Клиника, диагностика и лечение плоскоклеточного рака лица
Плоскоклеточный рак является вторым по частоте встречаемости злокачественным заболеванием кожи после базальноклеточного рака, составляя примерно 20% от всех случаев рака кожи.
Ежегодно только в США диагностируется около 250000 новых случаев этого заболевания, и, согласно последним данным, во всем мире наблюдается рост заболеваемости, по крайней мере среди пожилых людей. И хотя он встречается не так часто, как базалиома, но гораздо чаще метастазирует и является причиной большинства смертей, связанных с немеланомным раком кожи.
Факторы риска аналогичны таковым при солнечном кератозе: генетическая предрасположенность (светлая кожа) и воздействие ультрафиолетового излучения. Соотношение мужчин и женщин составляет 3:1. У пациентов, принимающих иммуносупрессанты по поводу трансплантации органов, риск развития плоскоклеточного рака повышен в 65 раз по сравнению с остальной популяцией. Также плоскоклеточный рак чаще возникает на месте длительно существующих язв или рубцов, либо на участках кожи, подверженных воздействию ионизирующего излучения.
Лучевые кератомы считаются предраковыми образованиями, хотя большинство кератом никогда не малигнизируется в плоскоклеточный рак. Плоскоклеточный рак in situ, или болезнь Боуэна, ограничен эпидермисом, но при отсутствии лечения может трансформироваться в инвазивный плоскоклеточный рак.
Чаще всего плоскоклеточный рак локализуется на голове и шее, особенно в области щек, носа и ушей. Клинически отличить плоскоклеточный рак от лучевых кератом невозможно, в обоих случаях образование имеет вид незаживающей розовой или красной чешуйчатой папулы или бляшки, от 2 мм до 6 мм в диаметре; но плоскоклеточный рак более склонен к изъязвлению.
Поражения могут быть болезненными или зудящими, могут кровоточить при касании. Кератоакантома возникает на тех же участках кожи и представляет собой быстро растущий, симметричный кратерообразный узел с центральным кератозным ядром. Бородавчатый рак является редкой формой плоскоклеточного рака с локализаацией в полости рта в виде бородавки или цветной капусты. Дифференциальный диагноз проводится с лучевым кератозом, простой бородавкой, себорейным кератозом.
Плоскоклеточный рак (карцинома)
Узелковая кератоакантома клинически может напоминать базалиому. Диагноз часто может быть поставлен клинически, но требует гистологического подтверждения. Достаточный объем тканей для исследования может быть получен при бритвенной биопсии.
Основным методом лечения является хирургическое удаление. Стандартное удаление с 4 мм краями позволяет добиться 95% излечения при небольших первичных инвазивных опухолях низкого риска, расположенных на туловище, шее или конечностях.
При небольших опухолях низкого риска схожие показатели излечения получены при проведении фульгурации с кюретажом, криотерапии. На ранних стадиях в качестве терапии первой линии может использоваться изолированная фракционная лучевая терапия, в первую очередь у пациентов, которые не могут перенести оперативное вмешательство.
Авторы, впрочем, предпочитают использовать лучевую терапию в качестве адъювантного метода лечения при плоскоклеточном раке с периневральной инвазией. Данных об эффективности топического 5-фторурацила для лечения плоскоклеточного рака in situ недостаточно.
Публикуемые данные о вероятности рецидива после стандартного удаления при первичном плоскоклеточном раке низкого риска находятся в пределах 5-8%, этот показатель существенно возрастает при опухолях «высокого риска». Плоскоклеточный рак, удовлетворяющий хотя бы одному из следующих критериев, обычно имеет высокий риск рецидива: диаметр более 2 см, глубина более 2 мм, инвазия в подкожные ткани, наличие рецидива в анамнезе, возникновение опухоли на месте рубца, локализация на волосистой части кожи головы, ушах, веках, носу, губах.
Опухоли с высоким риском, особенно локализующиеся на косметически неблагоприятных участках, предпочтительно удалять при помощи метода микрографической хирургии Mohs, который позволяет добиться контроля краев резекции и сохранить при этом здоровые ткани. Периневральная инвазия, которая встречается у 2-14% пациентов с плоскоклеточным раком кожи, связана с высокой вероятностью рецидива и метастазирования (обычно в околоушную слюнную железу или регионарные лимфоузлы).
Метастазы в лимфоузлы встречаются в 5% случаев, но публикуемые данные сильно варьируют. Для того, чтобы добиться высокой вероятности контроля местного опухолевого роста при плоскоклеточном раке с периневральной инвазией, может потребоваться проведение послеоперационной лучевой терапии, биопсия сторожевого лимфоузла, шейная лимфодиссекция. Лучевая терапия может использоваться в качестве основного метода лечения у пациентов с большим числом сопутствующих заболеваний, которые являются противопоказаниями к хирургическому лечению.
Плоскоклеточный рак может рецидивировать и метастазировать.
Пациент с нелеченым плоскоклеточным раком ушной раковины, который разрушил окружающие ткани и метастазировал в регионарные лимфатические узлы.
Риск рецидива плоскоклеточного рака кожи после удаления по Mohs и после стандартного удаления.
Плоскоклеточный рак кожи может поражать периневрий.
(а) Периневральная инвазия при небольшом новообразовании, которое в целом казалось прогностически благоприятным.
(б) В данном случае оказался поражен надблоковый нерв, для достижения отрицательных краев резекции потребовалось проведение нескольких этапов процедуры по Mohs.
(в) Микроскопическое исследование материала. Определяются признаки периневральной инвазии.
