследований с целью выявления вероятного возбудителя. Выполняются посев и окраска гнойного отделяемого по Граму. При подозрении на вирусную этиологию конъюнктивита для выделения вируса выполняется мазок, и материал помещается в тканевую культуру. При хламидийном конъюнктивите диагноз устанавливается на основании результатов микроскопии соскобов эпителиальных клеток с тарзальной конъюнктивы, окрашенных по Гимзе, — выявляются характерные цитоплазматические включения путем выделения возбудителя из соскобов конъюнктивы с помощью специальных методик посева на тканевых культурах, выявления хламидийных включений в соскобе конъюнктивы с помощью методов ИФА или выявления АГн к хламидиям или хламидийной ДНК.
ДД офтальмии новорожденных включает дакриоцистит на фоне врожденной обструкции носослезного протока, сопровождающийся расширением слезного мешка (дакриоцистоцеле).
- Лечение. Лечение младенцев с подозрением на гонококковую офтальмию при выявлении после окраски по Граму характерных внутриклеточных грамотрицательных диплококков необходимо начинать немедленно; назначается цефтриаксон 25-50 мг/кг/сут в/в или в/м, но <125 мг/сут. Глаз промывают физиологическим р-ром первоначально каждые 10-30 мин, постепенно ↑ интервал между промываниями до 2 ч до полного исчезновения гнойного отделяемого. Лечение (цефтриаксон 25-50 мг/кг/сут, в/м или в/в, суточная доза в одно введение, 7 дней; при наличии гипербилирубинемии ЛП заменяют на цефотаксим 25 мг/кг Q12H) продлевают при развитии сепсиса или другого экстраокулярного инфекционного поражения.
Сопутствующий менингит лечится в течение 10-14 дней. Для лечения конъюнктивита новорожденных, вызванного хламидийной инфекцией, назначают эритромицин перорально (50 мг/кг/сут, суточную дозу делят на 4 приема) в течение 2 нед. Лечение приводит к разрешению конъюнктивита и предотвращает развитие хламидийной пневмонии. Конъюнктивит новорожденных, вызванный Pseudomonas, требует назначения системной АБ-терапии, напр., аминогликозидов, в сочетании с промыванием конъюнктивальной полости физиологическим раствором и применением гентамициновой глазной мази. При стафилококковом конъюнктивите назначают метициллин парентерально и промывание глаз физиологическим р-ром.
- Прогноз и профилактика. До введения в практику мер местной профилактики конъюнктивита у новорожденных гонококковая офтальмия была распространенной причиной слепоты или необратимого поражения глаз. Правильно организованные профилактические меры доказали свою высокую эффективность, за исключением случаев в/утробной инфекции. Глазные капли эритромицин 0,5% или серебра нитрат 1% закапывают непосредственно в открытый глаз из однодозового пластикового контейнера. После закапывания серебра нитрата необходимо промыть глаза физиологическим р-ром. Серебра нитрат неэффективен в отношении уже активной инфекции и демонстрирует лишь ограниченную эффективность против Chlamydia. Также в качестве эффективного профилактического средства особенно в развивающихся странах применяется повидон-йод (2% р-р).
Диагностика и лечение гонококковой инфекции у матери стали стандартом ведения беременности. Младенцу, родившемуся от матери с нелеченой гонококковой инфекцией, помимо мероприятий местной профилактики, необходимо однократно в/м или в/в ввести цефтриаксон 50 мг/кг (максРД 125 мг). Недоношенным младенцам необходимо 4 дозу. Если известно, что гонококковая инфекция матери чувствительна к пенициллину, следует вводить этот АБ в дозе 50 000 ЕД.
Ни местная профилактика, ни местное лечение не предотвращают развития афебрильной пневмонии у 10-20% младенцев, зараженных С. trachomatis. В отличие от хламидийного конъюнктивита, который нередко разрешается самостоятельно, хламидийная пневмония → развитие тяжелых осложнений. При ведении младенцев с хламидийной инфекцией большое значение имеет системная терапия. Лечение зараженной беременной эритромицином может предотвратить развитие инфекции у новорожденного.
