Советы по оценке функции лицевого нерва и обследованию пациента
С 1940 годов совершенствовались многочисленные методы градации паралича лицевого нерва. Несмотря на то, что нет единого золотого стандарта или универсальной общепринятой системы градации, наиболее часто используется шкала House-Brackmann (НВ), которая дифференцирует шесть степеней функции лицевого нерв (I-VI). Американская академия оториноларингологии приняла эту систему градации как стандарт для описания нарушений лицевого нерва и результатов лечения.
До стандартизации данной системы научный анализ данных имел большой дефект в однородности и объективности исследований. Использование шкалы дало огромное преимущество в объективности анализа данных о лицевом нерве. Однако шкала House-Brackmann (НВ) не является безупречной, поскольку существуют проблемы вариабельности результатов у разных исследователей. Кроме того, эта система применима только при нарушениях проксимальнее области гусиной лапки. Эта шкала не подходит при поражениях одиночных веточек, например при проникающем ранении лица с поражением только щечной ветви.
Дальнейшее исследование функции лицевого нерва может включать в себя оцифрованные изображения или компьютеризированный динамический функциональный анализ. Дополнительно было предложено включение системы оценки повреждения и нетрудоспособности, основанной на ощущениях самого пациента, эта система могла бы помочь в оценке качества жизни после повреждения лицевого нерва.
Мы использовали другую систему градации, известную как шкала восстановления поврежденного лицевого нерва (ШВПЛН) при резекции нервов, восстановленных нейрорафией или с использованием трансплантата. Подобно шкале НВ, ШВПЛН имеет шесть степеней, но при обозначении используются буквы вместо цифр (от А до F). Имеется некоторая взаимосвязь между шкалой House-Brackmann (НВ) и ШВПЛН, степень А соответственно эквивалентна I степени, степень В — II и так далее.
Шкала House-Brackmann (НВ) не используется при оценке пересеченного или восстановленного нерва по трем причинам:
(1) при восстановлении нерва осуществляется движение всей массы мышц;
(2) большинство пациентов по окончании периода восстановления могут закрывать глаз и пользоваться мышцами, окружающими рот;
(3) почти все пациенты не в состоянии поднять бровь и лоб кверху.
Шкала House-Brackmann (НВ) хорошо работает только при наличии интактно поврежденной оболочки или частично поврежденном нерве (степени Sunderland I—IV).
а) Обследование пациентов с патологией лицевого нерва. В обследовании пациентов с патологией лицевого нерва нельзя недооценивать тщательный сбор анамнеза заболевания и объективное обследование. Важно оценить следующее: дату начала заболевания, скорость нарастания симптомов, сопутствующие заболевания, факторы риска, длительность симптомов и сопутствующие симптомы.
Например, наличие оталгии в сочетании с ушными везикулами является признаком синдрома Рамзая-Ханта, а не паралича Белла. Объективное обследование включает тщательное исследование головы и шеи с обязательной оценкой шейной лимфаденопатии и патологии околоушной слюнной железы для исключения злокачественного процесса. При обследовании наружного уха и наружного слухового прохода должны быть исключены признаки синдрома Рамзая-Ханта. Барабанная перепонка и барабанная полость обследуются при помощи отомикроскопа (с пневматическим компонентом). Обследуется каждая веточка лицевого нерва.
В случае если верхние веточки интактны, а все другие парализованы, речь идет о параличе центрального генеза. Вовлечение единичных изолированных веточек лицевого нерва говорит о поражении дистального отдела гусиной лапки в околоушной слюнной железе. Также выполняется обследование функций мозжечка и других черепно-мозговых нервов. Другие составляющие полного объективного обследования выполняются обоснованно в соответствии с симптоматикой.
При необходимости проводятся все лабораторные исследования. Так при двустороннем параличе лицевого нерва обязательно выполняются: клинический анализ крови (исключить инфекционные болезни, лейкоз, васкулит), биохимический анализ крови (сахарный диабет), тест на вирус иммунодефицита человека, иммунофлюоресцентный анализ антигенов к трепонеме (сифилис), а также проводится люмбальная пункция с исследованием спинномозговой жидкости (болезнь Лайма, рассеянный склероз, синдром Гийена-Барре).
