• Смешанный нерв (чувствительный, вкусовой, двигательный, парасимпатический):
о Парасимпатический нерв головы и шеи, органов грудной клетки и брюшной полости о Добавочные компоненты ЧМН X:
- Двигательные волокна к мягкому небу (за исключением мышцы, напрягающей небную занавеску), констрикторам глотки, гортани, небно-язычной мышце языка
- Волокна висцеральной чувствительности от гортани, пищевода, трахеи, органов грудной клетки и брюшной полости
- Чувствительные волокна к наружной поверхности барабанной перепонки, наружному слуховому каналу (ИСК), наружному уху
• Четыре крупных сегмента: интрааксиальный, цистернальный, сегмент основания черепа, экстракраниальный
• Интрааксиальный сегмент:
о Ядра блуждающего нерва залегают в верхних и средних отделах продолговатого мозга:
- Содержат двигательные, чувствительные (за исключением чувствительных волокон от надгортанника), парасимпатические волокна
о Волокна этих ядер покидают продолговатый мозг сбоку в борозде позади оливы ниже языкоглоточного нерва (ЧМН IX) и выше бульбарной части добавочного нерва (ЧМН XI)
• Цистернальный сегмент:
о Выходит из продолговатого мозга сбоку в борозде позади оливы между ЧМН IX и бульбарной частью ЧМН XI
о Проходит спереди и снаружи через базальную цистерну вместе с ЧМН IX и бульбарной частью ЧМН XI
На рисунке (аксиальный срез) показаны сонные пространства на уровне носоглотки. Визуализируется экстракраниальный сегмент блуждающего нерва, лежащий сзади между внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной. Обратите внимание, что на этом уровне языкоглоточный нерв (ЧМН IX), добавочный нерв (ЧМН XI), подъязычный нерв (ЧМН XII) все еще лежат в пределах сонного пространства. Данную область невозможно оценить на УЗИ.
На рисунке (аксиальный срез) подподъязычной области шеи на уровне щитовидной железы в сонном пространстве показан ствол блуждающего нерва—единственный ЧМН в этой области. Блуждающий нерв располагается сзади между общей сонной артерией и внутренней яремной веной. Обратите внимание на возвратный гортанный нерв в трахеопищеводной борозде в висцеральном пространстве. Помните, что левый возвратный гортанный нерв отходит краниально в области аортопульмонального окна в средостении, а правый—на границе шеи и грудной клетки, огибая подключичную артерию.
• Сегмент основания черепа:
о Проходит через задние отделы сосудистой части яремного отверстия (ЯО):
- Вместе с ЧМН XI и луковицей яремной вены
• Экстракраниальный сегмент:
о Выходит через ЯО в сонное пространство вблизи носоглотки
о Нисходит вдоль заднего наружного края внутренней сонной артерии (ВСА) в грудную полость:
- Проходит спереди от дуги аорты слева и подключичной артерии справа
о Формирует сплетение вокруг пищевода и крупных кровеносных сосудов, отдающее нервы к сердцу и легким
о Желудочные нервы, отходящие от пищеводного сплетения, осуществляют парасимпатическую иннервацию желудка
о Нервы к кишечнику и другим внутренним органам следуют параллельно артериям
• Экстракраниальные ветви головы и шеи:
о Ушная ветвь (нерв Арнольда):
- Чувствительный нерв наружной поверхности барабанной перепонки, ИСК, наружного уха
- Проходит через сосцевидный каналец от задне-наружных отделов ЯО до сосцевидного сегмента канала лицевого нерва (ЧМН VII)
о Глоточные ветви:
- Чувствительные нервы надгортанника, трахеи, пищевода
- Двигательные нервы мягкого неба и констрикторов глотки
о Верхний гортанный нерв:
- Двигательный нерв перстнещитовидной мышцы
- Чувствительный нерв слизистой оболочки надсвязочного отдела гортани
УЗИ, поперечная проекция нижней трети шеи на уровне щитовидной железы между общей сонной артерией и внутренней яремной веной: визуализируется блуждающий нерв в виде небольшой округлой гипоэхогенной структуры с эхогенным центральным включением, лежащей в пределах сонного влагалища.
Энергетическая допплерография средней трети шеи в поперечной проекции: кровоток в блуждающем нерве, прилежащем к общей сонной артерии и внутренней сонной вене, не определяется. Обратите внимание на кровоток в воротах неизмененного лимфоузла глубокой шейной цепочки, лежащего поблизости.
УЗИ, продольная проекция: визуализируется блуждающий нерв в виде длинной и тонкой вытянутой структуры низкой эхогенности с эхогенным волокнистым включением в центре. На УЗИ блуждающий нерв легко визуализируется от бифуркации ОСА до нижней трети шеи.
КТ с КУ, аксиальная проекция на уровне средней трети шеи: визуализируется блуждающий нерв, выглядящий как изоденсная точка в задних отделах сонного пространства. Поблизости видны нижние щитовидные артерии с контрастом в просвете.