2. Острый гнойный конъюнктивит. Характеризуется более или менее генерализованной (в 50-75% случаев двусторонней) конъюнктивальной инъекцией, отеком, появлением слизисто-гнойного отделяемого, слипшимися веками (веки слипаются друг с другом после сна), а также различной степени выраженности дискомфортом и болями в глазу. Возбудителем обычно является бактериальная инфекция. Кроме того, могут отмечаться небольшой зуд и ↑ периаурикулярных ЛУ; пик заболеваемости наблюдается с декабря по апрель. Бактериальный конъюнктивит чаще встречается среди маленьких детей (в возрасте <5 лет), тогда как подростки и взрослые чаще страдают вирусным конъюнктивитом.
Наиболее часто встречающиеся возбудители — нетипируемая Haemophilus influenzae (60-80%; в сочетании с сопутствующим ипсилатеральным средним отитом), пневмококки (20%) и стафилококки (5-10%).
Бактериальный гнойный конъюнктивит, в особенности если он вызван пневмококками или Н. influenzae, может развиваться в условиях эпидемий. Возбудитель идентифицируется при посеве мазка с конъюнктивы. Эти часто встречающиеся формы гнойного конъюнктивита обычно хорошо поддаются лечению теплыми компрессами и инстилляциями капель с АБ; лечение ↓ сроки течения заболевания и способствует скорейшему возвращению в школу. Из местных АБ применяются аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин), хинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, моксифлоксацин) и комбинации [АБ + хлорамфеникол] (табл. 2). Бразильская пурпурная лихорадка, вызываемая Haemophilus aegyptius, манифестирует конъюнктивитом и сепсисом. Возбудителем сверхострого бактериального конъюнктивита является гонококковая или менингококковая инфекция, требующая системной, а не местной АБ-терапии.
При наличии следующих симптомов необходимо направить пациента к офтальмологу: ухудшение зрения, обильное гнойное отделяемое, поражение роговицы, рубцевание конъюнктивы, одновременное поражение конъюнктивы и кожных покровов (синдром Стивенса-Джонсона), рецидивирующая симптоматика, сильная боль, инфекция ВПГ, выраженная светобоязнь и связь заболевания с ношением контактных (как косметических, так и корригирующих) линз.
3. Вирусный конъюнктивит. Для вирусного конъюнктивита характерно водянистое отделяемое. На пальпебральной конъюнктиве нередко обнаруживаются фолликулярные изменения (мелкие агрегаты лимфоцитов). Часто конъюнктивит односторонний, сопровождается Т периаурикулярных ЛУ Вирусные конъюнктивиты чаще встречаются летом, у детей старшего возраста (>5 лет). Достаточно распространен конъюнктивит, вызванный аденовирусной инфекцией, иногда он осложняется поражением роговицы; кроме того, данное заболевание может сопутствовать фарингиту или пневмонии. Описаны вспышки конъюнктивита, вызванного энтеровирусом; этот тип конъюнктивита может протекать с геморрагическим компонентом (рис. 1). Острый эпидемический геморрагический конъюнктивит вызывают вирусы Коксаки СА24 или энтеровирусы типа 70, для него характерны гиперемия, отек, боли в глазах и геморрагическое водянистое отделяемое.
Рисунок 1. Острый геморрагический конъюнктивит — высококонтагиозное заболевание; он проявляется болями, гиперемией и слезотечением. Изменения со стороны глаз включают обширные субконъюнктивальные кровоизлияния, фолликулы и хемоз. К возбудителям относятся вирусы Коксаки группы А24 (СА24) и энтеровирусы Е70 (EV70)
Конъюнктивит часто сопутствует системным вирусным заболеваниям, таким как детские экзантемные инфекции, особенно часто кори. Обычно самопроизвольно разрешается.
4. Эпидемический кератоконъюнктивит. Эпидемический кератоконъюнктивит вызывается аденовирусами серотипов 8, 19 или 37, инфицирование происходит при непосредственном контакте. Первоначально заболевание проявляется чувством инородного тела под веками, зудом и чувством жжения. К этим жалобам быстро присоединяются отек (хемоз) и светобоязнь, на конъюнктиве появляются крупные фолликулы овальной формы. Часто наблюдаются периаурикулярная аденопатия ЛУ и псевдомембраны на конъюнктиве. Могут формироваться субэпителиальные инфильтраты роговицы, ухудшающие зрение; обычно они исчезают, но иногда вызывают перманентное ↓ остроты зрения. Осложнения со стороны роговицы у детей развиваются реже, чем у взрослых пациентов. Однако у детей эпидемическому кератоконъюнктивиту могут сопутствовать инфекция ВДП и фарингит.
