а) Определения:
• Шейный сегмент трахеи: гибкая трубка, образованная хрящевой и фиброзно-мышечной тканью, проводящая воздух из гортани в легкие
• Шейный сегмент пищевода: мышечная трубка, проводящая пищу и жидкость из глотки в желудок
б) Лучевая анатомия шейного сегмента трахеи и пищевода:
1. Обзор:
• Трахея:
о Срединная трубчатая структура длиной 10-13 см, начинающаяся в области нижнего края гортани - на уровне тела 6-го шейного позвонка, и заканчивающаяся бифуркацией на уровне верхнего края 5-го грудного позвонка
• Пищевод:
о Трубка длиной около 25 см, начинающая у нижнего края гортаноглотки - на уровне тела 6-го шейного позвонка и заканчивающаяся на уровне 11 -го грудного позвонка
о Находится позади трахеи и щитовидной железы и спереди от нижних шейных позвонков:
- Пищевод в нижней трети шеи и верхнем средостении слегка отклонен влево, возвращаясь к средней линии на уровне тела Th5
2. Топографическая анатомия шейного сегмента трахеи и пищевода:
• Шейный сегмент трахеи:
о Спереди граничите подподъязычными мышцами шеи, перешейком щитовидной железы
о Снаружи с правой и левой долей щитовидной железы:
- Структуры трахеопищеводной борозды: возвратный гортанный нерв, паратрахеальные лимфоузлы, паращитовидные железы
о Сзади граничит с шейным сегментом пищевода
• Шейный сегмент пищевода:
о Спереди граничит с шейным сегментом трахеи
о Спереди и снаружи со структурами трахеопищеводной борозды
о Снаружи с общей сонной артерией, внутренней яремной веной, блуждающим нервом
о Сзади с заглоточной фасцией/мышцей
На рисунке (сагиттальный срез) показана топографическая анатомия подподъязычной области шеи в продольной плоскости. Обратите внимание на средний листок глубокой фасции шеи (розовая линия) вокруг трахеи и пищевода, находящихся в висцеральном пространстве, и являющихся продолжением гортани и глотки соответственно.
На рисунке (аксиальный срез) показана топографическая анатомия трахеи и пищевода в нижней трети шеи. Обратите внимание на висцеральное пространство, окруженное средним листком глубокой фасции шеи. К важным структурам трахеопищеводной борозды относятся возвратный гортанный нерв, па-ратрахеальные лимфоузлы и паращитовидные железы.
3. Анатомия шейного сегмента трахеи и пищевода:
• Шейный сегмент трахеи:
о Хрящи трахеи:
- Каждый хрящ представляет собой неполное кольцо вокруг передних 2/3 трахеи
- Плоская задняя часть трахеи сформирована фиброзно-мышечной мембраной
- Поперечный срез трахеи напоминает букву D с плоским задним краем
- Изменения формы трахеи на поперечных срезах обусловлены гладкими мышечными волокнами задней мембраны (трахеальной мышцы), крепящимися к свободным краям хрящей трахеи
- Гиалиновый хрящ с возрастом обызвествляется
о Кровоснабжение: нижние щитовидные артерии и вены о Отток лимфы: пре- и паратрахеальные лимфоузлы шестого уровня
о УЗ-картина:
- Гипоэхогенные кольца трахеи образованы гиалиновым хрящом за исключением задних отделов
- Артефакты «занавески», обусловленные газом в просвете трахеи
- Срединная локализация позади перешейка щитовидной железы
• Шейный сегмент пищевода:
о Начинается у нижнего края перстневидного хряща как продолжение гортаноглотки:
- Верхний край-перстнеглоточная мышца, окружающая пищевод спереди назад
о Шейный сегмент обычно слегка отклонен влево от средней линии
о Кровоснабжение: нижние щитовидные артерии и вены
о Отток лимфы: паратрахеальные лимфоузлы шестого уровня
о УЗ-картина:
- Циркулярная конфигурация с чередованием концентрических эхогенных/гипоэхогенных колец на поперечных сканах
- Продольная сонография: длинная трубчатая структура с чередующимися эхогенными/гипоэхогенными слоями, представляющими подслизистую, мышечную, и серозную оболочку
- Наличие газа в просвете, перистальтика при сглатывании
УЗИ, поперечная проекция на уровне нижней трети шеи слева позади левой доли щитовидной железы и сзади-снаружи от трахеи: визуализируется шейный сегмент пищевода. Возвратный гортанный нерв, лежащий в трахеопищеводной борозде, не визуализируется на УЗИ.