КТ с КУ, аксиальная проекция: также визуализируется блуждающий нерв в виде изоденсной точки в задних отделах сонного пространства.
На сагиттальной реформатированной КТ шеи сКУ(под углом) определяется ход блуждающего нерва, близко прилежащего к заднему краю общей сонной артерии. КТ позволяет лишь идентифицировать блуждающий нерв в области шеи, в то время как УЗИ высокого разрешения - отчетливо различить его внутреннее строение.
• Возвратный гортанный нерв:
о Отходит от блуждающего нерва справа на границе шеи и грудной клетки, огибая подключичную артерию сзади
о Слева отходит от блуждающего нерва в средостении, проходя сзади под аортой в области аортопульмонального окна
о Проходит в трахеопищеводной борозде
о Двигательный нерв мышц гортани (за исключением перстнещитовидной)
о Чувствительный нерв слизистой оболочки подсвязочного отдела гортани
в) Особенности визуализации:
• Для оценки на УЗИ доступен лишь экстракраниальный сегмент блуждающего нерва в верхней, средней, и нижней трети шеи:
о Находится между ВСА/общей сонной артерией (ОСА) и внутренней яремной веной (ВЯВ) на поперечных сканах
о Линейная гипоэхогенная структура с эхогенным волокнистым компонентом в центре на продольных сканах
о На аксиальных сканах выглядит как округлая гипоэхогенная структура с эхогенным фокусом в центре о Лучше всего различим от бифуркации ОСА до нижней трети шеи
о Цветовая/энергетическая допплерография помогает отличить нервы от мелких кровеносных сосудов вблизи крупных сосудистых структур сонного пространства
• Нервы легче обнаруживаются на УЗИ у пациентов, ранее подвергнутых лучевой терапии:
о Выглядят диффузно утолщенными, имеют ровные края
• На УЗИ легко идентифицируется шваннома ЧМН X в верхней, средней, нижней трети шеи:
о Выглядит как округлая/овоидная солидная гипоэхогенная опухоль
о Связана с ВСА/ОСА и ВЯВ:
- Не раздвигает сосуды в зоне бифуркации ОСА в отличие от опухоли каротидного тельца
о Опухоль связана с ЧМН X
о Энергетическая допплерография: выраженная васкуляризация опухоли
о УЗИ позволяет отказаться от тонкоигольной аспирации/ биопсии
• Возвратный гортанный нерв нельзя достоверно обнаружить на УЗИ
о У пациента с параличом голосовых связок УЗИ может помочь в обнаружении патологических изменений в трахеопищеводной борозде
УЗИ, поперечная проекция: визуализируется шваннома левого блуждающего нерва, отделяющая общую сонную артерию от внутренней яремной вены (типичная картина). Сепарация сосудов часто наблюдается при подподъязычной шванноме блуждающего нерва.
УЗИ (допплерография), поперечная проекция: у пациента, ранее подвергнутого лучевой терапии по поводу рака носоглотки, опреде -ляетсяутолщение подподъязычного сегмента блуждающего нерва в пределах сонного влагалища справа.
УЗИ, поперечная проекция: у пациента без данных о лучевой терапии головы и шеи в анамнезе определяется утолщение блуждающего нерва в пределах сонного влагали -ща слева, подозрительное на небольшую шванному.
УЗИ, поперечная проекция: визуализируется шваннома подподъязычного сегмента блуждающего нерва. Современные датчики высокого разрешения позволяют с легкостью обнаружить связь опухоли с нервом и обойтись без тонкоигольной аспирации или биопсии.
На продольной сонограмме, полученной при помощи современного датчика высокого разрешения, у пациента, подвергнутого лучевой терапии по поводу рака носоглотки, определяется утолщение подподъязычного сегмента блуждающего нерва. Это частая находка у пациентов после облучения головы и шеи.
УЗИ, продольная проекция: позади левой внутренней яремной вены визуализируется небольшая шваннома блуждающего нерва. Обратите внимание на связь опухоли с подподъязычным сегментом ЧМН X. Пациент не подвергался облучению головы и шеи.
г) Ошибки:
• УЗИ не позволяет оценить внутригрудную часть ЧМН X:
о Метод выбора при подозрении на поражение ЧМН X в средостении-КТ
д) Клинические особенности:
• Дисфункция ЧМН X:
о Симптомокомплекс проксимального поражения (на участке от продолговатого мозга до подъязычной кости):
- Вовлечение нескольких черепно-мозговых нервов (ЧМН IX—XII) с дисфункцией ротоглотки и гортани
о Симптомокомплекс дистального поражения (ниже подъязычной кости):
- Изолированное поражение ЧМН X с дисфункцией гортани
Видео анатомия блуждаюшего нерва - вагуса, X пары черепно-мозговых нервов