Специфических средств, способных облегчить проявление болезни и ускорить выздоровление, не существует. Особое внимание необходимо уделять профилактике распространения заболевания. У 95% пациентов репликация вируса продолжается в течение 10 дней после развития симптомов.
Фарингоконъюнктивальная лихорадка сопровождается высокой ТТ, фарингитом, двусторонним конъюнктивитом, периаурикулярной аденопатией ЛУ и характеризуется высокой контагиозностью.
5. Мембранозный и псевдомембранозный конъюнктивит. Эти типы конъюнктивита могут сопутствовать различным заболеваниям. При классическом мембранозном дифтерийном конъюнктивите богатый фибрином экссудат пропитывает эпителий конъюнктивы; формирующиеся в результате мембраны удаляются с трудом, под ними остается геморрагическая поверхность. При псевдомембранозном конъюнктивите слой богатого фибрином экссудата лежит на поверхности эпителия, мембраны легко отделяются, и под ними остается гладкая конъюнктива. Псевдомембранозный конъюнктивит может развиваться при различных бактериальных и вирусных инфекциях, в том числе при стафилококковом, пневмококковом, стрептококковом или хламидийном конъюнктивите, а также при эпидемическом кератоконъюнктивите. Кроме того, он может развиваться при весеннем конъюнктивите и болезни Стивенса-Джонсона.
6. Аллергический конъюнктивит. Аллергический конъюнктивит обычно сопровождается сильным зудом, появлением прозрачного водянистого отделяемого и отеком конъюнктивы (хемозом). Заболевание обычно носит сезонный характер (весна-лето). Для облегчения клинических проявлений используются холодные компрессы и антигистаминные капли. Также могут оказаться эффективными стабилизаторы мембран тучных клеток и ингибиторы Пг. В отдельных случаях под наблюдением офтальмолога назначают ГКС, но эти ЛП нельзя использовать постоянно в течение длительного времени.
7. Весенний конъюнктивит. Обычно манифестирует в препубертатном периоде и может рецидивировать в течение многих лет. В развитии заболевания важную роль играет атопия, но патогенез весеннего конъюнктивита до конца не ясен. Обычно пациенты предъявляют жалобы на резкий зуд и слезотечение. Характерны крупные уплощенные напоминающие булыжную мостовую образования на пальпебральной конъюнктиве (рис. 2). Часто появляются тягучий экссудат и молочно-белые псевдомембраны на конъюнктиве. Вблизи лимба могут визуализироваться мелкие выступающие над поверхностью бульбарной конъюнктивы образования (точки Horner-Trantas). В мазках с поверхности конъюнктивы обнаруживается большое количество эозинофилов. Некоторое облегчение приносят холодные компрессы и местные ГКС.
Рисунок 2. Весенний конъюнктивит
При необходимости длительного лечения назначаются местные стабилизаторы мембран тучных клеток или ингибиторы Пг. Длительного применения ГКС необходимо избегать.
8. Окулогландулярный синдром Parinaud. Это заболевание представляет собой форму болезни кошачьих царапин и вызывается Bartonella henselae, инфекция передается от кошки к кошке с блохами. Зараженные котята встречаются чаще, чем взрослые коты. Человек инфицируется, когда его царапает представитель семейства кошачьих. Кроме того, бактерии могут попадать на шерсть кошки со слюной во время вылизывания. После этого, если произошел контакт с шерстью кошки, а затем с областью глаз, бактерии попадают на конъюнктиву. Отличительными признаками заболевания являются лимфаденопатия и конъюнктивит. На конъюнктиве могут формироваться гранулемы (рис. 3). Обычно заболевание разрешается самостоятельно, но в некоторых случаях требуется назначение АБ.
