б) Анатомия. Обзор:
• ОСА делится на НСА и ВСА
• НСА-меньшая из двух концевых ветвей:
о Кровоснабжает большую часть тканей головы и шеи (за исключением глаз и головного мозга)
о Образует многочисленные анастомозы с ВСА и ПА (может становиться важным источником коллатерального кровотока)
• ВСА в норме не имеет экстракраниальных ветвей
На рисунке (вид сбоку) показана общая сонная артерия (ОСА) с двумя терминальными ветвями—наружной (НСА) и внутренней (ВСА) сонными артериями. Кожа головы и поверхностные ткани лица удалены, показаны глубокие ветви НСА. Терминальными ветвями НСА являются поверхностная височная и внутренняя верхнечелюстная (ВВА) артерии. В крылонебной ямке ВВА делится на многочисленные глубокие ветви. Дистальной ветвью является клиновидно-небная артерия, идущая медиально к структурам полости носа. Множественные анастомозы между ветвями НСА (например, между лицевой и верхнечелюстной артерией) и между НСА, глазничной артерией и ветвями кавернозного сегмента ВСА обеспечивают коллатеральный кровоток.
Ангиография ОСА в ранней артериальной фазе с субтракцией костей: визуализируются основные ветви НСА.
УЗИ, поперечная проекция: визуализируется дистальный сегмент ОСА на уровне верхнего полюса щитовидной железы. Обратите внимание на ровную стенку сосуда без утолщения интимы и атеросклеротических бляшек.
На поперечном срезе просвет сосуда имеет округлую форму. В области шеи ОСА не отдает иных крупных ветвей кроме НСА и ВСА на уровне подъязычной кости.
При цветовой допплерографии проксимального сегмента ОСА на уровне основания шеи в продольной плоскости определяется нормальный антеградный кровоток в краниальном направлении. Отчетливо виден кровоток в правой подключичной артерии, отходящей от плечеголовного ствола.
КТ с КУ, аксиальная проекция: в нижней трети шеи спереди и изнутри от правой доли щитовидной железы и снаружи от внутренней яремной вены визуализируется ОСА, заполненная контрастом.
КТ с КУ, корональная реформатированная проекция: визуализируется неизмененная ОСА. Край сосуда ровный, ход типичный. ОСА отходит от плечеголовного ствола справа на уровне основания шеи вместе с правой подключичной артерией.
Спектральная допплерография ОСА: определяется артериальный кровоток низкой резистентности с передним диастолическим компонентом. Для получения информативных изображений необходимо тщательно соблюдать технику сканирования.
УЗИ, поперечная проекция на уровне верхней трети шеи: визуализируется зона бифуркации ОСА. ОСА делится на ВСА и НСА. ВСА обычно больше в диаметре, находится снаружи, и не отдает ветвей на уровне шеи.
УЗИ, корональная проекция: визуализируется бифуркация ОСА. Проксимальный сегмент ВСА обычно слегка шире и называется луковицей. Оценка данных цветовой/энергетической допплерографии в области луковицы ВСА сложнее вследствие завихрений кровотока. Такие данные не следует трактовать как патологические изменения.
При цветовой допплерографии в области бифуркации сонной артерии в поперечной плоскости определяется турбулентный ток в луковице ВСА. Ветви НСА лучше видны при допплерографии, чем при серошкальном УЗИ.
КТ с КУ, аксиальная проекция верхней трети шеи чуть выше бифуркации ОСА: визуализируется ВСА, имеющая больший размер и расположенная сзади и снаружи от НСА.
КТ с КУ, сагиттальная проекция (MIP): визуализируются ОСА (бифуркация), НСА и ВСА на уровне подъязычной кости. Обратите внимание, что от НСА отходит несколько ветвей, в отличие от ВСА.
При спектральной допплерографии характер кровотока в луковице ВСА отличается от остальных ее отделов. В ранней систолической фазе ток крови ускоряется в направлении от сердца. По достижению систолического пика возникает большая разделительная зона с реверсивным током крови. Разделе -ние кровотока наблюдается у здоровых людей в норме, его отсутствие позволяет заподозрить формирование бляшки.