Аудиометрия играет важную роль при обследовании больных с параличом лицевого нерва. Каждому пациенту выполняется тональная (воздушная и костная) аудиограмма, тестируется порог восприятия речи и разборчивость речи, проводят тимпанометрию. Изменения на аудиограмме должны быть симметричными, в ином случае должна исключаться ретрокохлеарная патология. Например, односторонняя сенсоневральная тугоухость на стороне лицевого паралича может свидетельствовать об опухоли ВСК или ММУ (или наличие синдрома Рамзая-Ханта).
Для диагностики ретрокохлеарной патологии можно провести дополнительные аудиометрические исследования: тест распада акустического рефлекса или регистрация стволомозговых (коротколатентных) вызванных потенциалов. При наличии вестибулярных жалоб и отклонений выполняют электронистагмограмму (ЭНГ) и вращательную пробу на кресле Барани.
В тех случаях, когда имеются классические симптомы и анамнестические данные паралича Белла, в проведении рентгенографии, компьютерной или магнитно-резонансной томографии нет необходимости. Однако эти исследования необходимо выполнить, если симптомы и признаки заболевания, данные аудиометрии или дополнительных исследований выглядят нетипично. Также рентгенографию, компьютерную или магнитно-резонансную томографию обязательно проводят в случаях, когда в течение шести месяцев от начала заболевания параличом Белла не наступает восстановления функций лицевого нерва, что может наводить на мысль об онкологическом процессе.
Обзорные рентгенограммы и политомография не имеют большой диагностической ценности. Целесообразно использовать компьютерную томографию высокого разрешения с более тонкими срезами височной кости (в аксиальной и коронарной проекциях) и контрастную магнитно-резонансную томографию с гадолинием (Гд-МРТ). Гд-МРТ головного мозга и ствола головного мозга очень помогает в обнаружении патологии ММУ или ВСК, такой как невринома лицевого нерва или вестибулярная шваннома. Исследование мягких тканей с помощью МРТ в дополнении с высокоразрешающей КТ костных структур височной кости позволяет проследить ход фаллопиевого канала и его анатомические взаимоотношения с соседними структурами.
КТ височной кости помогает заподозрить опухоль височной кости, холестеатому или перелом. В некоторых случаях при подозрении на наличие сосудистой патологии, к примеру, гломусной опухоли, возникает необходимость в выполнении МР-ангиографии и/или рентгенконтрастной ангиографии.
Некоторые тесты топической диагностики (к примеру, исследование вкуса и слюноотделения, тест Ширмера, исследования стапедиального рефлекса) утратили свою диагностическую ценность и представляют лишь исторический интерес, так как их клиническая точность была сомнительной, в настоящее вермя они заменены более объективными и информативными методами диагностики. При помощи тестов топической диагностики можно оценивать различные нарушения функций лицевого нерва, определяя при этом сторону поражения.
Однако при отсутствии воспроизводства нервного импульса необходимы электрофизиологические тесты, которые не только помогают определить сторону поражения, но и прогнозировать обратимые или полностью необратимые поражения лицевого нерва.
б) Электрофизиологическое тестирование. Электро-диагностические тесты оценивают состояние нерва и определяет степень его дисфункции. Электронейрография (ЭНОГ) и электромиография (ЭМГ) являются наиболее точными и объективными методами при оценке паралича лицевого нерва. Они заменяют как тестирование наибольшего стимула и возбудимости нерва, так и другие субъективные тесты. Электротестирование при парезах не имеет смысла, когда у пациента с парезом сохраняются незначительные произвольные движения мышц, что свидетельствует о минимальном повреждении нерва с высокой вероятностью полного выздоровления.
