Техника операции на среднем ухе Canal-Wall-Up при холестеатоме
Лечение патологий среднего уха производят через трансмеатальный доступ и различные трансмастоидные доступы. Максимальное количество вмешательств должно быть выполнено через наружный слуховой проход и эпитимпанический доступ. Такие важные структуры, как слуховые косточки, круглое и овальное окна и барабанная часть лицевого нерва, должны быть идентифицированы и очищены от патологической ткани с удалением наковальни в случае необходимости.
Как только эти хрупкие структуры обработаны, можно проводить сверление кости и производить трансмастоидный доступ.
1. Лечение холестеатомы. Рассечение холестеатомы. Наилучший способ рассечения холестеатомы — это отделение ее матрикса таким образом, чтобы он остался интактным. Вещество холестеатомы может быть удалено до рассечения матрикса для облегчения идентификации важных и хрупких структур. Матрикс приподнимается микроаспиратором и рассекается боковым ножом или диссектором-элеватором.
2. Холестеатомы гипотимпанума, протимпанума и мезотимпанума. Холестеатомы гипотимпанума иногда простираются между сонной артерией и луковицей яремной вены. В этом случае может потребоваться нижняя тимпанотомия. Если техника нижней тимпанотомии недостаточна, решающее значение будет иметь выполнение техники Canal-Wall-Down (см. Восстановление тканей после техники Canal-Wall-Down).
Важно помнить, что луковица яремной вены чрезвычайно хрупкая, поэтому рассечение или сверление (алмазным сверлом) должно выполняться очень осторожно.
Холестеатомы мезотимпанума располагаются в овальном и круглом окнах. Эти структуры можно достичь через наружный слуховой проход с выполнением задней тимпаноаттикотомии или без нее.
Рассечение стремечка. Холестеатому суперструктуры стремечка тщательно рассекают иглой и небольшим микроаспиратором с сохранением длинной оси стремечка.
3. Рассечение арки стремечка. Когда матрикс холестеатомы находится под аркой стремечка, его следует подтолкнуть через арку небольшим влажным ватным шариком иглой или микрокрючком.
Если подозревается наличие остаточного матрикса, суперструктуру следует удалить лазером или микроножницами.
Когда сухожилие стремечка, барабанная струна или пирамидное возвышение покрыты холестеатомами, необходимо применять ту же стратегию: осторожную очистку или удаление.
Когда суперструктура отсутствует, а на основании стремечка обнаруживается обширная холестеатома, рассечение выполняется сзади вперед иглой или диссектором-элеватором.
СОВЕТ: если подозревается открытое преддверие, матрикс холестеатомы следует оставить на основании стремечка, а второй этап операции запланировать через год.
4. Рассечение лицевого нерва. Когда лицевой нерв покрыт матриксом холестеатомы, выполняется осторожное рассечение аспиратором небольшого диаметра и диссекторомэлеватором, чтобы протолкнуть влажный ватный шарик. Длинная ось нерва сохраняется в любом случае.
5. Удаление молоточка. Чтобы получить доступ к области про-тимпанума, следует удалить любые остатки рукоятки молоточка после рассечения сухожилия мышцы, напрягающей барабанную перепонку.
6. Холестеатома ретротимпанума. Для лечения холестеатомы, распространившейся в лицевое углубление и барабанный синус, потребуется комбинированная тактика (трансмеатальный доступ и задняя тимпанотомия).
Рассечение барабанного синуса. Влажный ватный шарик проталкивается в барабанный синус при помощи диссектора-элеватора. Если барабанный синус очень глубокий, может потребоваться межсинусно-лицевой доступ.
7. Холестеатома аттика. Лечение холестеатомы, распространившейся в зону аттика, осуществляется через комбинированный доступ: трансмеатальный и заднюю эпитимпанотомию с тимпаноаттикотомией или без нее.
Удаление наковальни и головки молоточка. Когда наковальня окружена холестеатомами, ее следует удалить и она не может быть использована для интерпозиции наковальни.
Когда головка молоточка покрыта матриксом холестеатомы, она удаляется на уровне шейки; отверстие выполняется через наружный слуховой проход кусачками для молоточка.
8. Рассечение аттика. Матрикс холестеатомы медленно поднимается микроаспиратором и диссектором-элеватором с использованием влажного ватного шарика или без него.
9. Рассечение переднего аттика. Если холестеатомы распространяются в передний эпитимпанум, то оставшийся костный гребень рассверливают, чтобы достичь надтрубного синуса. При этом следует обратить особое внимание на лицевой нерв, пролегающий вдоль нижней стенки.
10. Рассечение надтрубного синуса. Эта область очищается при использовании комбинированного доступа (трансмеатального и задней эпитимпанотомии).
СОВЕТ: необходимо с осторожностью работать вблизи коленчатого узла, расположенного спереди от надтрубного синуса. Следует высверлить ячейки алмазным сверлом до достижения плоской и здоровой кости. Не забывайте сверлить и чистить ячейки, прилежащие к лабиринту.
11. Распространение холестеатомы в сосцевидный отросток и антрум. Для лечения холестеатом сосцевидного отростка и антрума требуется мастоидэктомия.
Ячейки сосцевидного отростка могут быть инфильтрированы холестеатомой. В таких случаях их нужно сверлить алмазным сверлом до достижения плоской и здоровой кости.
При холестеатоме антрума есть риск возникновения фистулы лабиринта. Требуется осторожное рассечение вокруг латерального полукружного канала, и если подозревается фистула, ею следует заниматься по завершении рассечения холестеатомы.
СОВЕТ: не сверлите само вещество холестеатомы, поскольку это приведет к образованию большого количества эпидермального детрита. Сначала его следует иссечь, а затем сверлить.
Рассечение канала фистулы. При наличии фистул небольшие трансплантаты височной фасции и перихондрия заготавливаются позади фистулы. При этом матрикс медленно выталкивается круглым ножом, а микроаспиратор вокруг фистулы не используется.
СОВЕТ: ватный шарик или Merocel может облегчить рассечение тканей.
12. Размещение трансплантата фистулы. Трансплантат помещается на фистулу и фиксируется фибриновым клеем. Если адгезия матрикса холестеатомы слишком обширна, он иссекается вокруг фистулы максимально, а второй этап операции планируется только через год.
СОВЕТ: легче и безопаснее удалять гранулу холестеатомы во время второго этапа операции.
СОВЕТ: даже если фистула очень большая, следует максимально избегать открытой тимпанопластики, чтобы предотвратить вертиго, вызванное движением воздуха и очищением полости.
13. Ревизия и второй этап операции. Второй этап операции рассматривают в следующих случаях: большие и агрессивные холестеатомы, неконтролируемые холестеатомы стремечка, инфицированные холестеатомы, обширные костные дефекты, воспаление слизистой оболочки и слабая вентиляция среднего уха.
Операция ревизии выполняется в случае снижения функции, резидуальной холестеатомы, подозреваемой при последующей КТ или МРТ, и рецидивирующих холестеатомах.
Хирургический доступ зависит от локализации болезни. Для холестеатом, расположенных в эпитимпануме, антруме и сосцевидном отростке, применим заушный доступ. Если холестеатома расположена в барабанной полости, предпочтителен трансканальный доступ, но заушный должен остаться в качестве альтернативы, если он не приводит к удовлетворительному результату.
СОВЕТ: отоэндоскопы могут быть полезны при этом варианте операции.