Рисунок 3. Гранулемы конъюнктивы при окулогландулярном синдроме Parinaud
9. Химический конъюнктивит. Химический конъюнктивит развивается вследствие раздражающего действия химических веществ, попадающих в конъюнктивальный мешок (как при остром, но доброкачественном конъюнктивите, вызванном закапыванием серебра нитрата новорожденному). Другими частыми причинами становятся бытовые моющие средства (в том числе капсулы с веществом для стирки), спрей, дым, аэрозоль, металлогалогенные лампы и промышленные загрязняющие субстанции. Щелочи задерживаются тканью конъюнктивы и продолжают оказывать повреждающее действие в течение нескольких часов или дней. Кислоты вызывают преципитацию белков в тканях и оказывают мгновенное повреждающее действие. В любом случае критически важное значение имеет быстрое, тщательное и обильное промывание конъюнктивальной полости.
В результате химического ожога могут развиваться обширные повреждения тканей, угрожающие потерей глазного яблока, особенно при воздействии щелочей.
б) Другие заболевания конъюнктивы:
1. Субконъюнктивальное кровоизлияние. Может развиваться в результате травмы или воспаления, оно выглядит как яркое или темное пятно красного цвета на бульбарной конъюнктиве. Часто развивается спонтанно или провоцируется сильным кашлем или чиханием. В редких случаях это м.б. проявлением заболеваний системы крови. Субконъюнктивальные кровоизлияния лизируются самостоятельно и не требуют лечения.
2. Пингвекула. Представляет собой желтовато-белое несколько выступающее над поверхностью бульбарной конъюнктивы объемное образование, обычно локализующееся в проекции глазной щели (рис. 4). Она развивается в результате дегенеративных изменений эластических волокон и гиалина конъюнктивы. Лечения не требуется, по косметическим показаниям выполняется локальное иссечение пингвекулы.
Рисунок 4. Пингвекула. Эти объемные образования встречаются очень часто, особенно среди престарелых пациентов; они локализуются на 3 и 9 ч условного циферблата
3. Птеригиум. Птеригиумом называется плотное треугольное образование конъюнктивы, распространяющееся на поверхность роговицы. Как правило, птеригиум локализуется с носовой стороны в проекции глазной щели (рис. 5). Гистологически схож с пингвекулой. Развитие птеригиума связано с воздействием УФ-излучения, и поэтому он чаще встречается среди людей, живущих вблизи экватора. Когда птеригиум распространяется достаточно далеко по поверхности роговицы, его удаляют. После иссечения часто наблюдаются рецидивы.
Рисунок 5. Птеригиум. Эти образования локализуются по горизонтальному меридиану, чаще всего с носовой стороны
4. Дермоидная киста и дермолипома. Это доброкачественные новообразования, клинические очень схожие друг с другом. Они выглядят как гладкое выступающее над поверхностью округлое или овальное объемное образование; размеры вариабельны. Цвет от желтовато-белого до мясисто-розового. Наиболее частая локализация — верхненаружный квадрант глазного яблока; нередко локализуются вблизи лимба или распространяются на роговицу. Дермолипома образована жировой и соединительной тканью. Дермоидная киста также может содержать железистую ткань, волосяные фолликулы и волосы. По косметическим показаниям выполняется иссечение этих образований. Дермолипома нередко бывает сращена с глазодвигательными мышцами, что делает ее полное удаление невозможным, так как в этом случае будет нарушена подвижность глазного яблока.
5. Невус конъюнктивы. Невус конъюнктивы представляет собой слегка выступающее над поверхностью конъюнктивы объемное образование малых размеров с различной степенью пигментации, от бледно-розового до темно-коричневого цветов. Невусы обычно доброкачественны, но для своевременного выявления роста или признаков озлокачествления рекомендуется тщательное наблюдение.
6. Симблефарон. Симблефарон — рубцовое сращение конъюнктивы век и глазного яблока; обычно наблюдается симблефарон нижнего века. Развивается после оперативных вмешательств или повреждений, чаще всего ожогов щелочами, кислотами или расплавленным металлом. Кроме того, данная патология является тяжелым осложнением синдрома Стивенса-Джонсона. При этом может нарушаться подвижность глазного яблока и возникать диплопия. При лечении симблефарона сращения разделяют и не позволяют им соприкасаться до заживления раневой поверхности. При необходимости выполняют пластику лоскутами слизистой ротовой полости.
