МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Хирургия:
Анестезиология
Хирургия
Детская хирургия
Общая хирургия
Оперативная хирургия
Переливание крови
Сочетанная травма
Советы хирургам
Травма и хирургия кисти
Эндохирургия
Торакальная хирургия:
Хирургия груди
Хирургия пищевода
Хирургия легких
Фтизиохирургия
Хирургия туберкулеза
Хирургия рака легкого
Торакопластика
Травма грудной клетки - груди
Книги по торакальной хирургии
Хирургия живота:
Хирургия живота
Колопроктология
Неотложная абдоминальная хирургия
Хирургия печени
Хирургия pancreas
Хирургия желудка
Хирургия толстой кишки
Хирургия прямой кишки
Хирургия селезенки
Травма живота
Книги по хирургии
Рекомендуем:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 
Оглавление темы "Фундопликация по Ниссену при ГПОД (грыже пищеводного отверстия диафрагмы).":
  1. Показания для фундопликации по Ниссену
  2. Доступ и ход операции фундопликации по Ниссену
  3. Обзор операций для лечения ГЭРБ (гастроэзофагеальной рефлюксной болезни)

Доступ и ход операции фундопликации по Ниссену

Фундопликацию по Ниссену можно выполнить как трансторакально, так и трансабдоминально. Последний доступ используют чаще, чем трансторакальный. Мы описываем операцию, выполняемую через верхнюю срединную лапаротомию. При этом особенно удобно использование рёберных ретракторов, прикреплённых к раме, фиксированной к операционному столу.

После вхождения в брюшную полость проводят тщательную ревизию её органов. Поскольку другие болезни могут давать симптоматику, сходную с желудочно-пищеводным рефлюксом, следует исключить другую абдоминальную патологию. После завершения ревизии органов живота производят вправление грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и мобилизуют пищевод, рассекая брюшину спереди от него.

Обычно необходимо иссечь тот или иной объём грыжевого мешка. Однако не следует выполнять чрезмерно обширное иссечение, поскольку при диссекции мешка выше уровня пищеводного отверстия возможно ранение плевры.

Доступ для фундопликации по Ниссену

Путём тупой и острой диссекции пищевод тщательно мобилизуют и обводят дренажем Пенроуза. Вдоль пищевода выделяют оба блуждающих нерва. Во время этой диссекции необходимо провести тщательный поиск и препарирование обеих ножек диафрагмы. Пересекают печёночно-желудочную связку и очищают участок малой кривизны ниже желудочно-пищеводного перехода, пересекая ветви левой желудочной артерии. Мобилизуют большую кривизну желудка, пересекая то или иное количество коротких сосудов.

Пересечение коротких сосудов начинают с точки, лежащей высоко по большой кривизне, и продолжают кверху, в сторону желудочно-пищеводного перехода. После этого мобилизуют дно желудка сзади из забрюшинного пространства. Эту диссекцию зачастую можно выполнить без мобилизации левой доли печени, обойдясь только отодвиганием доли в краниальном направлении. Однако иногда, как это изображено на рисунке, для оптимальной экспозиции пищеводного отверстия диафрагмы пересекают треугольную связку и прикрепления латеральных сегментов левой доли печени, после чего долю отгибают вниз и оттягивают в медиальном направлении.

Через ножки диафрагмы проводят несколько одиночных швов шёлком № 0 при помощи больших игл Фергюсона. При этом в пищеводе находится назогастральный зонд. Перед завязыванием швов на ножках диафрагмы в желудок проводят расширитель Maloney размером 46 Fr. Обычно, чтобы диафрагмальное отверстие облегало пищевод, на ножки диафрагмы накладывают пять или шесть швов. Их следует завязывать снизу, в краниальном направлении, так, чтобы пищеводное отверстие обтянуло пищевод, в котором находится расширитель и назогастральный зонд.

При другом способе, без использования расширителя Maloney, ширину пищеводного отверстия диафрагмы проверяют пальцами: после сближения ножек швами отверстие должно пропускать два пальца.

Методика фундопликации по Ниссену

Когда швы на ножках диафрагмы будут завязаны, дно желудка захватывают малым зажимом Бебкокка и отводят назад вокруг внутрибрюшной части пищевода так, чтобы достать им до передней поверхности дна слева от пищевода, оборачивая последний на 360°. Этот манёвр, иногда трудный для выполнения, можно облегчить, оттягивая дренаж Пенроуза вниз. Несмотря на то что некоторые хирурги предпочитают оставлять задний ствол блуждающего нерва снаружи от формируемой муфты, авторы этой книги обычно оставляют оба блуждающих нерва рядом с пищеводом внутри муфты.

Фундопликацию выполняют, проводя шёлковой лигатуры № 2/0, начиная от дна желудка слева от пищевода, затем через толщину передней стенки пищевода и в конце через ту часть дна, которую протяну. сзади вокруг пищевода. Накладывают четыре шва расстоянии приблизительно 1 см друг от друга. После завязывания швов получается муфта шириной 3 см от дна желудка, обёрнутого вокруг пищевода.

Эффективность фундопликации по Ниссену не зависит от плотности муфты, а обеспечивается обёртыванием пищевода на 360°. Если фундопликация будет выполнена слишком плотно, возникнет дисфагия. Поэтому фундопликацию делают свободно вокруг пищевода, содержащего назогастральный зонд и расширитель Maloney, препятствующий формированию слишком плотной муфты. На рисунке изображён интраабдоминальный сегмент пищевода, полностью обёрнутый дном желудка.

Поскольку в части дна желудка, обёрнутой вокруг пищевода, остаётся воздух, там создаётся зона положительного давления, стремящаяся удерживать нижний сегмент пищевода в закрытом состоянии. Брюшную полость закрывают без дренирования.

Методика фундопликации по Ниссену

- Вернуться в оглавление раздела "Хирургия"

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Реклама на сайте
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.