Причины, частота, диагностика и лечение нарушения дыхания во сне у детей
Нарушения сна у детей могут быть весьма разнообразными. К ним относится храп, остановки дыхания (апноэ), которые замечают родители, внезапные глубокие вдохи, поты, беспокойный сон, энурез. Необходимо документировать частоту эпизодов апноэ и внезапных глубоких вдохов, а также продолжительность апноэ.
В отличие от взрослых, у которых синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС) проявляется дневной сонливостью, дети чаще становятся гиперактивными и невнимательными, появляются расстройства поведения, трудности в учебе.
Некоторые состояния повышают риск развития синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС), среди них аномалии развития костей черепа (синдром Тричера Коллинза, Пьера Робена), нейромышечные заболевания, проявляющиеся снижением тонуса мускулатуры глотки (церебральный паралич, синдром Дауна).
а) Осмотр ребенка с нарушением дыхания во сне. Рост и вес ребенка измеряются, сравниваются с возрастными нормами. Необходимо обращать внимание на любые аномалии органов головы и шеи (ретрогна-тия, микрогнатия, расщепленная губа или небо, макроглоссия). Оценивается размер миндалин.
При помощи фиброскопии оценивается проходимость полости носа, наличие аденоидов или других аномалий дыхательных путей (например, ларингомаляции). Необходимо обращать внимание на внешний вид и длину мягкого неба, особенно у детей с относительно небольшими небными и глоточной миндалинами.
б) Диагностика. Если ребенок не готов сотрудничать с врачом, для оценки размера аденоидов можно выполнить боковую рентгенографию глотки в боковой проекции глотки. Полисомнография обсуждается ниже.
в) Нарушения дыхания во сне у детей. Расстройства дыхания во сне у детей могут варьировать от простого храпа до угрожающего жизни синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС). Диагностика и лечение нарушений дыханий во сне значительно отличаются у детей и у взрослых.
У взрослых апноэ во сне определяется как прекращения дыхания на 10 секунд и дольше, у детей же апноэ диагностируется уже при прекращении дыхания на время двух полных вдохов. Гипопноэ определяется либо как уменьшение воздухообмена на 50% и больше, либо как повышение дыхательной нагрузки во время сна, либо как повышение парциального давления углекислого газа в выдыхаемом воздухе (норма 40 мм рт.ст.).
Около 10% детей храпят во сне. Тем, у кого храп не сопровождается остановками дыхания, выставляется диагноз первичного храпа. Лечение в данном случае не требуется. Если у храпящего ребенка имеются признаки частичной обструкции дыхательных путей, например, частые пробуждения вследствие повышенной дыхательной нагрузки, но не отмечается истинных эпизодов апноэ и гипопноэ, выставляется диагноз повышенной сопротивляемости дыхательных путей. Из-за частых пробуждений, в течение дня их могут беспокоить те же жалобы, что и детей с СОАС.
г) Синдром обструктивного апноэ во сне у детей. Синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС) встречается у 1-3% детей и определяется как обструкция дыхательных путей во время сна (апноэ и/или гипопноэ), ведущее к гипоксемии и гиперкапнии. У взрослых тяжелый СОАС ведет к развитию легочной гипертензии и легочного сердца.
И хотя тучные дети страдают синдромом обструктивного апноэ во сне (СОАС) чаще, большинство пациентов имеет нормальный вес, и может даже отставать в росте или прибавке в весе.
У детей диагноз обычно ставится на основе анамнестических данных, касающихся состояния сна, и жалоб. Большой объем информации о физиологии сна можно получить в результате выполнения полисомнографии.
Стандартное полисомнографическое исследование включает в себя электроэнцефалографию, с помощью которой определяются фазы сна, электромиографию, фиксирующую эпизоды пробуждения и регистрирующую движения конечностей, грудной клетки и мышц брюшного пресса, пульсоксиметрию, измерение парциального объема кислорода в выдыхаемом воздухе, измерение ороназального потока воздуха.
Также при помощи полисомнографии измеряется количество эпизодов апноэ и гипопноэ в час (индекс респираторных нарушений, ИРН), степень гипоксии (падение сатурации кислорода < 92%), гиперкапнии (СО2 на выдохе более 50 мм рт.ст.), определяется архитектура сна (соотношение фаз быстрого и медленного сна).
И хотя полисомнография является золотым стандартом диагностики синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС), выполнять ее каждому пациенту нецелесообразно. Она используется в случаях с высоким риском развития осложнений (с аномалиями лицевого скелета, нейромышечными заболеваниями, тяжелой сопутствующей патологией), а также в случаях, когда анамнез и осмотр не позволяют выставить точный диагноз.
У детей для лечения синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС), вызванного обструкцией дыхательных путей глотки увеличенными небными миндалинами и аденоидами, обычно выполняется аденотонзиллэктомия. При легкой форме синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС) в большинстве случаев симптомы проходят полностью, при тяжелых формах некоторые проявления могут сохраняться и после операции.
Многочисленными исследованиями доказано, что аденотонзиллэктомия не только устраняет обструкцию верхних дыхательных путей, но и повышает качество жизни пациентов, улучшает поведение, успеваемость в школе.
При наличии у ребенка аномалий лицевого скелета лечение более комплексное. При тяжелом течении синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС) и неэффективности всех остальных мер показана трахеотомия. Если ребенка беспокоит затруднение носового дыхания аллергической природы, устранить некоторые симптомы можно с помощью топических кортикостероидов. Альтернативой трахеотомии у пациентов с тяжелым СОАС, не поддающимся лечению, является СИПАП- или БиПАП-терапия.
д) Ключевые моменты:
• СОАС, рецидивирующий тонзиллит и аденоидит являются частыми показаниями к аденотонзиллэкто-мии. У детей СОАС проявляется иначе, чем у взрослых.
• Постановка диагноза СОАС возможна на основании анамнестических данных. Золотым стандартом диагностики является полисомнография, которая чаще используется у детей с сопутствующими заболеваниями или в случае неясного диагноза.
