Причины, частота, диагностика и лечение попадания желудочного содержимого в пищевод у детей (ГЭРБ)
Гастроэзофагеальный рефлюкс возникает в тот момент, когда расслабление нижнего пищеводного сфинктера позволяет пище из желудка попасть в пищевод. Гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) называется комплекс клинических проявлений, вызванный хроническим раздражением слизистой пищевода вследствие длительного воздействия желудочного содержимого.
Патологический рефлюкс чаще всего возникает из-за снижения тонуса и аномального сокращения нижнего пищеводного сфинктера; также его причиной может стать позднее освобождение желудка или нарушение работы пищеводного клиренса.
а) Анамнез. Проявления рефлюкса у детей могут быть разделены на пищеводные и внепищеводные. Симптомы гастроэзофагеального рефлюкса у детей и у взрослых в обеих из этих групп проявляются по-разному.
б) Пищеводные проявления. Спорадический рефлюкс после приема пищи, часто сопровождающийся регургитацией, у младенцев считается нормой, в большинстве случаев он исчезает к первому году жизни. У грудных детей ГЭРБ проявляется более частыми срыгиваниями, хрипами, отказом от пищи вследствие одинофагии и раздражения пищевода, в тяжелых случаях может отмечаться замедление набора массы тела. Дети старшего возраста жалуются на изжогу, затруднения при глотании, ощущение кома в горле.
в) Внепищеводные проявления. Предполагается, что проявления ГЭРБ могут возникать со стороны верхних и нижних дыхательных путей, полости носа и околоносовых пазух, ушей. Симптомами со стороны дыхательного тракта является стридор, цианоз при плаче, рецидивирующий круп. У детей старшего возраста проявляется хроническим кашлем, астмой, рецидивами пневмонии.
Предположительно рефлюкс играет роль в развитии подскладочного стеноза, его степень всегда необходимо оценивать перед проведением реконструкции дыхательных путей. Также рефлюкс может являться одной из причин хронических заболеваний околоносовых пазух и среднего уха.
г) Осмотр ребенка с попаданием желудочного содержимого в пищевод. При попадании желудочного содержимого выше уровня верхнего пищеводного сфинктера, в глотку, изменения со стороны слизистой возможно визуализировать при фиброскопии. Лимфоидная гиперплазия вследствие хронического воспаления может придавать задней стенке глотки «шишковатый» вид «булыжной мостовой».
При осмотре гортани обнаруживается гиперемия черпаловидных хрящей и подскладочного пространства. Иногда встречаются изъязвления и гранулемы гортани, подскладочный стеноз. При эзофагоскопии выявляются изъязвления и гиперемия пищевода.
д) Диагностика. У детей с характерными жалобами и соответствующей картиной при гибкой/жесткой эндоскопии антирефлюксную терапию можно проводить без дополнительной диагностики. Согласно данным некоторых исследований, эндоскопический осмотр имеет те же чувствительность и специфичность, что и другие методы диагностики. Тем не менее, если данные эндоскопии противоречивы, или симптомы пациента не облегчаются после начала эмпирической терапии, необходимо проведение дополнительного тестирования.
Долгое время золотым стандартом диагностики ГЭРБ считалась суточная pH-метрия пищевода. Два датчика, один из которых расположен в дистальном отделе пищевода, другой — в проксимальном или на уровне глотки, регистрируют эпизоды рефлюкса. Критерием постановки диагноза является регистрация pH пищевода на уровне 4 и ниже в 5% и более случаев. Данные критерии не соответствуют диагностике внепище-водных проявлений ГЭРБ.
Гортань и глотка не обладают той же степенью защиты от кислых продуктов, что и пищевод, поэтому их повреждение происходит и при менее выраженном рефлюксе. Также было доказано, что некоторые из проявлений ГЭРБ связаны с воздействием не кислоты, а пепсина, который может сохранять свои протеолитические свойства даже при pH 6,5.
Хотя при рентгенографии с барием и ФЭГДС можно обнаружить признаки ГЭРБ, специфичными данные исследования не являются, с их помощью можно лишь исключить наличие стриктур или стеноза привратника. При сцинтиграфии иногда определяется позднее опорожнение желудка или аспирация рефлюксного содержимого, но данные признаки не являются чувствительными для ГЭРБ. Биопсия пищевода может выполняться для проведения дифференциального диагноза между эозинофильным эзофагитом и ГЭРБ-эзофагитом.
Признаками эозинофильного эзофагита при эндоскопии является появление на пищеводе колец («трахеализация» пищевода), вертикальных борозд, экссудата. Окончательный диагноз выставляется после гистологического исследования биоптата.
е) Лечение попадания желудочного содержимого в пищевод (ГЭРБ, гастроэзофагеального рефлюкса). При легких формах лечение начинается с изменения образа жизни. Младенцев лучше кормить в вертикальном положении. Рекомендуется снижение веса, сокращение приема продуктов, провоцирующих рефлюкс (кислое, острое, жирное, кофеин), прием пищи как минимум за один час до сна или физической нагрузки.
При отсутствии эффекта от изменения пищевого поведения или при вовлечении в процесс дыхательного тракта проводится фармакотерапия. Ингибиторы протоновой помпы (ИПП) являются основой лечения. Было показано, что у детей ИПП метаболизируются в два раза быстрее, чем у взрослых, поэтому часто у них требуются большие дозы и прием два раза в сутки. Блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов также эффективны, могут использоваться либо в качестве монотерапии, либо в сочетании с ИПП.
В некоторых случаях используются прокинетики (метоклопрамид, эритромицин, баклофен), особенно при позднем опорожнении желудка.
Наконец, если на фоне максимальной медицинской терапии пациента продолжают беспокоить выраженные симптомы, или если ожидается, что заболевание будет беспокоить пациента пожизненно (например, при неврологических расстройствах), возможно выполнение хирургической фундопликации желудка.
ж) Ключевые моменты:
• У детей ГЭРБ может иметь массу внепищеводных проявлений. У детей поставить точный диагноз бывает сложно, часто рациональным бывает назначение пробной эмпирической терапии.