УЗИ в поперечной проекции верхней трети шеи сразу же над бифуркацией ОСА позволяет оценить топографическую анатомию внутренней яремной вены, НСА, яремно-двубрюшного лимфоузла.
УЗИ, продольная проекция: визуализируется ВСА с ровными краями без утолщения интимы. Атеросклеротические бляшки у здоровых людей отсутствуют. В области шеи ВСА ветвей не отдает.
Цветовая допплерография: визуализируются ВСА и внутренняя яремная вена в продольной плоскости. Обратите внимание на нормальное краниальное направление антеградного кровотока в ВСА и каудальное - во внутренней яремной вене.
КТ с КУ, аксиальная проекция верхней трети шеи: можно оценить отношение ВСА к внутренней яремной вене и ветвям НСА.
На КТ с КУ (MIP) в сагиттальной плоскости конфигурация шейного сегмента ВСА не нарушена, контуры ровные. Обратите внимание, что шейный сегмент ВСА, в отличие от НСА, не отдает ветвей. Незначительно расширенный участок ВСА в зоне отхождения от ОСА называется луковицей.
Спектральная допплерография, продольной проекция: визуализируется шейный сегмент ВСА с антеградным кровотоком низкой резистентности в диастолической фазе. Характер волны отличается от такового в луковице ВСА.
УЗИ, поперечная проекция: в верхних отделах шеи над бифуркацией ОСА отчетливо визуализируется НСА с внутренней стороны от ВСА и внутренней яремной вены, и сзади от яремно-двубрюшного лимфоузла.
УЗИ, продольная проекция: визуализируется НСА с двумя терминальными ветвями: верхней щитовидной и лицевой артериями, идущими книзу к верхнему полюсу щитовидной железы и кверху в лицевую область.
Цветовая допплерография: визуализируется НСА в продольной плоскости. В НСА определяется антеградный ток в краниальном направлении. Обратите внимание на противоположное направление кровотока в прилежащей внутренней яремной вене.
б) Лучевая анатомия сонных артерий на шее. Обзор:
• ОСА:
о Правая ОСА отходит от плечеголовного ствола (ПГС), левая ОСА отходит от дуги аорты (ДА)
о Поднимается в сонном пространстве спереди и изнутри от внутренней яремной вены
о Делится на НСА и ВСА ~ на уровне СЗ-С4
• Шейный сегмент ВСА:
о В 90% случаев лежит сзади и снаружи от НСА
о Луковица ВСА:
- Расширение ВСА в области отхождения от ОСА
- В луковице наблюдается реверсивный кровоток
о Восходящий шейный сегмент:
- Поднимается в сонном пространстве
- Входит в сонный канал в основании черепа (каменистая часть височной кости)
- Не отдает ветвей на уровне шеи
• ВСА:
о Меньше и медиальнее относительно ВСА
о Отдает восемь основных ветвей в области шеи
о Верхняя щитовидная артерия:
- Первая ветвь НСА (может отходить от бифуркации ОСА)
- Отходит кпереди и книзу, достигая верхушки щитовидной железы
- Кровоснабжает верхние отделы щитовидной железы и гортань
- Формирует анастомозы с нижней щитовидной артерией (ветвью щитошейного ствола)
о Восходящая глоточная артерия:
- Отходит от НСА сзади (или от области бифуркации ОСА)
- Поднимается между НСА и ВСА
- Отдает висцеральные, мышечные, и нейроменингеальные ветви
о Язычная артерия:
- Вторая передняя ветвь НСА
- Идет кпереди и книзу, затем поворачивает кверху к языку
- Крупный сосуд языка, структур полости рта, поднижнечелюстной железы
о Лицевая артерия:
- Отходит непосредственно над язычной артерией
- Огибает нижнюю челюсть, затем проходит кпереди и кверху поперек щеки, и близко прилежит к поднижнечелюстной железе
- Кровоснабжает лицо, небо, губу, щеку
о Затылочная артерия:
- Отходит от заднего края НСА
- Идет кзади и кверху между затылочной костью и С1
- Кровоснабжает кожу головы, верхние шейные мышцы, оболочки задней черепной ямки
о Задняя ушная артерия:
- Отходит сзади от НСА над затылочной артерией
- Идет кверху, кровоснабжает ушную раковину, кожу головы, наружный сонный канал, барабанную струну
о Поверхностная височная артерия:
- Меньшая из двух терминальных ветвей НСА
- Проходит кверху позади мыщелка нижней челюсти, пересекая скуловой отросток
- Кровоснабжает кожу головы, отдает поперечную лицевую артерию
о Внутренняя верхнечелюстная артерия:
- Большая из двух терминальных ветвей НСА
- Начинается внутри околоушной железы позади шейки нижней челюсти
- Отдает среднюю менингеальную артерию (снабжающую оболочки головного мозга)
КТ верхних отделов шеи сКУв аксиальной проекции на уровне подъязычной кости позволяет оценить положение НСА по отношению к прилежащим к ней ВСА и внутренней яремной вене.
