Открытая тимпанопластика используется нами только в 3% операций при холестеатоме. Наши показания для тимпанопластики открытого типа:
• обширные дефекты костной стенки наружного слухового прохода с эрозией сосцевидного отростка;
• частые рецидивы холестеатом после операции по типу Canal-Wall-Up;
• очень большие фистулы лабиринта;
• распространенные холестеатомы у пациентов с риском осложнений во время анестезии или неблагоприятным прогнозом.
1. Удаление костной стенки наружного слухового прохода. Когда тимпаномеатальный лоскут мобилизован, наковальня и головка молоточка удаляются и выполняются мастоидэктомия и аттикоантротомия, задняя стенка наружного слухового прохода удаляется режущим сверлом параллельными движениями по отношению к лицевому нерву в медиальном направлении.
2. Сверление лицевого гребня. По достижении лицевого гребня алмазное сверло повторяет направление лицевого нерва. Гребень должен быть максимально истончен без обнажения нерва.
СОВЕТ: важно сгладить полость путем удаления костных выступов и небольших ячеек большим алмазным сверлом. Полость необходимо сделать плоской и круглой.
Вся кость, покрывающая сигмовидный синус и твердую мозговую оболочку средней черепной ямки, должна быть очень тонкой.
Сохранение рукоятки молоточка помогает воспроизвести эффект колумеллы, который улучшает функциональные результаты. Не забудьте о ячейках верхушки сосцевидного отростка и будьте осторожны при работе вблизи лицевого нерва, который пролегает тотчас кпереди от двубрюшного гребня.
3. Реконструкция барабанной перепонки. Тип реконструкции барабанной перепонки зависит от функции евстахиевой трубы.
Если ее функция сохранена, искусственно созданная полость среднего уха восстанавливается при использовании большого комплекса хрящ-перихондрий из козелка. Трансплантат размещается поверх остаточной ткани барабанной перепонки или над бороздой.
Комплекс хрящ-перихондрий покрывает полость среднего уха, а перихондрий-лицевой гребень еще и аттик. При неповрежденной суперструктуре стремечка хрящ размещается на головке стремечка.
Если суперструктура отсутствует, небольшой кусочек хряща может быть помещен на основание стремечка, чтобы гарантировать эффект колумеллы между основанием стремечка и хрящом козелка.
Оссикулопластика также может быть выполнена протезом.
Если евстахиева труба утратила свою функцию, для восстановления искусственно созданной полости среднего уха используется только височная фасция, а оссикулопластика не выполняется.
СОВЕТ: используемый протез будет короче, потому что он распространяется только до лицевого гребня.
В заключение височная фасция размещается на непокрытую область аттика и наибольшую поверхность сосцевидного отростка.
СОВЕТ: большой трансплантат височной фасции облегчает эпителизацию.
4. Облитерация большой полости сосцевидного отростка. Выступающая, хорошо пневматизированная верхушка сосцевидного отростка и/или большая полость должна быть частично облитерирована.
Задненижний лоскут мягкой ткани используется для верхушки сосцевидного отростка, а задневерхний — для ретрофациальных и ретролабиринтных ячеек. Свободный лоскут височной мышцы можно использовать и разместить в область задней мастоидэктомии, чтобы уменьшить ее размер.
5. Меатопластика. Чтобы облегчить вентиляцию и очистку полости, всегда необходимо выполнять меатопластику. Мы выполняем ее в конце хирургической операции перед закрытием раны.
Боковые разрезы. При помощи назального расширителя выполняют два боковых разреза в наружном слуховом проходе (кожа, хрящ и соединительная ткань) скальпелем №11.
6. Рассечение кожи. Через трансканальный доступ кожа рассекается острыми изогнутыми ножницами, чтобы достичь хряща ушной раковины. Кожа наружного слухового прохода отделяется от хряща.
7. Удаление хряща. Часть хряща ушной раковины, вырезанной в форме ногтя, удаляется.
Через заушный доступ лоскут кожи наружного слухового прохода откидывается назад и подшивается к соединительной ткани викрилом 3/0.
Наполнение и закрытие раны. Влажный Спонгостан полностью укладывается в полость. Мышечнопериостальный и заушный лоскуты пришиваются. Для калибровки меатопластики используется ушная повязка Merocel Schindler.