Электронейрография оценивает количество нервных волокон, подвергнутых тяжелому перерождению. Предпочтительнее проводить исследование между 4 и 21 сутками от начала полного паралича. При тяжелом повреждении валлеровское перерождение развивается в течение трех суток, и поэтому ЭНОГ не целесообразно проводить ранее четвертых суток. Первоначально большая часть диагностической информации при ЭНОГ была основана на наблюдениях пациентов с параличом Белла. Позже ЭНОГ применялась и при других состояниях, включающих травму и средний острый отит; при синдроме Рамзая-Ханта применение ЭНОГ оказалось малоэффективным ввиду значительного разнообразия повреждений при этом состоянии.
При электронейрографии используется вызванный электрический раздражитель для стимулирования лицевого нерва на выходе из височной кости у шилососцевидного отверстия. На результаты влияет техника выполнения ЭНОГ. Технические аспекты выполнения данного теста должны быть стандартизированы в том случае, если его данные расширяют клинически значимую информацию, влияющую на прогноз функционирования лицевого нерва и выздоровления. Электронейрография дополняется записью возбуждающего двухфазного составного мышечного потенциала действия (СМПД), наблюдающегося при движении лицевых мышц. СМПД измеряется поверхностными электродами и зависит от синхронного разряда множества жизнеспособных нервных волокон.
Чтобы получить максимальную амплитуду СМПД, который коррелирует с числом оставшихся волокон, способных к стимуляции, используется чрезвычайный раздражитель,. Сравниваются СМПД парализованной и здоровой сторон, последняя рассматривается в качестве контрольной (СМПД здоровых нервов приблизительно 5,320 μВ). Вычисляется процентное соотношение перерожденных нервных волокон. Перерождение более 90% нервных волокон в течение первых 14 суток полного паралича свидетельствует о неполноценном восстановлении более чем у 50% больных. Помимо процентного соотношения важна скорость перерождения. Прогноз при достижении тяжелого уровня перерождения в течение пяти суток хуже, чем при перерождении через нескольких недель.
Другими словами, при 90% перерождении нервных волокон, развившемся после третьей недели от начала паралича Белла, можно думать о благоприятном прогнозе.
Электронейрография не используется после третьей недели паралича, так как может наблюдаться ложноотрицательный феномен, когда в ответ на стимул асинхронно стимулируются восстанавливаемые или регенерируемые волокна. Вследствие дефекта синхронизации не регенерируется СМПД (при измерении поверхностными электродами приэлектронейрграфии) несмотря на наличие восстановления в волокнах. ЭМГ проводится в случаях длительного (более трех недель) паралича лицевого нерва или в случаях обнаружения при ЭНОГ 90% и более перерождения нервных волокон. ЭМГ измеряет произвольную активность мышц при помощи игольчатых электродов, установленных в мышцы, окружающие рот и глазницу, при этом пациента просят выполнять усиленные сократительные движения лицевых мышц.
В случае острого полного паралича (<3 недель) обнаружение единиц активных двигательных потенциалов и перерождения нервных волокон >90% при ЭНОГ, будет говорить нам о наличии деблокирования и благоприятном прогнозе восстановления нормального движения лицевых мышц. Случаи длительно текущих лицевых параличей выглядят на ЭМГ как потенциал трепетания, наводящий на мысль о деиннервации концевой пластинки двигательного нерва или наличии полифазных потенциалов в результате реиннервации.
в) Системные заболевания и повреждения лицевого нерва. Нарушение функционирования лицевого нерва может являться результатом многих причин, которые могут вовлекать в патологический процесс надъядерный путь ствола головного мозга (внутричерепной ход), внутривисочный сегмент нерва или сегмент после выхода из височной кости. При некоторых заболеваниях может наблюдаться повреждение нескольких участков нерва. Паралич может быть идиопатическим, или вызванным травмой, системной инфекцией, острым или хроническим средним отитом, нарушениями обмена, интоксикацией, васкулитами, неврологическими заболеваниями, опухолями (как доброкачественными, так и злокачественными), лучевой терапией и рядом других причин.
Рассмотрим самые распространенные причины лицевого паралича. Диагностика и лечение паралича Белла, описанные ниже, служат образцом и при лечении других нарушений лицевого нерва.
Видео клиническая анатомия лицевого нерва, 7 пары ЧМН, профессор В.А. Изранов
При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь
