Методика слуховых вызванных потенциалов (СВП) при которой невозможна симуляция нарушения слуха
Слуховые вызванные потенциалы (СВП) — это волны, которые отражают электрофизиологическую функцию определенной части центрального отдела слуховой системы в ответ на звук. Для аудиологических целей вызванные потенциалы удобно разделять по группам, в зависимости от латентного периода, после которого их можно наблюдать.
Наиболее ранними вызванными потенциалами, возникающими в первые 5 миллисекунд (мс) является электрокохлеограмма (ECoG), которая отражает активность улитки и VIII пары черепно-мозговых нервов. Наиболее часто используемые вызванные потенциалы — это коротколатентные слуховые вызванные потенциалы (ABR, КСВП — коротколатентные стволомозговые слуховые вызванные потенциалы мозга), которые возникают в первые 10 мс после начала сигнала. ABR отражает ответ нервной активности от VIII пары до среднего мозга.
Среднелатентные слуховые вызванные потенциалы (MLR) возникают в первые 50 мс после начала сигнала и отражают активность слуховой коры или вблизи нее. Длиннолатентные (корковые) потенциалы (LLR) возникают в первые 250 мс после начала сигнала и отражают активность преимущественно слуховой и ассоциативной области коры больших полушарий.
Эти методы, электрокохлеограмма, ABR, MLR и LLR, известны как мимолетные потенциалы, так как они возникают и фиксируются в ответ на одиночный стимул. Прежде чем подать очередной сигнал, следует дождаться полного окончания ответа. Этот процесс повторяется многократно, а ответы усредняются.
Различные типы вызванных потенциалов, называемые стационарными слуховыми потенциалами мозга (ASSR), измеряются путем оценки текущей активности мозга в ответ на модуляцию или изменения в постоянном стимуле. ASSR отражает активность разных отделов мозга в зависимости от частоты модулированного стимула. Ответы на стимулы низкой частоты исходят преимущественно от центральных структур головного мозга, в то время как ответы от стимулов высокой частоты исходят преимущественно от периферического отдела слуховой нервной системы и структур ствола мозга.
Диагностическая оценка обычно проводится с помощью ABR, MLR и LLR.
ABR — весьма чувствительный метод для выявления заболеваний VIII черепно-мозгового нерва и слухового отдела ствола мозга, и часто используется в сочетании с визуальными и лучевыми методами при диагностике опухолей слухопроводящих путей и заболеваний ствола мозга. Хирургический мониторинг вызванных потенциалов, как правило, осуществляется с помощью проведения электрокохлеографии, вызванных потенциалов ствола мозга и/или непосредственной записи с нерва.
Эти вызванные потенциалы контролируют в период удаления опухолей преддверно-улиткового нерва с целью сохранения слуха. Предполагаемые пороги слуха обычно оцениваются у взрослых с помощью ABR и/или LLR, в то время как у новорожденных и детей младшего возраста применяются методики ABR и ASSR.
Другой компонент — это суммационный потенциал, являющийся прямым ответом, который отражает огибающую входящего стимула.
Слуховые вызванные потенциалы (СВП) на уровне ствола мозга.
На типичной кривой имеются 5 или 7 зубцов (I—VII),
отражающих активность анатомических структур слухового анализатора,
индуцируемую акустической стимуляцией.
Электрокохлеография — это ответ, который в основном состоит из суммарного потенциала ответа (АР), возникающего в дистальном отделе VIII пары. Для получения такого ответа обычно используется щелчок. Резкий щелчок обеспечивает стимул, достаточный для синхронной реакции волокон VIII черепно-мозгового нерва. Эта разрядка нервных волокон приводит к возникновению потенциала действия. Существуют еще два других более мелких компонента электрокохлеограммы. Один называется микрофонный компонент ответа, который является ответом улитки, и схож с входным стимулом.
Стволовые вызванные потенциалы у пациента с опухолью VIII ЧН:
(а) Исследование нормального уха. (б) 3-см опухоль мостомозжечкового угла.
В обоих случаях сверху изображены результаты исследования контралатерального уха (два теста), а снизу — ипсилатерального (два теста).
На (а) абсолютные пиковые латентные периоды определяются как 1,4 мс пика I (амплитуда 0,37 мВ), 3,48 мс для пика III, 5,72 мс для пика V (амплитуда 0,21 мВ).
Следовательно, интервал I-III (межпиковый интервал (МПИ)) составляет 2,08 мс, III—V МПИ — 2,24 мс, I-V—4,32 мс.
Все пиковые периоды и МПИ находятся в пределах нормы. На (б) присутствует только пик I на 1,76 мс (амплитуда 0,18 мВ).
И хотя значения пика I находятся в пределах нормы, крупная опухоль нарушает дальнейшее распространение стимула.
Такие опухоли не влияют на пик I,т.к. он происходит на дистальном участке нерва, вдали от мостомозжечкового угла.
Электрокохлеография лучше всего регистрируется как близкопольный ответ, когда электроды близко расположены к источнику. В отличие от ABR, MLR, и LLR, которые легко могут регистрироваться как дальнопольные ответы с помощью выносных электродов, электрокохлеографию достаточно трудно провести при помощи поверхностных электродов. Таким образом, наилучший способ регистрации электрокохлеографии — использование электрода, который помещается через барабанную перепонку и размещается на мысе височной кости, или электрода, установленного в наружный слуховой проход около барабанной перепонки.
Вызванные акустические стволомозговые потенциалы (ABR) возникают в первые 10 мс после начала сигнала и состоят из серии пяти позитивных пиков или волн. ABR обладает свойствами, которые делают это исследование весьма полезным в клиническом плане. Во-первых, ответы могут быть записаны с поверхностных электродов. Во-вторых, волны являются весьма устойчивыми и могут быть легко записаны у пациентов с адекватным слухом и нормальной функцией слуховой нервной системы. В-третьих, ответы устойчивы к влиянию на них общего состояния пациента, так что они могут быть зарегистрированы у пациентов, которые спят или находятся в состоянии седации.
В-четвертых, временные промежутки ответа различных волн вполне сопоставимы между собой и у разных людей, так что они служат в качестве чувствительного метода для оценки целостности ствола мозга. Кроме того, временные интервалы между пиками увеличиваются при слуховых расстройствах, расположенных центральнее улитки, что делает ABR полезным для дифференциальной диагностики улитковых и ретрокохлеарных расстройст в.
Вызванные акустические стволомозговые потенциалы генерируются слуховым нервом и структурами слуховых отделов ствола мозга. Волна I возникает в дистальном или периферическом отделе VIII пары черепно-мозгового нерва в точке выхода нерва из улитки. Волна II возникает из проксимальной части около ствола мозга. Волна III формируется из проксимального отдела преддверно-улиткового нерва и от ядер улитки. Волны IV и V формируются из улитковых ядер, верхних олив и латеральной петли.
«Пакетные» вызванные стволомозговые потенциалы являются модификацией классической ABR. Этот подход предназначен для повышения диагностической эффективности путем оценки функции слуховой системы в более широком диапазоне частот, чем ограниченная область высоких частот, отвечающая на обычной стимулирование щелчком. После проведения последовательных серий полосовой фильтрации, сигналы ABR генерируются так, что соответствуют полосам частот по всему диапазону. Составная волна Vs, полученная при ABR, выравнивается во времени и суммируется, а амплитуды ушей сравниваются и сопоставляется с нормой.
Полученные данные показали обнадеживающие результаты в отношении чувствительности этого метода к малым опухолям VIII черепно-мозгового нерва.
Среднелатентные слуховые вызванные потенциалы (MLR) характеризуются двумя последовательными позитивными пиками: первый (Рa) возникает примерно на 25-35 мс и второй (Рb) примерно на 40-60 мс после подачи стимула. Хотя MLR являются наиболее трудными для клинической регистрации слуховыми вызванными потенциалами, они иногда используются в диагностических целях и в качестве вспомогательного метода диагностики прогрессирующих нарушений слуха.
Электрокохлеография.
Звуковые стимулы могут предоставляться либо через наружный слуховой проход, либо транстимпанально.
Электрический ответ в первые 2 миллисекунды состоит из суммационного потенциала и потенциала действия.
СП — суммационный потенциал; ПД — потенциал действия.
Позднелатентные, или кортикальные потенциалы (LLR) характеризуются негативным пиком (N1) с латентной фазой около 90 мс и позитивным пиком (Р2) с латентностью около 180 мс после подачи стимула. На эти потенциалы в значительной степени влияет общее состояние пациента. Лучше всего они регистрируются, когда пациент находится в состоянии бодрствования и тщательно внимает представленным звукам. Период новорожденности и детства также оказывает важное влияние на результаты LLR. У старших детей или у взрослых, однако, они стабильны и относительно легко фиксируются.
У детей или взрослых с относительно нормальным слухом отклонение от нормы или отсутствие LLR ассоциируется с нарушением обработки звуковых сигналов. Существует также и другие виды поздних потенциалов, известные как потенциалы связанные с событием (Event-related Potentials, ERPs), которые также могут быть зафиксированы, среди них: отрицательное рассогласование (MMN), поздний позитивный компонент, а так же негативность, связанная с объектом, которые по всей видимости, могут быть перспективны в качестве объективных методов оценки слуховой функции нервной системы.
Слуховые стационарные потенциалы (ASSR) используются для прогнозирования потери слуха. Ответ представляет собой вызванный нервный потенциал, который следует за серией стимулов. Он вызывается периодической модуляцией тона. Нервный ответ может быть зафиксирован объективно на уровнях интенсивности близких к субъективным порогам. ASSR может давать клинически пригодный, частотно-специфический ответ, сопоставимый с субъективной аудиограммой. ASSR вызывается тональным сигналом.
В клинических исследованиях наиболее часто используются частоты 500, 1000, 2000 и 4000 Гц. Чистый тон модулируется либо по амплитуде, либо по амплитуде и частоте. Проводится измерение электрической активности мозга на частотах, соответствующих частотам модуляции. Например, когда сигнал какой-либо частоты модулируется с частотой 90 раз в секунду, то измеряется компонент электрической активности головного мозга, равный 90 Гц. Далее осуществляется измерение амплитуды или изменения в фазе электрической активности, с целью определения является ли это следствием изменения модуляции.
Когда модулированный тон имеет интенсивность выше порогового значения, мозговая активность на модуляционной частоте увеличивается и синхронизирована с модуляцией. Если тон ниже порога слуха пациента, то активность головного мозга не увеличивается и не сочетается с модуляцией.
Слуховые стационарные вызванные потенциалы (ASSR) у девочки 15 лет:
(а, б) Пороги ASSR обоих ушей, (в, г) Предполагаемые пороги восприятия чистых тонов обоих ушей.
На частоте 500 Гц ASSR позволяет предположить тяжелую тугоухость с выраженным снижением слуха (наиболее неблагоприятный вариант — с двух сторон).
На более высоких частотах результаты позволяют предположить выраженное двустороннее снижение слуха.
