Большинство осложнений тимпанопластики можно предотвратить при помощи комплексного предоперационного планирования, досконального знания анатомии височных костей, хирургических методик. Пациенты должны быть проинформированы до операции по поводу возможных осложнений, и им следует подписать надлежащие документы в истории болезни. Пациент должен быть ознакомлен с альтернативными методами реабилитации, такими как обычные слуховые протезы или системы Baha®.
а) Интраоперационное кровотечение. Во время осмотра полостей среднего уха при случайном повреждении высоко расположенной и непокрытой яремной луковицы может возникнуть кровотечение. Для остановки кровотечения должны применяться Gelfoam®, замоченный в физиологическом растворе или Surgical®, поскольку яремная луковица является резервуаром низкого давления. Во избежание эмболии легочной артерии важно, чтобы материал не попадал в просвет яремной луковицы, но был достаточным по размеру, чтобы покрыть дефект с легким надавливанием при помощи небольшого увлажненного нейрохирургического тампона.
Кровотечение из внутренней сонной артерии может иметь катастрофические последствия, и его следует избегать. Пульсирующая структура в области устья евстахиевой трубы наводит на мысль о непокрытой или аберрантной внутренней сонной артерии.
б) Травмы лицевого нерва. У автора складывается впечатление, что лучшее обучение резидентов отиатрии в течение последнего десятилетия привело к значительному снижению ятрогенного паралича лицевого нерва.
Паралич лицевого нерва вследствие хирургического вмешательства отиатра является разрушительным осложнением и в большинстве случаев может быть предотвращен. Лицевой нерв подвергается травмам в барабанном сегменте, особенно если имеется холестеатома или грануляционная ткань. Нерв Якобсона и улитковидный отросток очень полезны как анатомические ориентиры. Мониторинг лицевого нерва, хотя и не заменит анатомической идентификации, но может помочь найти лицевой нерв и сориентировать разрез для сохранения целостности нерва.
Послеоперационный паралич лицевого нерва зависит от того, был ли идентифицирован нерв во время операции. Если нерв не пострадал можно провести серию испытаний возбудимости нервного волокна или электронейрографию. В большинстве таких случаев парез разрешается без необходимости хирургического вмешательства. Когда хирургу удалось определить лицевой нерв во время операции, но его целостность находится под вопросом, ревизию нужно выполнить как можно быстрее.
Если прогрессия пареза лицевого нерва замедляется, прогноз является очень хорошим и пациенту можно провести серию испытаний возбудимости нервного волокна или электронейрографию. В таких случаях в качестве этиологического фактора можно заподозрить реактивацию имевшегося ранее вируса ветряной оспы.
У 22 пациентов, перенесших ятрогенное повреждение лицевого нерва, в 55% случаев травма произошла при мастоидэктомии (55%), в 14% случаев — во время тимпанопластики. Наиболее частым местом повреждения была барабанная часть, а у 79% пациентов повреждение не было замечено во время операции.
При пересечении более половины диаметра лицевого нерва, рекомендуется его восстановление либо прямым реанастомозом, либо с помощью аутотрансплантата нервного волокна. При перерезке менее чем на 50% рекомендуется декомпрессия. Ни у одного пациента с прямым анастомозом или аутотрансплантатом результат не ожидается выше, чем 3 степень по Хаус-Бракманну. В большинстве случаев большой ушной нерв может быть использован в качестве аутотрансплантата, так как он расположен в непосредственной близости от хирургической области и имеет тот же диаметр, что и лицевой нерв.
Лицевой паралич в связи с местной анестезией всегда уменьшается в течение нескольких часов после завершения операции.
в) Раневая инфекция/перихондрит. Это очень редкие осложнения, проявляющиеся болью, эритемой, набуханием разреза или ушной раковины. Перихондрит может развиваться после проведенного эндаурального разреза в хрящевой части ушного канала или после забора хряща из ушной раковины для создания аутотрансплантата. Показано внутривенное введение антибиотиков, влияющих на Pseudomonas и грамположительные микроорганизмы. В случаях формирования абсцесса выполняется разрез и дренирование.
Предотвратить эти осложнения помогут скрупулезная хирургическая техника с особым вниманием к минимальным повреждениям тканей и частый полив физиологическим раствором операционного поля во время оперативного вмешательства.
г) Гематома раны. Гематомы образуются в местах взятия донорских аутотрансплантатов, как правило, это области височной мышцы и ушной раковины, где возникает сильная боль и отек в течение первого послеоперационного дня. Хороший гемостаз во время операции и установка резинового (перчаточного) дренажа при всех тимпанопластиках через заушный подход может предотвратить это осложнение. Рекомендуется моментальное открытие разреза и дренирование.
д) Повреждение барабанной струны. Сохранение барабанной струны во время тимпанопластики необходимо, чтобы избежать послеоперационных изменений вкуса. Растяжение этой структуры приводит к появлению большего количества симптомов, чем перерезка. Полное восстановление было отмечено в 76% случаев. Кандидатов для тимпанопластики необходимо должным образом информировать в отношении этих потенциальных осложнений.
