Дифференциация болезни среднего и внутреннего уха. Как отличить?
Функциональные результаты структурных изменений в системе слуха достаточно достоверно предсказываются набором описанных инструментальных методов. Таблица ниже суммирует вероятные результаты локализации функционального расстройства.
Результаты аудиологических исследований варьируют в зависимости от последствий, которые вносит заболевание в функцию наружного и среднего уха. Например, чрезмерное образование серы в наружном слуховом проходе може т препятствовать, а может и не препятствовать передаче звука на барабанную перепонку.
Аналогично, тимпаносклероз может ослаблять функцию барабанной перепонки, а может и не ослаблять. Первоочередная задача — установить, приводят ли эти структурные изменения к нарушению функций.
Второй по важности задачей является определение, оказывает ли это нарушение функции влияние на потерю слуха, и если оказывает, то в какой степени. В некоторых случаях структурные изменения в наружном и среднем ухе могут привести к заболеваниям наружного и среднего уха без существенной потери слуха. Например, барабанная перепонка может быть перфорирована без существенной кондуктивной тугоухости. С другой стороны, такая же перфорация в других местах барабанной перепонки, может привести к значимой потере слуха.
Аналогичным образом, дисфункция слуховой трубы, создающая достаточно низкое давление в барабанной полости, может приводить к снижению слуха в одном случае, и не приводить в другом.
Измерение иммитанса используется для оценки функции наружного и среднего уха, а тональная аудиометрия используется для оценки степени кондуктивной тугоухости, вызванной присутствием патологии среднего уха. В большинстве случаев простая речевая аудиометрия необходима для подтверждения тональной аудиометрии или в качестве грубой оценки надпороговой разборчивости речи.
В случаях патологии наружного и среднего уха тональная аудиометрия будет часто служить важным показателем, на основании которого будут судить о результатах лечения. То есть аудиограмма до лечения будет сравниваться с аудиограммой после него для оценки успешности проводимого лечения.
а) Иммитансная аудиометрия в дифференциации болезни среднего и внутреннего уха. Первым шагом в проведении исследования является иммитансная аудиометрия. Так как этот метод является наиболее чувствительным показателем функции среднего уха, то проводится тимпанометрия, измерение статического иммитанса и оценка порогов акустического рефлекса. Результаты будут предоставлять информацию, указывающую вызвано ли расстройство:
• Увеличением массы механизма передачи среднего уха,
• Увеличением или снижением жесткости системы среднего уха,
• Наличием перфорации в барабанной перепонке или
• Значительным отрицательным давлением в среднем ухе.
Тимпанометрия. Трубки, проходящие через герметизирующую затычку,
проводят тестовые тоны и воспринимают отраженные тоны.
Податливость барабанной перепонки рассчитывают исходя из уровня громкости.
Смещение барабанной перепонки регулируется специальным воздушным насосом.
Если все результаты иммитанса в норме, то любое снижение слуха, зафиксированное тональной аудиометрией, можно отнести к сенсоневральной тугоухости. Если результаты иммитанса свидетельствуют о наличии патологии со стороны среднего уха, то для оценки степени кондуктивного компонента, ответственного за снижение слуха, должна быть проведена тональная аудиометрия со сравнением порогов костной и воздушной проводимости.
Результаты иммитанса зависят от природы заболевания. Картина результатов, соотносящихся с увеличением массы системы передачи среднего уха, вызванной, к примеру, экссудативным средним отитом, и холестеатомой, согласуется с тимпанограммой типа В, чрезмерно низким статическим иммитансом и отсутствием рефлекса, зафиксированным на пораженном ухе (в случае правосторонней патологии правый не перекрестный и левый перекрестный акустический рефлекс будут отсутствовать).
Увеличение жесткости системы среднего уха (в частности, при отосклерозе) приводит к картине, характеризующейся тимпанограммой типа А, относительно низким статическим импедансом, и отсутствием акустического рефлекса в исследуемом ухе.
Чрезмерный иммитанс системы среднего уха, отражающий разрыв цепи слуховых косточек, характеризуется тимпанограммой типа Ad, чрезмерно высоким статическим иммитансом и отсутствием акустического рефлекса в исследуемом ухе (если левое ухо поражено, то левый неперекрестный и правый перекрестный рефлекс будут отсутствовать).
Перфорация барабанной перепонки дает другую модель данных, включающую: невозможность измерить тимпанограмму, избыточный объем и невозможность измерить акустической рефлекс пораженного уха (в случае с патологией правого уха будут отсутствовать правый неперекрестный рефлекс, и левый перекрестный рефлекс).
Случаи со значимым отрицательным давлением в среднем ухе, возникшим в результате вторичной дисфункции слуховой трубы, включают тимпанограмму типа С (пик на < -200), нормальный статическим иммитанс и отсутствие акустического рефлекса в исследуемом ухе.
Диагностика патологии наружного и среднего уха у новорожденных достаточно сложна. Ввиду того, что акустический рефлекс не так легко идентифицировать у грудных детей младше 6-месячного возраста, оценка ограничивается тимпанометрическими методами. Дальнейшего изучения требует и использование более высокочастотного зонда, что обусловлено, прежде всего, физическими размерами наружного слухового прохода.
Последние клинические исследования дают основания предположить, что использование зонда с сигналом в 1000 Гц может позволить создать классификацию тимпанограмм для диагностических целей.
Методы широкополосного отражения могут также помочь в идентификации грудных детей с экссудатом в среднем ухе или другими заболеваниями.
б) Тональная аудиометрия при болезни среднего и внутреннего уха. Тональная аудиометрия используется для определения степени влияния заболевания среднего уха на нарушение слуха. Если иммитансная аудиометрия демонстрирует нарушения в функционировании наружного или среднего уха, то пороги костно-воздушной проводимости, зафиксированные в обоих ушах, отражают степень кондуктивной потери слуха.
Для оценки степени кондуктивного компонента важно измерять оба показателя: пороги костной и воздушной проводимости. Важно исследовать оба уха, так как наличие кондуктивной тугоухости требует использования маскировки на противоположном ухе.
Как правило, на аудиограмме заболевания среднего уха проявляются в виде костно-воздушного разрыва. Заболевание, которое добавляет массу в систему, влияет на высокие частоты, а заболевание, которое добавляет или уменьшает жесткость, затрагивает низкие частоты. Хотя наличие патологии среднего уха и коррелирует с кондуктивной потерей слуха, эта зависимость не идеальна.
Измерение порогов костной и воздушной проводимости не так чувствительно при патологии среднего уха, как иммитансная аудиометрия или другие методы. Следовательно, патология среднего уха может присутствовать без костно-воздушного разрыва. Тем не менее, заболевания среднего уха преимущественно приводят к определенной степени кондуктивной тугоухости, и тональная аудиометрия может быть полезной в количественной оценке функции слуха как до, так и после лечения.
в) Речевая аудиометрия. В случаях поражения наружного и среднего уха наиболее важным компонентом речевой аудиометрии является определение порогов распознавания речи как метода перекрестной проверки точности тональной аудиометрии. Речевые пороги обычно определяются до выполнения тональной аудиометрии, чтобы установить ориентир для уровня порогов при тональной аудиометрии.
При том, что это в целом является общепринятой практикой, она ограниченно полезна для оценки слуха у детей младшего возраста. Речевые пороги могут также быть определены по костной проводимости, допускающей количественное определение костно-воздушного разрыва по речевым сигналам.
Проводимая достаточно часто оценка распознавания слов выполняется скорее по привычке, а не для существенных результатов. Кондуктивная потеря слуха имеет предсказуемое влияние на процент распознавание слов, и если такое тестирование имеет отклонения, это только подтверждает ожидания.
При кондуктивной потере слуха, вызванной заболеваниями среднего уха, влияние на распознавание речи будет незначительным, за исключением повышения речевых порогов до уровня тугоухости в больном ухе. Кондуктивная тугоухость не будет влиять на надпороговое распознавание речи, кроме сдвига уровня интенсивности, при котором максимум распознавания определяется объемом костно-воздушного разрыва.
г) Слуховые вызванные потенциалы (СВП) при болезни среднего и внутреннего уха. Слуховые вызванные потенциалы затрагиваются при кондуктивной потере слуха только при условии, что ослабление полученных сигналов влияет на форму волны. В частности, латентная фаза вызванных потенциалов ствола мозга (ABR) становится длиннее, и ранние волны становятся менее определяемыми по мере уменьшения уровня интенсивности.
Кондуктивная потеря слуха в 30 дБ вызывает форму волны ABR, соответствующую 90 дБ, сходную с волной, получаемой на 60 дБ при других обстоятельствах в здоровом ухе. Абсолютная задержка запаздывает, но предсказуемо. Интервалы между волнами не изменяются. До тех пор, пока не определен объем костно-воздушного разрыва, интерпретация не проводится.
Предсказуемая задержка латентной фазы ABR помогает в идентификации кондуктивных расстройств в педиатрической практике. Так как кондуктивный компонент равномерно влияет на все компоненты волны, оценка на больших уровнях интенсивности может выявить задержки на волнах I и V, показывая, что прогнозируемая потеря слуха связана прежде всего с кондуктивным нарушением.
Кондуктивный компонент, а именно костно-воздушный разрыв, может быть подтвержден ABR с костной проводимостью путем вычисления разницы в порогах чувствительности, предсказанных по результатам ABR,—воздушной и костной.
д) Отоакустическая эмиссия (ОАЭ) при болезни среднего и внутреннего уха. Отоакустическая эмиссия (ОАЭ) скорее всего будет отсутствовать в случаях заболеваний среднего уха. Ее наличие или отсутствие зависит как от адекватности сигнала, достигающего улитки, так и от способности среднего уха передавать эмиссию в наружный слуховой проход. Таким образом, при заболеваниях среднего уха с кондуктивной тугоухостью, достаточной для блокировки сигнала, вызывающего АОЭ, ответ не будет зафиксирован.
Аналогично, если улитка генерирует эмиссию, но механизмы среднего уха не передают ее в достаточной степени к наружному слуховому проходу, ОАЭ не будет фиксироваться. В рутинной клинической практике разница, вероятно, не принципиальна. Усилия, прилагаемые для получения ОАЭ через стимуляцию по костной проводимости, могут в некоторых случаях прояснить ситуацию, однако клиническая значимость этого исследования остается неясной.
Отсутствие ОАЭ достаточно часто играет незначительную роль в диагностическом процессе, служа разве что для подтверждения других данных. Наличие ответа, однако, может предоставить полезную информацию о тяжести заболевания.
