1. Аббревиатура:
• Заднее шейное пространство (ЗШП)
2. Определение:
• Задне-наружное пространство шеи со сложными фасциальными границами, заполненное жировой тканью, расположенное позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы от вершины сосцевидного отростка до ключицы
б) Лучевая анатомия заднего треугольника шеи:
1. Обзор:
• Задне-наружное пространство, заполненное жировой тканью, расположенное сразу же за грудино-ключично-сосцевидной мышцей
• Задний край образован передним краем трапециевидной мышцы
2. Границы:
• Верхний край ЗШП находится вблизи вершины сосцевидного отростка, широкое основание- на уровне ключицы
• Сбоку выглядит как опрокинутая палатка
3. Топографическая анатомия:
• Поверхностное пространство находится над ЗШП
• Околопозвоночное пространство: глубже ЗШП:
о Переднее ЗШП лежит поверхностнее превертебрального компонента околопозвоночного пространства
о Заднее ЗШП расположено поверхностнее параспинального компонента околопозвоночного пространства
На рисунке (вид сбоку) показан задний треугольник шеи в виде «опрокинутой палатки», верхний край которого находится на уровне вершины сосцевидного отростка, а нижний край образован ключицей. Обратите внимание на два основных нерва в области дна: добавочный (ЧМН XI) и задний лопаточный. Спинальная добавочная цепочка лимфоузлов—ключевая структура, поражения которой обнаруживаются в заднем треугольнике.
На рисунке (аксиальный срез на уровне ложа щитовидной железы в подподъязычной области шеи) показано заднее шейное пространство (ЗШП) со сложными фасциальными границами. Поверхностный листок глубокой фасции шеи является поверхностной границей, глубокий листок—глубокой границей. Обратите внимание на сонное влагалище, образующее передний медиальный край ЗШП. Корешки плечевого сплетения пересекают ЗШП на своем пути к подмышечной области.
4. Внутренние структуры:
• Основной компонент ЗШП - жировая ткань
• Дно сформировано косо расположенными мышцами: лестничными; мышцей, поднимающей лопатку; ременной мышцей головы (спереди назад):
о Делится нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы на затылочный и подключичный треугольники
• Дно, образованное мышцами, покрыто поверхностным и глубоким листками глубокой фасции шеи
• Спинальный добавочный нерв (ЧМН XI):
о Начинается в нервных клетках серого вещества переднего столба пяти верхних сегментов спинного мозга
о Идет кверху параллельно спинному мозгу и входит в череп через большое затылочное отверстие
о Объединяется с краниальным корешком и выходит через яремное отверстие
о Затем спинальная часть отделяется от краниального корешка
о Обеспечивает двигательную иннервацию мягкого неба, глотки, гортани, грудино-ключично-сосцевидной мышцы, трапециевидной мышцы
• Добавочная спинальная цепочка лимфоузлов:
о Спинальные добавочные лимфоузлы (СДУ) пятого уровня делятся плоскостью подъязычной кости на подуровни А и В:
- Уровень 5А: СДУ выше уровня перстневидного хряща
- Уровень 5В: СДУ ниже уровня перстневидного хряща
• Предаксиллярный сегмент плечевого сплетения:
о Сегмент плечевого сплетения, проходящий в расщелине между передней и средней лестничными мышцами в ЗШП
о Выходит из ЗШП вместе с подмышечной артерией в жировую ткань подмышечной области
• Задний лопаточный нерв:
о Отходит от плечевого сплетения (спинномозговые нервы С4 и С5)
о Осуществляет двигательную иннервацию ромбовидной мышцы и мышцы, поднимающей лопатку
• Поперечная шейная артерия и вена:
о Отходят соответственно от щитошейного ствола подключичной артерии и внутренней яремной вены о Проходят в нижних отделах заднего треугольника параллельно ключице
в) Визуализация заднего треугольника шеи:
На первой из трех поперечных сонограмм заднего треугольника визуализируется грудино-ключично-сосцевидная мышца, формирующая передний край заднего треугольника, дно которого также образовано мышцами. Обратите внимание на добавочный нерв и лимфоузлы в межмышечной жировой пластинке.
УЗИ, поперечная проекция заднего треугольника: визуализируется межмышечная жировая пластинка, которую лучше всего можно оценить в данной плоскости. При обнаружении патологических изменений последующие исследования, особенно допплерографию, лучше выполнять в продольной плоскости.
При УЗИ на уровне нижнего края заднего треугольника визуализируется трапециевидная мышца, формирующая его заднюю границу. Дно заднего треугольника сформировано основным массивом мышцы, поднимающей лопатку.