е) Неудачи тимпанопластики. Стойкая/рецидивирующая перфорация, притупление передней борозды, латерализация трансплантата, развитие эпителиальных карманов и кондуктивная тугоухость могут потребовать повторной тимпанопластики. Дисфункция слуховой трубы, недостаточная визуализация передней борозды, обширные тимпаносклеротические изменения оставшейся части барабанной перепонки, недостаточная поддержка трансплантата гемостатической рассасывающейся губкой и рецидивирующая/резидуальная холестеатома — обычные этиологические факторы.
Притупление переднего угла и сопутствующая кондуктивная потеря слуха обычно ассоциируются с техникой наложения и могут потребовать повторного хирургического вмешательства. Чтобы избежать этого осложнения, необходимо скрупулезное выполнение методики во время первичной операции.
Формирование эпителиальных жемчужин на аутотрансплантате или в ушном канале также связаны с техникой наложения. Чтобы избежать этого осложнения необходимо тщательное удаление плоского эпителия с оставшейся барабанной перепонки и ушного канала. Открытие эпителиальных карманов и удаление кератинового мусора можно выполнить амбулаторно.
При латерализации трансплантата он смещается от рукоятки, возникает кондуктивная тугоухость, и может потребоваться повторная операция. Это осложнение также возникает если трансплантат располагают сбоку от рукоятки.
Результаты повторной тимпанопластики являются удовлетворительными, хотя и несколько менее успешными, чем в первичных случаях. В недавнем исследовании повторной тимпанопластики с использованием хряща (техники «щит»), было выявлено статистически значимое закрытие костно-воздушного разрыва, при этом в большинстве случаев он уменьшился на 25 дБ, что составило 93,5%. Улучшение большинства чистых средних тонов наблюдалось в случаях с ателектазированным средним ухом и с латерализованной барабанной перепонкой. За исключением случаев холестеатомы, значительное улучшение чистого среднего тона было достигнуто во всех хирургических группах, в том числе и без мастоидэктомии, и всех типов реконструкции слуховых косточек. В таблице ниже обощены результаты повторной тимпанопластики.
ж) Рецидивирующая/резидуальная холестеатома. Рецидивирующая и резидуальная холестеатома, как сообщается, возникают в 14% и 12% случаев, соответственно, после перенесенной тимпанопластики в сочетании с мастоидэктомией. Холестеатома у детей более агрессивна и частота ее рецидивов в течение 3 и 5 лет составила 48% и 57%, соответственно. В другом исследовании 199 детей с холестеатомой, которым были выполнены 215 операций, резидуальная холестеатома после пластики стенки слухового прохода была выявлена в 20,5% и рецидивирующая — в 8,9% случаев. При технике снятия задней стенки канала слухового прохода резидуальная и рецидивирующая холестеатома возникла в 23,8% и 19% случаев соответственно.
У 283 пациентов, перенесших тимпанопластику с пластикой задней стенки канала слухового прохода и мастоидэктомией, частота резидуальной холестеатомы составила 13,43%, рецидивирующей — 7,77%. Она была более распространена у детей (25%), чем у взрослых (11,72%), и чаще локализовалась в среднем ухе (47,54%), чем в эпитимпануме (40,98%) или в сосцевидном отростке (6,56%).
Очевидно, что для выявления рецидива заболевания важно длительное наблюдение за пациентами с холестеатомой. После тимпанопластики в сочетании с пластикой задней стенки канала слухового прохода и мастоидэктомией, повторную операцию следует проводить через 12 месяцев после первичной, чтобы выявить резидуальную или рецидивирующую холестеатому. В ходе второго этапа эндауральный этап может быть исключен, и доступ к среднему уху можно выполнить непосредственно из заушного разреза. Исключение эндаурального этапа операции обеспечивает наибольшую стабильность барабанной перепонки с преемственностью кожи задней стенки канала слухового прохода без ее нарушения. Следующим шагом является реконструкция слуховых косточек.
з) Нейросенсорная тугоухость/головокружение. Это осложнение может быть вторичным по отношению к прямому повреждению стремени в результате воздействий на эту структуру во время операции. Если стремя было частично смещено, оно должно быть установлено в исходное положение и стабилизировано с помощью тканевого трансплантата. Когда матрица холестеатомы тесно прилежит к лицевому нерву, стремени или овальному окну, она может быть оставлена на месте и удалена во время проведения повторной операции через год. Обычно на втором этапе матрица холестеатомы визуализируется лучше и легче удаляется. Другими причинами нейросенсорной тугоухости являются фистула лабиринта (как правило, на мысе) и акустическая травма от воздействия высокоскоростного бора, контактирующего с цепью слуховых косточек.
Хоть и нет абсолютных противопоказаний для удаления фистулы во время тимпанопластики, более консервативным подходом является сохранение ее на месте с последующим удалением во время повторной операции через год. Этот подход более применим к большим фистулам, которые распространяются на большую часть мыса, особенно если она связана с инфицированной холестеатомой. Нейросенсорная тугоухость и головокружение, имеющиеся до операции, должны насторожить отоларинголога в отношении наличия лабиринтной фистулы. В таких случаях необходима КТ височных костей. Когда лабиринтная фистула обнаруживается случайно во время тимпанопластики, она должна быть немедленно покрыта височной фасцией или рыхлой соединительной тканью. Удаление фистульной матрицы, как сообщается, приводит к тяжелой потере слуха в 11% случаев. В таких случаях послеоперационное головокружение может сохраняться.