На КТ с КУ (MIP) в сагиттальной плоскости контур и ход НСА не нарушены. Обратите внимание на некоторые крупные ветви проксимального сегмента НСА: верхнюю щитовидную, язычную, лицевую артерии.
Спектральная допплерография НСА, продольная проекция: определяется картина высокой резистентности со слабо выраженным диастолическим компонентом. В ОСА и ВСА наблюдается картина низкой резистентности с выраженным диастолическим компонентом.
Цветовая допплерография, продольная проекция: у этого же пациента определяется турбулентный артериальный кровоток в проксимальном сегменте ВСА с тяжелым стенозом. Цветовая допплерография позволяет отличить тяжелый стеноз от тотальной окклюзии.
Спектральная допплерография проксимального сегмента ВСА: определяется выраженный подъем пиковой систолической и диастолической скорости, указывающий на тяжелый стеноз.
УЗИ, продольная проекция шейного сегмента ВСА: визуализируется минимально гиперэхогенная атеросклеротическая бляшка, приводящая к полной окклюзии артерии.
При цветовой допплерографии у этого же пациента на фоне окклюзии кровоток в данном сегменте ВСА отсутствует.
При спектральной допплерографии бифуркации ОСА сигнал в данном сегменте ВСА отсутствует, определяется «удар» проксимальнее уровня окклюзии. При серошкальном УЗИ (не показано) была выявлена окклюзия луковицы ВСА.
в) Особенности визуализации сонных артерий на шее:
• Нормальная УЗ-картина сонных артерий:
о Диаметр ОСА: 6,3 ± 0,9 мм; ровная и тонкая интима, антеградный артериальный кровоток, низкая резистентность
о Диаметр ВСА: 4,8 ±0,7 мм, ровная и тонкая интима, антеградный кровоток, низкая резистентность
о Диаметр НСА: 4,1 ±0,6 мм, ровная и тонкая интима, высокая резистентность
• Параметры, оцениваемые на УЗИ сонных артерий:
о Толщина комплекса интима-медиа:
- Наибольшее расстояние между краем интимы, где она прилежит к просвету сосуда, и краем средней оболочки, граничащим с адвентицией
- 0,5-1 мм у здоровых взрослых людей
о Наличие атеросклеротических бляшек:
- Эксцентрические/концентрические, нециркулярные/цир-кулярные
- Кальцинированные/мягкие бляшки
о Уменьшение диаметра/площади просвета
- Необходимо измерять на истинном поперечном срезе пораженной артерии
- Цветовая допплерография помогает оценить остаточный просвет при тяжелом стенозе или неопределенной тотальной обструкции
о Спектральный допплеровский анализ:
- Картина артериального кровотока: низкая/высокая резистентность, антеградный/ретроградный ток, специфические типы волн (например, затухающие волны или предок-кпюзионный «удар»)
- Пиковая систолическая скорость (ПСС)
- Отношение систолической скорости (ОСС)
г) Клинические особенности:
• Предполагайте острую идиопатическую каротидинию при наличии болезненного объемного образования вокруг дистальных отделов ОСА вблизи бифуркации:
о Утолщение сосудистой стенки в отсутствие сужения просвета или ускорения кровотока
Видео анатомия наружной сонной артерии и ее ветвей (a. carotis externa)
Видео анатомия внутренней сонной артерии и ее ветвей (a. carotis interna)