УЗИ, поперечная проекция срединных структур передних отделов шеи: визуализируется трахея, окруженная перешейком и долями щитовидной железы. Обратите внимание на незамкнутые сзади гипоэхогенные кольца трахеи, образованные гиалиновым хрящом.
УЗИ, поперечная проекция надгрудинной области: визуализируется нижняя треть шейного сегмента трахеи ниже уровня прикрепления подподъзычных мышц.
Аксиальная КТ с КУ нижней трети шеи позволяет оценить взаимное расположение трахеи, пищевода, и окружающих структур (щитовидной железы).
КТ с КУ, аксиальная проекция нижней трети шеи: визуализируется трахея, окруженная правой и левой долей, и перешейком щитовидной железы, и пищевод позади нее.
КТ с КУ, аксиальная проекция надгрудинной области: визуализируется пищевод, слегка отклоненный от средней линии влево по отношению к трахее. Пищевод и трахея окружены жировой тканью средостения и находятся поблизости от кровеносных сосудов. Хотя УЗИ и позволяет определить опухолевую инвазию трахеи и пищевода, для этого гораздо лучше использовать КТ и МРТ.
в) Визуализация шейного сегмента трахеи и пищевода:
• УЗИ лучше всего выполнять в положении легкого переразгибания шеи пациента
• Попросите пациента не сглатывать во время УЗИ
• Для всесторонней оценки необходимы продольные и поперечные сканы
• Оцените прилежащие структуры и регионарные лимфоузлы шеи
1. Особенности:
• Многосрезовая КТ лучший метод оценки местной распространенности рака шейного сегмента пищевода/трахеи
• МРТ чувствительнее в выявлении инвазии хряща, однако качество изображений может быть снижено из-за артефактов от дыхания
• Границы опухоли:
о Рак щитовидной железы: МРТ и КТ превосходят УЗИ в оценке опухолевой инвазии трахеи и пищевода
о Рак пищевода: КТ превосходит УЗИ в оценке местной распространенности опухоли и инвазии соседних структур (щитовидной железы/трахеи)
УЗИ, продольная проекция нижней трети шеи: позади левой доли щитовидной железы визуализируется шейный сегмент пищевода в виде длинной трубчатой структуры с чередующимися эхогенными и гипоэхогенными участками, представляющими собой слизистый, подслизистый, мышечный, и серозный слои.
УЗИ, продольная проекция срединных структур шеи: в передних отделах визуализируются гипоэхогенные кольца шейного сегмента трахеи. Обратите внимание на гипоэхогенный перстневидный хрящ без обызвествлений, находящийся выше колец трахеи.
УЗИ, поперечная проекция: визуализируется большая анапластическая карцинома правой доли щитовидной железы с инвазией наружного края трахеи. Обратите внимание, что жировая пластинка между опухолью и краем трахеи отсутствует.
На сагиттальной реформатированной (поду углом) КТ шеи с КУ, выполненной в той же проекции, что и УЗИ, над пищеводом визуализируется доля щитовидной железы.
КТ шеи с КУ, срединная сагиттальная реформатированная проекция: спереди от шейного сегмента пищевода ниже констриктора глотки визуализируется трахея, просвет которой заполнен газом.
УЗИ, поперечная проекция: определяется опухоль пищевода со вторичным поражением нижнего полюса левой доли щитовидной железы.
2. Ошибки:
• Обызвествления колец трахеи и внутрипросветный газ затрудняют полную оценку трахеи
• Газ в просвете может скрывать заднюю стенку пищевода
• Пищевод представляет собой подвижную трубку, смещающуюся на уровне шеи вправо и влево в зависимости от положения головы пациента:
о На УЗИ пищевод может обнаруживаться справа, если голова пациента повернута влево
г) Клинические особенности:
• Возвратный гортанный нерв лежит в трахеопищеводной борозде:
о Хотя нерв сам по себе не виден на УЗИ, у пациента с параличом голосовых связок его предполагаемый ход необходимо исследовать
• Первичные опухоли трахеи встречаются редко:
о Часто наблюдается инвазия/сдавление/смещение трахеи объемным образованием (щитовидной железы >> пищевода) извне
