1. Мастоидэктомия. Термином «мастоидэктомия» обозначается доступ первой линии для других патологий среднего уха, таких как острый мастоидит и менингоэнцефалическая грыжа в сосцевидную область и среднее ухо, а также для кохлеарной имплантации.
2. Определение ориентиров сосцевидного отростка. Когда корковое вещество сосцевидного отростка обнажено, сверление большим режущим сверлом должно быть начато вдоль височной линии в переднезаднем направлении (1), чтобы идентифицировать пластину средней черепной ямки, за которой находится задняя линия, и затем пометить сигмовидный синус (2). Наконец, третью линию высверливают непосредственно позади задней стенки наружного слухового прохода (3).
СОВЕТ: структуры могут быть легко идентифицированы. Пластинка височной кости выглядит розовой с небольшими сосудами, а сигмовидный синус — синим. Необходимо адаптировать обзор таким образом, чтобы он был параллелен задней стенке наружного слухового прохода, с целью оценить его толщину и направление оси. Движения сверла должны быть параллельны жизненно важным структурам. Лучше увеличить объем мастоидэктомии, а не сверлить глубокое узкое отверстие.
3. Вскрытие антрума. Далее необходимо найти антрум, который расположен между задневерхним углом наружного слухового прохода и передней частью пластинки височной кости.
СОВЕТ: пластинка средней черепной ямки может быть расположена низко, препятствуя свободному доступу к антруму. Пластинка височной кости и задняя часть костной стенки наружного слухового прохода должны быть максимально истончены. Значительные дефекты пластинки височной кости и наружного слухового прохода необходимо зафиксировать костной массой.
4. Открытие входа в антрум. Как только антрум с его латеральным полукружным каналом идентифицирован, он должен быть осторожно расширен режущим сверлом меньшего размера.
Углубление переднего угла сверлят в медиально-латеральном направлении, чтобы открыть вход в антрум.
СОВЕТ: следует позаботиться о том, чтобы не задеть короткий отросток наковальни, который может визуализироваться при вращении головы пациента вперед. Используйте алмазное сверло. Если наковальня по какой-либо причине должна быть удалена, это следует сделать до сверления аттика. Целостность цепи слуховых косточек также следует проверить перед сверлением.
5. Сверление верхушки сосцевидного отростка. В заключение высверливаются любые оставшиеся сосцевидные ячейки. При необходимости верхушка сосцевидного отростка вскрывается. Чтобы определить местонахождение лицевого нерва, сначала идентифицируется двубрюшный гребень, поскольку лицевой нерв располагается сразу под его верхним краем. Лицевой нерв направлен снизу вверх.
СОВЕТ: будьте осторожны в отношении синодурального угла, чтобы не затронуть верхний каменистый синус. Колено и сосцевидный сегмент лицевого нерва всегда располагаются под осью короткого отростка наковальни. Он может быть также идентифицирован в начале его задней трети, ниже латерального полукружного канала. Осторожное сверление должно быть выполнено алмазным сверлом с обильным увлажнением.
6. Задняя эпитимпанотомия. Открытие переднего угла. Углубление переднего угла продлевается в латеральном направлении, что сохраняет переднюю часть костной стенки наружного слухового прохода интактной, чтобы обнажить головку наковальни.
7. Обнажение головок слуховых косточек. Если цепь слуховых косточек остается интактной, сверление выполняется алмазным сверлом, а оставшийся костный выступ наковальни и молоточек удаляются кюреткой или микрокрючком.
Когда задняя эпитимпанотомия завершена, тело наковальни и головка молоточка должны стать видимыми.
СОВЕТ: за исключением случаев наковальне-молоточковой фиксации, дезартикуляция наковальнестременного сустава выполняется до того, как начато использование любого трансмастоидного доступа.
8. Обнажение головки молоточка. Если наковальне-стременной сустав прерывист, наковальня удаляется, а режущее сверло используется для завершения задней эпитимпанотомии.
9. Обнажение переднего эпитимпанума. Для достижения переднего эпитимпанума (предтрубные ячейки) наковальня и головка молоточка сначала удаляются, а затем создается отверстие алмазным или режущим сверлом.
Высверливание проводится до достижения надтрубного синуса, причем следует обращать особое внимание на лицевой нерв, расположенный вдоль нижней стенки и коленчатого узла.
В заключение операции аттик должен быть осмотрен полностью, включая передний эпитимпанум.
СОВЕТ: необходимо обращать внимание на то, чтобы не повредить твердую мозговую оболочку. Дефекты 0,5 см в размере должны быть восстановлены костной массой. Если нужно рискнуть, то лучше высверлить верхнюю стенку наружного слухового прохода и восстановить ее хрящом и костной массой. Сверлите в латеральном направлении, чтобы не затронуть цепь слуховых косточек.
10. Задняя тимпанотомия. Определение ориентиров. После идентификации короткого отростка наковальни и латерального полукружного канала задняя стенка наружного слухового прохода истончается большим алмазным сверлом.
Тем же самым сверлом углубление сверления начинают выполнять по ходу оси короткого отростка (или предполагаемой оси, если он удален).
Ячейки лицевого синуса идентифицируются и сверлятся между барабанной струной и задней третью лицевого нерва.
11. Костная опора. Если наковальня может быть сохранена, то небольшая костная опора остается неповрежденной между коротким отростком наковальни и областью задней тимпанотомии. Чтобы улучшить доступ к области овального окна, костный покров лицевого нерва должен быть истончен алмазным сверлом.
12. Расширенная задняя тимпанотомия. Чтобы проверить области круглого окна или гипотимпанума, задняя тимпанотомия должна быть расширена кзади. Барабанная струна высверливается, и объем задней тимпанотомии расширяется.
СОВЕТ: будьте осторожны при работе с лицевым нервом, который в нижней части пролегает латеральнее.
СОВЕТ: если ячейки лицевого синуса облитерированы, идентификация лицевого нерва помогает определить его местонахождение. Сверление параллельно лицевому нерву самым большим по размеру алмазным сверлом и обильное увлажнение предотвращает ранение лицевого нерва. Сзади позаботьтесь о том, чтобы при сверлении не задеть задний полукружный канал, а в задневерхнем направлении — латеральный полукружный канал. Иной способ идентифицировать лицевой нерв в его сосцевидной части состоит в том, чтобы сверлить верхушку сосцевидного отростка и определить местонахождение двубрюшного гребня. Лицевой нерв расположен тотчас кпереди и книзу от этого гребня.