PD МРТ аксиальная проекция шеи на уровне голосовых связок: визуализируется мышечное дно заднего треугольника, заполненного преимущественно жировой тканью.
PD МРТ, аксиальная проекция шеи на уровне щитовидной железы: визуализируется средняя лестничная мышца, начинающаяся на уровне средней трети шеи. Нервные корешки и ствол плечевого сплетения проходят между передней и средней лестничными мышцами.
PD МРТ, аксиальная проекция на уровне нижних отделов заднего треугольника: визуализируются стволы плечевого сплетения между передней и средней лестничными мышцами, расходящиеся позади ключицы и проникающие в подмышечную область. Обратите внимание, что края заднего треугольника образованы крупными мышцами, а его содержимым в основном является жировая ткань.
1. Особенности:
• Сканирование обычно выполняется в поперечной плоскости
• Сверху-вниз от вершины сосцевидного отростка до акромиона:
о Спинальная добавочная цепочка лимфоузлов начинается в точке на середине расстояния между сосцевидным отростком и углом нижней челюсти, и заканчивается вблизи наружной трети ключицы
2. Ошибки:
• На поперечном скане вершины поперечных отростков шейных позвонков могут напоминать эхогенные структуры с акустической тенью позади:
о Не путайте их с кальцинированными лимфоузлами
о Для уточнения выполняйте сканы в продольной плоскости
3. Следует учесть:
• При УЗИ у здоровых людей в заднем треугольнике постоянно выявляются лимфоузлы, выглядящие неизмененными
• Большинство патологических очагов в заднем треугольнике возникают из лимфоузлов добавочной спинальной цепочки:
о Реактивная лимфаденопатия:
- Лимфоузлы эллипсовидной формы с сохранной внутренней архитектурой и кровотоком в области ворот
о Инфекционный (туберкулезный) лимфаденит:
- Увеличенные гипоэхогенные некротические лимфоузлы, с «матовой» структурой и отеком мягких тканей, аваску-лярные, или со смещенными сосудами в области ворот
о Метастатическое поражение лимфоузлов:
- При раке носоглотки или плоскоклеточном раке (ПКР) головы и шеи иной локализации
- Увеличенные округлые гипоэхогенные лимфоузлы с интранодальным некрозом и периферической васкуляризацией
о Лимфоматозное поражение лимфоузлов:
- Поражение шейных лимфоузлов обычно двухстороннее
- Увеличенные неоднородные лимфоузлы, выглядящие зернистыми/псевдокистозными, с повышенной васкуляризацией в области ворот » на периферии
• Другие поражения заднего треугольника:
о Врожденные: лимфангиома, обычно распространенная
о Доброкачественные опухоли: липома, опухоли оболочки нерва
УЗИ, поперечная проекция: определяются метастазы в добавочных лимфоузлах. Обратите внимание, что лимфоузлы расположены параллельно тонкой жировой пластинке в заднем треугольнике.
УЗИ, поперечная проекция: у пациентки азиатского происхождения визуализируются множественные эллипсовидные солидные лимфоузлы, ориентированные вдоль жировой пластинки в заднем треугольнике. Лимфоузлы у женщин азиатского происхождения с болевой симптоматикой подозрительны на гистиоцитарный некротический лимфаденит.
УЗИ, поперечная проекция заднего треугольника слева: у ребенка визуализируется кистозное объемное образование с перегородками и однородными включениями дебриса внутри, подозрительное на лимфатическую мальформацию.
УЗИ, продольная проекция: у пациента, ранее получавшего лечение по поводу туберкулеза, визуализируется солидный обызвествленный лимфоузел, расположенный вдоль жировой пластинки в заднем треугольнике.
УЗИ (допплерография), продольная проекция: у пациентки азиатского происхождения с гистиоцитарным некротическим лимфаденитом (болезнью Кикучи-Фуджимото) в заднем треугольнике визуализируются эллипсовидные солидные лимфоузлы с выраженным кровотоком в воротах.
МРТ Т2 с жироподавлением, аксиальная проекция шеи: определяется большая лимфатическая мальформация с уровнями «жидкость-жидкость». Обратите внимание на распространенный характер патологического образования.
г) Клинические особенности:
• ЧМН XI проходит в области дна заднего треугольника:
о Повреждение ЧМН XI приводит к нейропатии добавочного нерва
о Чаще всего повреждается при шейной лимфодиссекции у пациентов с метастатической лимфаденопатией, обусловленной ПКР
о Реже при экстранодальном распространении ПКР
• Лимфоузлы (СДУ) являются основными структурами ЗШП в норме
