Перфорация барабанной перепонки чаще всего возникают в результате инфекционной и травматической этиологии.
а) Инфекции как причина перфорации барабанной перепонки. Перфорация в результате острого среднего отита в большинстве случаев закрывается самостоятельно. Тем не менее, в редких случаях центральные перфорации могут сохраняться, особенно в сочетании с дисфункцией слуховой трубы. Вторичный острый средний отит при бета-гемолигическом стрептококке группы А ассоциирован с высокой частотой развития перфорации и мастоидитом.
Хронический гнойный средний отит с выпотом, пролеченый при помощи шунтирования, может привести к перфорации барабанной перепонки, атрофии, образованию ретракционных карманов, потере слуха и тимпаносклерозу. Типичная патология височной кости при хроническом гнойном среднем отите включает грануляционную ткань (97,4%), изменения слуховых косточек (90,5%), тимпаносклероз (19,8%), холестероловую гранулему (12,1%) и холестеатому (4,3%).
Вторичная перфорация при туберкулезном среднем отите встречается редко и диагностируется по положительной реакции кислотустойчивых микобактерий при биопсии тканей среднего уха и выявлении тканевой Mycobacterium. Важные клинические особенности — бледные грануляции в среднем ухе, непропорционально выраженное снижение слуха, паралич лицевого нерва, нормальное развитие сосцевидного отростка и наличие туберкулеза в прошлом или в семейном анамнезе. Противотуберкулезная терапия и хирургическое лечение приводят к хорошему результату.
Клиническая фотография левой барабанной перепонки, перфорация натянутой части.
б) Травмы как причина перфорации барабанной перепонки. Травматическая этиология перфорации барабанной перепонки может быть результатом проникающей травмы, взрывного и невзрывного механизма и ятрогенной этиологии. Снижение слуха, шум и ощущение наполненности в ухе — типичные начальные симптомы. Постоянное головокружение или нарушение равновесия и звон в ушах должны предупредить врача о возможной травме внутреннего уха и необходимости ревизии среднего уха.
Детальное отологическое, неврологическое и аудиологическое обследование необходимо для диагностирования фистулы лабиринта, подвернутых внутрь краев перфорации, смещенных сегментов барабанной перепонки в барабанной полости и инородных тел. У пациентов с подвернутыми краями перфорации в условиях местной анестезии в барабанную полость через перфорацию помещают гелевую губку, смоченную физиологическим раствором. Края перфорации затем расправляются надлежащим образом и поверх укладывается Gelfilm® или сигаретная бумага. Пероральные антибиотики назначают в течение одной недели, если в среднее ухо попала вода или инородное тело.
Пациенту рекомендуется избегать сморкания, попадания воды в ухо, назначаются капли в ухо Ofloxacin® дважды в день и повторный осмотр через 3-4 недели.
Проникающие травмы барабанной перепонки обычно являются самоповреждением ватными тампонами, заколками для волос и другими приспособлениями, используемыми для туалета уха и облегчения зуда в ухе. Эти перфорации заживают самостоятельно через 4-6 недель, весь этот период необходимо избегать попадания воды в ухо. Прогноз перфорации горячими объектами, такими как окалина, несмотря на медикаментозное или хирургическое лечение, неблагоприятный. Повреждение лицевого нерва и сенсоневральная тугоухость были описаны после попадания искр электросварки.
Другие случаи включают катание на водных лыжах, удар молнии. Пациенты с перфорацией барабанной перепонки после водных видов спорта и риском развития среднего отита должны получать неототоксичные антибактериальные капли в ухо, такие как Ofloxacin®.
Невзрывная травма возникает после удара по уху, как правило пощечины, что приводит к повышению давления в наружном слуховом проходе и разрыву барабанной перепонки. Сообщается, что перфорации после баротравмы закрываются спонтанно при консервативном лечении в 94,8% случаев. У 20% таких пациентов выявлялась высокочастотная сенсоневральная тугоухость. Закрытие перфорации барабанной перепонки всегда сопровождается закрытием костно-воздушного разрыва, в то время как восстановление сенсоневрального компонента встречается реже. Напротив, наблюдения 124 перфораций барабанной перепонки в результате взрывной травмы показали, что только 47 из них закрылись спонтанно.
В таких случаях показано раннее вмешательство с выворачиванием краев перфорации и использование бумажной заплатки. В недавнем отчете коалиционных сил в Ираке при нейро-отиатрическом обследовании 541 жертвы взрывов у 35,2% были выявлены перфорации барабанной перепонки. В 37,8% случаев перфорации были двусторонними. Около 37% солдат использовали средства защиты ушей для снижения риска перфорации барабанной перепонки. В этих случаях сместившиеся в полость среднего уха остатки барабанной перепонки обязательно должны быть вывернуты для предотвращения развития холестеатомы.
Наиболее распространенные ятрогенные перфорации возникают в результате шунтирования барабанной полости и указываются у 4,6% пациентов после тимпаностомии. Перфорация развивается тем чаще, чем больше диаметр и чем длительнее установлен шунт. В сравнительном исследовании Т-шунтов малого диаметра (Donaldson) частота перфорации была снижена до 1,8%. После удаления шунта для предотвращения развития перфорации устанавливается рассасывающийся желатин или желатиновая губка.
Перфорация вследствие диагностической тимнанотомии и при стапедэктомии встречается редко.