Причины, диагностика и лечение травмы слюнной железы
Травматическое повреждение слюнных желез встречается редко. Околоушные слюнные железы имеют наиболее уязвимое расположение, поэтому они травмируются чаще всего. Проникающая травма чаще вызывает осложнения, чем тупая. Повреждение лицевого нерва чаще всего возникает после ножевых ранений, дорожно-транспортных происшествий, огнестрельных ранений и медицинских манипуляций.
а) Диагностика. Для того, чтобы распознать потенциальное осложнение, требуется четко понимать анатомию поврежденной железы. Стенонов проток проходит над жевательной мышцей, вблизи от лицевой артерии и щечной ветви лицевого нерва. Затем он прободает щечную мышцу и входит в слизистую полости рта. Повреждения этих структур должны устраняться одновременно с ушиванием кожной раны.
б) Лечение травмы слюнной железы. Для предотвращения формирования кисты слюнной железы при травме слюнной железы рекомендуется ушить ее капсулу, ушить рану и наложить сверху давящую повязку. Необходим тщательный контроль гемостаза. При повреждении лицевого нерва хирургическое восстановление его целостности выполняется незамедлительно.
При закрытии дефектов выводного протока железы для определения ее дистального конца может использоваться введение в ее просвет метиленового синего, для определения проксимального конца необходимо отследить путь тока слюны (помешать этому может введение анестезиологом атропина или гликопирролата). Восстановление протока слюнной железы может проводиться тремя разными способами.
При проникающей травме под контролем микроскопа накладывается анастомоз, для уменьшения натяжения тканей проток необходимо предварительно отсепаровать от окружающих тканей. Ушивание происходит на стенте. Если первичное закрытие дефекта невозможно, используется венозный трансплантат. Наконец, проксимальный конец протока можно подшить к слизистой оболочке полости рта.
Если повреждение тканей железы было столь обширным, что никакое восстановление ее протока невозможно, можно постараться вызвать атрофию железы. Необходимо перевязать дистальный конец протока, перевести пациента на парентеральное питание, назначить антисекреторные препараты, наложить давящую повязку.
в) Возможные осложнения. Если дефект протока слюнной железы не был устранен, повышается риск формирования сиалоцеле и кожных слюнных фистул. Уровень амилазы в сиалоцеле может превышать 10000 Ед/л. При формировании сиалоцеле можно прибегнуть к консервативной тактике лечения (инъекции ботулотоксина А, давящая повязка, антисекреторные препараты, аспирация слюны).
Аналогичные хирургические и консервативные методы используются и при формировании слюнных фистул. В любом случае, всегда лучше провести ревизию подозрительной раны, чтобы не упустить повреждение выводного протока железы и не откладывать его реконструкцию, поскольку в дальнейшем процессы фиброза сделают это практически невозможным.
Основные слюнные железы.
Околоушная железа (1) с небольшой добавочной железой (2) и стенонов проток (3).
Поднижнечелюстная железа (4) с крючковидным отростком (5) и поднижнечелюстным (вартоновым) протоком (6).
Подъязычная железа (7) с подъязычным сосочком (8).
А - жевательная мышца; Б - щечная мышца; В - челюстно-подъязычная мышца.
г) Ключевые моменты:
• Пальпировать слюнные железы нужно и со стороны полости рта, и со стороны шеи.
• При остром сиаладените всем пациентам рекомендуется обильное питье, слюногонные средства (лимонный или апельсиновый сок, жевательная резинка без сахара), теплые компрессы, бимануальный массаж, контроль за гигиеной полости рта, отказ от курения
• При воздействии дозы 10 Гр в течение одной недели функция околоушной слюнной железы снижается на 60%. Лечение рака щитовидной железы радиоактивным йодом также может вести к лучевому сиаладениту и ксеростомии
• При подозрении на синдром Шегрена необходимо определение уровней анти-SS-A/Ro и анти-SS-B/La, ревматоидного фактора, антинуклеарных антител, антицентромерных антител
• При закрытии дефектов выводного протока железы для определения дистального конца может использоваться введение в ее просвет метиленового синего, для определения проксимального конца необходимо отследить путь тока слюны
• При формировании сиалоцеле можно прибегнуть к консервативной тактике лечения (инъекции ботулотоксина А, давящая повязка, антисекреторные препараты, аспирация слюны)
• Мукоцеле представляет собой скопление слизи, которое может быть либо истинной кистой, выстланной эпителием (ретенционные кисты), либо псевдокистой, выстланнной грануляционной тканью.
